Anda di halaman 1dari 40

IDENTITAS PASIEN

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status Marital
Suku
Agama
Pekerjaan
Alamat
No.RM
Tgl MRS
Tgl Pemeriksaan

: Tn. R.S.
: Laki-Laki
: 25 tahun
: Belum Menikah
: Jawa
: Islam
: TNI
: Yonif 509 Jember
: 244757
: 15-08-2015
: 19-08-2015

ANAMNESA (AUTOANAMNESA)

Keluhan Utama
: Badan Kesemutan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen Tk II Malang
dengan keluhan Seluruh badan sampai wajah terasa kesemutan.
Seluruh badan sampai wajah terasa kesemutan sejak 1 hari
yang lalu sebelum pasien masuk ke IGD, setelah melakukan
aktifitas lari 3200m, kesemutan dirasakan menetap. Pasien juga
mengeluh sakit kepala sejak 2 hari yang lalu, sakit kepala
dirasakan menetap. Mata kiri terasa rabun dan sulit melirik ke
kanan, dan merasa nyeri jika melirik sejak habis lebaran satu
tahun yang lalu, dirasakan menetap.

Riwayat Penyakit Dahulu


- Pernah MRS karena Neuritis optik 1 tahun yang lalu.
- Riwayat Hipertensi (-) disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus (-) disangkal,

Riwayat Pengobatan
- Pasien menyangkal meminum obat obatan tertentu

Riwayat Alergi
-Tidak ada riwayat alergi obat/makanan

Riwayat Penyakit Keluarga :


- Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini

Riwayat Psikososial :
- Merokok (-)
- Alkohol (-)
- Jamu-jamuan (-)
- Makanan berlemak (+)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA SINGKAT
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
: 76x/menit
Suhu
: 36,8C axilar
RR
: 19 x/menit
TB
: 170cm
BB
: 60 kg

Kepala :
Bentuk
Mata
Sklera
Konjunctiva
Telinga/Hidung
Mulut
Leher
Bendungan vena
Deviasi Trakea
Nyeri Telan

: Bulat
: DBN
: ikterus (-/-)
: Anemis (-/-)
: Dyspneu (-)
: sianosis (-)
: Tidak didapatkan peningkatan
::-

Thoraks
Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Paru-Paru :
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat


: Thrill tidak teraba
: Batas jantung normal
: S1 S2 tunggal reguler
: Gerak nafas simetris
: Tidak ditemukan deviasi
: Sonor
: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen
Hepar : Tidak ditemukan pembesaran
Limpa : Tidak ditemukan pembesaran
Ekstremitas
Superior : Akral hangat + +
+ +
Oedem - -

Inferior : Sianosis (-), Atrofi (-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT


- Emosi dan afek : Datar
- Proses berfikir
: TDE
- Kecerdasan
: TDE
- Pencerapan
: TDE
- Kemauan
: TDE
- Psikomotor
: TDE
- Ingatan
: TDE

STATUS NEUROLOGIK

Keadaan umum
Kesadaran
Kwalitatif
Kwantitatif
Pembicaraan
Disartria
Monoton
Scanning
Afasia : motorik
sensorik
amnestik/anomik

: Compos Mentis
: 15 (4/5/6)
::::::-

Kepala
- Asimetris
- Sikap paksa
- Tortikolis
Muka
- Mask
- Myopatik
- Full Moon

::::::-

Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku kuduk
:- Kernig
:- Brudzinski I
:- Brudzinski II
:- Brudzinski III
:- Brudzinski IV
:- Laseque Test
:-

2. Saraf Otak
N.I
- Hypo/Anosmia
- Parosmia
- Halusinasi
N.II
- Visus
- Lapang pandang
- Melihat warna

:
:
:

Kanan
-

:
:
:

dbn
dbn
dbn

Kiri
1/300
menyempit
(+) buram

N. III, IV, VI

Kanan
- Kedudukan bola mata
- Pergerakan bola mata
- Ke nasal
- Ke Lateral
- Ke temporal atas
- Ke bawah
- Ke atas
- Ke temporal bawah
- Pupil
- Bentuk
- Lebar
- Refleks cahaya

