Nama
Alamat
KARAKTERISTIK DEMOGRAFIS
1. Berapa umur ibu saat ini
... tahun
. Orang
Tanggal..
Bulan
..
d. Pegawai Negeroi
e. Lain Lain, sebutkan
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU
9. Apakah Ibu pernah mendengar Imunisasi ?
a. Tidak
b. Ya
10.Menurut Ibu apakah manfaat dari Imunisasi
?
a. Tidak tahu
b. Suatu Kegiatan menimbang dan menyuntik anak setiap bulan
c. Usaha untuk menyembuhkan anak dari penyakit
d. Usaha memberikan perlindungan kepada anak agar terhindar dari suatu
penyakit
11.Jenis Imunisasi apa saja yang diberikan kepada bayi sampai bayi berusia satu
tahun ?
a. BCG
Ya
Tidak
b. DPT
Ya
Tidak
c. Polio
Ya
Tidak
d. Hepatitis B
Ya
Tidak
e. Campak
Ya
Tidak
12.Menurut Ibu, apa tujuan dari pemberian Imunisasi Campak ?
a. Agar bayi dapat berjalan
b. Agar bayi sembuh dari penyakit Campak
c. Agar Bayi tidak terkena penyakit Campak
13.Sejak Usia berapa sebaiknya bayi diberikan Imunisasi Campak ?
a. 3 bulan
b. 7 bulan
c. 9 bulan
d. Lain-lain, sebutkan .
14.Berapa kali Imunisasi Campak sebaiknya diberikan kepada bayi ?
a. 2 Kali
b. 1 kali
c. Tidak tahu
15.Menurut Ibu, sampai usia berapa bayi boleh diberikan Imunisasi Campak ?
a. 9 - 12 bulan
b. 18-20 bulan
c. 21 - 24 bulan
d. Lain-lain, Sebutkan ..
e. Tidak Tahu
16.Bagaimana Cara pemberian Imunisasi Campak pada bayi ?
a. Diteteskan melalui mulut
b. Disuntikkan
c. Tidak tahu
17.Vaksin Campak tidak diberikan ketika anak sedang sakit ?
a. Batuk
Ya
Tidak
b. Pilek
Ya
Tidak
c. Pneumonia
Ya
Tidak
d. Infeksi yang disertaI demam
Ya
Tidak
e. TBC
Ya
Tidak
c. Petugasnya ramah
d. Percaya pada petugasnya
e. Lain-lain, Sebutkan .
27.Berapa menit waktu yang ditempuh ibu, ketempat tersebut ?
..menit
28.Bagaimana pendapat Ibu mengenai waktu tersebut ?
a. Lama
b. Sebentar
29.Bagaimana pendapat ibu terhadap jarak dari rumah ke tempat tersebut ?
a. Jauh
b. Dekat
KETERPAPARAN INFORMASI
30.Dari mana ibu mendapatkan informasi mengenai Imunisasi Campak pada bayi ?
a. Televisi
Ya
Tidak
b. Petugas Kesehatan
Ya
Tidak
c. Kader
Ya
Tidak
d. Media Cetak
Ya
Tidak
e. Radio
Ya
Tidak
f. Lain-lain, ( . )
31.Adakah yang menganjurkan ibu memberikan Imunisasi Campak pada bayi ?
a. Tidak ada ( langsung ke pertanyaan nomor 34 )
b. Ada
32.Jika ada, Siapa ?
a. Suami
Ya
Tidak
b. Anggota Keluarga
Ya
Tidak
c. Kader
Ya
Tidak
d. Petugas Kesehatan
Ya
Tidak
e. Tokoh Masyarakat
Ya
Tidak
f. Tetangga
Ya
Tidak
g. Teman Sebaya
Ya
Tidak
h. Lain-lain (..)
33.Apakah Ibu pernah mendapatkan penjelasan mengenaI imunisasi Campak ?
a. Tidak
b. Ya