Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGANDENGAN

PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK PADA BAYI


DI KECAMATAN PANCORAN MAS KOTA DEPOK TAHUN 2013
Nomor Responden

Nama

Alamat

KARAKTERISTIK DEMOGRAFIS
1. Berapa umur ibu saat ini

... tahun

2. Berapa jumlah anak ibu saat ini

. Orang

3. Berapa tanggal lahir anak ibu


Tahun .

Tanggal..

4. Apa pendidikan terakhir Ibu


?
a. Tidak Sekolah
b. Tidak tamat SD
c. SD
d. SLTP
e. SLTA
f. Akademi / Pderguruan Tinggi
5. Apakah saat ini Ibu bekerja
?
a. Tidak ( Lansung Kepertanyaan Nomor 7 )
b. Ya
6. Jika Ya, Apakah pekerjaan Ibu?
a. Dagang
b. Wiraswasta
c. Pegawai Swasta
d. Pegawai Negeroi
e. Lain Lain, sebutkan
7. Apakah saat ini suami ibu bekerja ?
a. Tidak ( Langsung ke pertanyaan nomor 9 )
b. Ya

8. Jika Ya, apakah pekerjaan Suami Ibu ?


a. Dagang
b. Wiraswasta
c. Pegawai Swasta

Bulan

..

d. Pegawai Negeroi
e. Lain Lain, sebutkan
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU
9. Apakah Ibu pernah mendengar Imunisasi ?
a. Tidak
b. Ya
10.Menurut Ibu apakah manfaat dari Imunisasi
?
a. Tidak tahu
b. Suatu Kegiatan menimbang dan menyuntik anak setiap bulan
c. Usaha untuk menyembuhkan anak dari penyakit
d. Usaha memberikan perlindungan kepada anak agar terhindar dari suatu
penyakit
11.Jenis Imunisasi apa saja yang diberikan kepada bayi sampai bayi berusia satu
tahun ?
a. BCG
Ya
Tidak
b. DPT
Ya
Tidak
c. Polio
Ya
Tidak
d. Hepatitis B
Ya
Tidak
e. Campak
Ya
Tidak
12.Menurut Ibu, apa tujuan dari pemberian Imunisasi Campak ?
a. Agar bayi dapat berjalan
b. Agar bayi sembuh dari penyakit Campak
c. Agar Bayi tidak terkena penyakit Campak
13.Sejak Usia berapa sebaiknya bayi diberikan Imunisasi Campak ?
a. 3 bulan
b. 7 bulan
c. 9 bulan
d. Lain-lain, sebutkan .
14.Berapa kali Imunisasi Campak sebaiknya diberikan kepada bayi ?
a. 2 Kali
b. 1 kali
c. Tidak tahu
15.Menurut Ibu, sampai usia berapa bayi boleh diberikan Imunisasi Campak ?
a. 9 - 12 bulan
b. 18-20 bulan
c. 21 - 24 bulan
d. Lain-lain, Sebutkan ..
e. Tidak Tahu
16.Bagaimana Cara pemberian Imunisasi Campak pada bayi ?
a. Diteteskan melalui mulut
b. Disuntikkan
c. Tidak tahu
17.Vaksin Campak tidak diberikan ketika anak sedang sakit ?
a. Batuk
Ya
Tidak
b. Pilek
Ya
Tidak
c. Pneumonia
Ya
Tidak
d. Infeksi yang disertaI demam
Ya
Tidak
e. TBC
Ya
Tidak

f. Setelah mengalami transfuse darah


Ya
Tidak
18.Reaksi Samping apa yang dapat ditimbulkan setelah bayi mendapatkan
Imunisasi Campak ?
a. Demam
Ya
Tidak
b. Bintik-bintik merah
Ya
Tidak
c. Bengkak pada tempat suntikan
Ya
Tidak
d. Kejang
Ya
Tidak
19.Imunisasi Campak sangat penting diberikan kepada bayi, karena dapat
mencegah bayi dari penyakit Campak, Bagaimana pendapat Ibu ?
a. Tidak setuju
b. Tidak tahu
c. Setuju
20.Seorang Ibu memberikan Imunisasi Campak pada saat bayi berumur 9 bulan,
Bagaimana Pendapat Ibu ?
a. Tidak setuju
b. Tidak tahu
c. Setuju
21.Jika bayi belum terkena penyakit Campak, maka bayi tidak perlu diberikan
Imunisasi Campak, Bagaimana pendapat ibu?
a. Tidak setuju
b. Tidak tahu
c. Setuju
22.Beberapa Ibu tidak atau belum memberikan Imunisasi Campak pada bayinya,
Bagaimana pendapat Ibu ?
a. Tidak setuju
b. Tidak tahu
c. Setuju,
23.Seorang Ibu tidak memberikan anaknya Imunisasi , karena terdapat efek
samping dalam pemberian Imunisasi, Bagaimana pendapat Ibu ?
a. Tidak setuju
b. Tidak tahu
c. Setuju
24.Apakah Ibu sudah memberikan Imunisasi Campak pada bayi Ibu ?
a. Tidak
b. Ya
PERSEPSI JARAK
25.Dimana Ibu memberikan Imunisasi pada bayi, yang terakhir ?
a. Posyandu
b. Rumah sakit
c. Puskesmas
d. Bidan
e. Dokter
f. Lain-lain, Sebutkan
26.Mengapa Ibu memilih tempat tersebut
a. Dekat dari rumah
b. Biayanya terjangkau

c. Petugasnya ramah
d. Percaya pada petugasnya
e. Lain-lain, Sebutkan .
27.Berapa menit waktu yang ditempuh ibu, ketempat tersebut ?
..menit
28.Bagaimana pendapat Ibu mengenai waktu tersebut ?
a. Lama
b. Sebentar
29.Bagaimana pendapat ibu terhadap jarak dari rumah ke tempat tersebut ?
a. Jauh
b. Dekat
KETERPAPARAN INFORMASI
30.Dari mana ibu mendapatkan informasi mengenai Imunisasi Campak pada bayi ?
a. Televisi
Ya
Tidak
b. Petugas Kesehatan
Ya
Tidak
c. Kader
Ya
Tidak
d. Media Cetak
Ya
Tidak
e. Radio
Ya
Tidak
f. Lain-lain, ( . )
31.Adakah yang menganjurkan ibu memberikan Imunisasi Campak pada bayi ?
a. Tidak ada ( langsung ke pertanyaan nomor 34 )
b. Ada
32.Jika ada, Siapa ?
a. Suami
Ya
Tidak
b. Anggota Keluarga
Ya
Tidak
c. Kader
Ya
Tidak
d. Petugas Kesehatan
Ya
Tidak
e. Tokoh Masyarakat
Ya
Tidak
f. Tetangga
Ya
Tidak
g. Teman Sebaya
Ya
Tidak
h. Lain-lain (..)
33.Apakah Ibu pernah mendapatkan penjelasan mengenaI imunisasi Campak ?
a. Tidak
b. Ya

Anda mungkin juga menyukai