Kiri
: DBN
:
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN

DBN
DBN
Parase N. VI
DBN
DBN
DBN
DBN
: bulat
: 2mm/2mm
: +/+

N. V
- Cabang motorik
- Otot massester
- Otot temporal

: DBN
: DBN

- Cabang sensorik
- Refleks kornea

: DBN

N. VII
- Waktu diam
- Tinggi alis
: simetris
- Sudut mata
: simetris
- Sudut bibir
: asimetris
- Drooling
:- Waktu gerak
- Mengerutkan dahi
: DBN
- Menutup mata
: DBN
- Mencucu-bersiul
: asimetris
- Pengecapan depan lidah : TDE
- Sekresi air mata
: TDE

N. VIII
- Vestibular
- Vertigo
- Nistagmus ke
- Tinitus aureum
- Tes kalori
- Kochlear
- Weber
- Rhinne
- Schwabach
- Tuli konduktif
- Tuli perseptif

:::: TDE
: TDE
: TDE
: TDE
: TDE
: TDE

N.IX, N.X
Bagian motorik
- Suara biasa/ parau/ tak bersuara
: Biasa
- Kedudukan arcus pharynx
: DBN
- Kedudukan uvula
: DBN
- Pergerakan arcus pharynx/ uvula
: DBN
- Menelan
: DBN
Bagian sensorik (pengecapan belakang lidah)
- Refleks muntah
: TDE
- Refleks pallatum molle : TDE

N. XI
- Mengangkat bahu
- Memalingkan kepala
N.XII
Kedudukan lidah

: DBN
: DBN
: deviasi ke sinistra

3. EKSTREMITAS
Kanan

Kiri

Postur tubuh

Baik

Baik

Kekuatan otot

Normal

Normal

Gerak involunter

(-)

(-)

Rigiditas

(-)

(-)

Postur tubuh

Baik

Baik

Kekuatan otot

Atrofi otot

Tonus otot

Normal

Normal

(-)

(-)

Ekstremitas atas

Tonus otot

Ekstremitas bawah

Gerak involunter

Refleks fisiologis
- BPR
: +/+
- TPR
: +/+
Refleks patologis
- Hoffman : -/- Tromner :-/- Enteroseptik
Reffered pain : -

- KPR : +/+
- APR : +/+

Motorik

ANS : DBN

4
4

5
5

Sensorik

+
+

+
+

Refleks Patologis
Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Gonda
Schaffer
Stransky
Mendel bechtrew
Rosolimo

: -/: -/: -/:-/: -/


: -/: -/: -/: -/-

4. BADAN
- Motorik
- Gerakan cervical vertebrae
- Fleksi
: DBN
- Ekstensi
: DBN
- Rotasi
: DBN
- Lateral deviation : DBN
- Gerakan dari tubuh
- Membungkuk
: DBN
- Ekstensi
: DBN
- Refleks- refleks
- Refleks dinding abdomen
- Refleks interscapula
- Refleks gluteal
- Refleks anal

: DBN
: TDE
: TDE
: TDE

Columna

vertebralis

Kelainan lokal
Skoliosis

: (-)

Khyposis

: (-)

Khyposkoliosis

: (-)

Nyeri tekan/ketok lokal

: (-)

Koordinasi
Jari tangan-jari tangan

: TDE

Jari tangan-hidung

: TDE

Ibu jari kaki-jari tangan

: TDE

Tumit-lutut

: TDE

Pronasi-supinasi

: TDE

Station
Romberg test

: TDE

Tendem walking

: TDE

Berdiri dengan satu kaki

: TDE

Sistem Vegetatif
Miksi

: dbn

Defekasi

: dbn

Sekresi keringat

: dbn

RESUME
Telah diperiksa laki laki usia 25 tahun dengan keluhan seluruh
badan sampai wajah terasa kesemutan. Seluruh badan sampai wajah terasa
kesemutan sejak 1 hari yang lalu sebelum pasien masuk ke IGD, setelah
melakukan aktifitas lari 3200m, kesemutan dirasakan menetap. Pasien juga
mengeluh sakit kepala sejak 2 hari yang lalu, sakit kepala dirasakan
menetap. Mata kiri terasa rabun dan sulit melirik ke kanan, dan merasa
nyeri jika melirik sejak habis lebaran satu tahun yang lalu, dirasakan
menetap., BAB (+) ,BAK (+). Riwayat Hipertensi (-), R.stroke (-).
Merokok (-). Pernah MRS karena Neuritis optik 1 tahun yang lalu
Kesadaran
: Compos Mentis
Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
: 76x/menit
Suhu
: 36,8C axilar
RR
: 19 x/menit
TB
: 170 cm
BB
: 60 kg

GCS

: 4/5/6

Status Neurologik
N.Cranialis
N.VII
- Waktu diam
- Tinggi alis
- Sudut mata
- Sudut bibir
- Drooling
N XII :
Kedudukan lidah

: simetris
: simetris
: parese dextra central
:: deviasi ke sinistra

Motorik

ANS : DBN

4
4

5
5

Sensorik

+
+

+
+

ASSESMENT
Diagnosa Klinis :
Akut Hemiparese Dextra e.c susp. CVA Trombosis
Neuritis Optik Sinistra
Diagnosa Topis
Sub Korteks
Diagnosa Etiologi :

DIFFERENTIAL DIAGNOSA

CVA Bleeding

PLANNING

Pemeriksaan penunjang :
- CT scan kepala
- Foto thoraks
- Lab lengkap
- EKG

Medikamentosa
Terapi Umum
- 6B
Terapi Khusus
- Antiplatelet
- Neuro protector
- Neuro tropik
- NSAID
- Kortikosteroid

Non-medikamentosa
- KIE
- Bed rest

PROGNOSA
Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad malam

Follow up 18 Agustus 2015


S : Pasien mengeluh sakit kepa, badan sebelah
kana masih merasa lemas, mata kiri masih
buram
O : TD : 110/80mmhg N: 82x/menit
RR: 19x/menit

S: 36,3 C

a/i/c/d :-/-/-/Cor : S1S2 Tunggal Regular. Pulmo: Rh: -/- Wh:


-/Status Neurologis :
GCS : 345 Kesadaran : compos mentis

A.Klinis :
- Akut Hemiparese Dextra e.c susp. CVA
Trombosis
- Neuritis Optik sinistra
A.Topis : Sub korteks.
A.Etiologi :
P.Diagnosa : CT Scan kepala,
fotothorax

N.III : Pupil isokor 2mm 2mm RC: +/+


N.VII : dbn
N.XII: parase dextra central
Motorik : 4 5

Sensorik: + +

45

++

R.fisiologis:
BPR: +/+ TPR: +/+

P.Medikamentosa :
- Antiplatelet
- Neuro protector
- Neuro tropik
- NSAID

KPR: +/+ APR:+/+

P.nonmedikamentosa:
R.Patologis:
H: -/-

Gr: -/-

O: -/-

T -/-

Gn: -/ -

Ro: -/-

B: -/-

St: -/ -

Mb: -/-

C: -/-

Sc: -/-

KIE

Follow up 19 Agustus 2015


S : Pasien mengeluh sakit kepala berkurang ,
badan sebelah kanan masih lemas, mata
sebelah kiri buram
O : TD : 130/70mmhg N: 85 x/menit
RR: 19x/menit

S: 36,0 C

a/i/c/d :-/-/-/Cor : S1S2 Tunggal Regular. Pulmo: Rh: -/- Wh:


-/Status Neurologis :
GCS : 456 Kesadaran : Compos mentis

A.Klinis :
- Akut Hemiparese Dextra e.c susp. CVA
Trombosis
- Neuritis Optik sinistra
A.Topis : Sub korteks.
A.Etiologi :
P.Diagnosa :

N.III : Pupil isokor 2mm 2mm RC: +/+


N.VII : dbn
N.XII: parase dextra central
Motorik : 4 5

Sensorik: + +

45

++

R.fisiologis:
BPR: +/+ TPR: +/+ KPR: +/+ APR:+/+

P.Medikamentosa :
- Antiplatelet
- Neuro protector
- Neuro tropik
- NSAID
- Kortikosteroid
P.nonmedikamentosa:

R.Patologis:
H: -/-

Gr: -/-

O: -/-

T -/-

Gn: -/ -

Ro: -/-

B: -/-

St: -/ -

Mb: -/-

C: -/-

Sc: -/-

KIE

Hasil CT Scan
Kepala
tgl 18 Agustus 2015