Anastesi Pada SC
Anastesi Pada SC
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan
membuka dinding perut dan dinding uterus. Saat ini pembedahan seksio sesarea
jauh lebih aman dibandingkan masa sebelumnya karena tersedianya antibiotika,
transfusi darah, teknik operasi yang lebih baik, serta teknik anestesi yang lebih
sempurna. Hal inilah yang menyebabkan saat ini timbul kecenderungan untuk
melakukan seksio sesarea tanpa adanya indikasi yang cukup kuat.
Proses persalinan dengan menggunakan metode seksio sesarea perlu
diperhatikandengan serius, karena proses persalinan ini memiliki risiko yang
dapat membahayakan keadaan ibu dan janin yang sedang dikandungnya. Salah
satu risiko yang dapat terjadi adalah terjadinya perubahan hemodinamik dalam
tubuh ibu yang mengandung sebagai efek samping penggunaan anestesi dalam
operasi seksio sesarea. Hal inilah yang menyebabkan perlunya pemantauan
tekanan darah dan nadi selama proses operasi seksio sesarea.
Pada kehamilan normal, organ jantung ibu akan mendapat beban untuk
memenuhi kebutuhan selama kehamilan dan juga beban dari berbagai penyakit
jantung yang mungkin diderita selama kehamilan. Kehamilan dapat menyebabkan
terjadinya kenaikan tekanan darah, volume darah, tekanan pembuluh darah
perifer, serta tekanan pada sisi kanan jantung.
Pada kehamilan, darah yang dipompa oleh jantung akan meningkat sekitar
30%, sementara denyut nadi akan meningkat 10 kali / menit. Volume darah
meningkat 40% pada kehamilan normal. Kenaikan tekanan pembuluh darah
perifer terjadi karena adanya peningkatan volume air total pada tubuh ibu dan hal
ini sering menimbulkan edema perifer serta vena verikosa bahkan pada kehamilan
normal.
Teknik anestesi secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
anestesi umum dan anestesi regional. Anestesi umum bekerja untuk menekan
aksis hipotalamus pituitari adrenal, sementara anestesi regional berfungsi untuk
menekan transmisi impuls nyeri dan menekan saraf otonom eferen ke adrenal.
1
Teknik anestesia yang lazim digunakan dalam seksio sesarea adalah anestesi
regional, tapi tidak selalu dapat dilakukan berhubung dengan sikap mental pasien.
Beberapa teknik anestesi regional yang biasa digunakan pada pasien obstetri yaitu
blok paraservikal, blok epidural, blok subarakhnoid, dan blok kaudal. Anestesia
spinal aman untuk janin, namun selalu ada kemungkinan bahwa tekanan darah
pasien menurun dan akan menimbulkan efek samping yang berbahaya bagi ibu
dan janin.
I.2 RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimanakah perubahan fisiologis pada wanita hamil?
2. Bagaimanakah perubahan patologis pada wanita hamil?
3 Bagaimanakah penatalaksanaan anestesi pada pasien sectio cesaria?
1.3 TUJUAN
1. Mengetahui perubahan fisiologis pada wanita hamil
2. Mengetahui perubahan patologis pada wanita hamil
3. Penatalaksanaan anestesi pada pasien sectio cesaria
1.4 MANFAAT
Adapun manfaat dari pembuatan laporan referat ini antara lain :
1. Menambah wawasan mengenai anestesi pada pasien sectio cesaria
2. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang
mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu Anastesi.
BAB II
STATUS PASIEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
2.1 PERUBAHAN FISIOLOGIS IBU HAMIL
Pada masa kehamilan ada beberapa perubahan pada hampir semua sistem
organ pada maternal. Perubahan ini diawali dengan adanya sekresi hormon dari
korpus luteum dan plasenta. Efek mekanis pada pembesaran uterus dan kompresi
dari struktur sekitar uterus memegang peranan penting pada trimester kedua dan
ketiga. Perubahan fisiologis seperti ini memiliki implikasi yang relevan bagi
dokter anestesi untuk memberikan perawatan bagi pasien hamil. Perubahan yang
relevan meliputi perubahan fungsi hematologi, kardiovaskular, ventilasi,
metabolik, dan gastrointestinal (Santos,et.al., 2006).
2.1.1 Perubahan Kardiovaskular
Pada
persalinan,
kontraksi
uterus/his
menyebabkan
terjadinya
Ventilasi
per
menit
meningkat
sampai
50%,
memungkinkan
Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus meningkat sampai 150%
pada trimester pertama, namun menurun sampai 60% di atas
nonpregnant state pada saat kehamilan aterm. Hal ini kemungkinan
disebabkan oleh aktifitas hormon progesteron.
4
Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun
namun hal ini dianggap normal.
Karena kebutuhan fetus, anemia defisiensi folat dan zat besi mungkin
saja terjadi jika suplementasi dari zat gizi ini tidak terpenuhi.
aliran arteri uterin sangat bergantung pada tekanan darah maternal dan
curah jantung. Hasilnya, faktor yang mempengaruhi perubahan aliran
darah melalui uterus dapat memberikan efek berbahaya pada suplai
darah fetus.
2.2.1 Proteinuruia
Jumlah protein normal dalam urin adalah <150 mg/hari. Sebagian besar
dari protein merupakan hasil dari glikoprotein kental yang disekresikan secara
fisiologis oleh sel tubulus, yang dinamakan protein Tamm-Horsfall. Protein
dalam jumlah yang banyak diindentifikasikan adanya penyakit ginjal yang
signifikan (Davey, 2005).
Menurut Bawazier (2006) proteinuria didefinisikan sebagai terdapatnya
protein dalam urin manusia yang melebihi nilai normal yaitu lebih dari 150
mg/hari atau pada anak-anak lebih dari 140 mg/m2. Biasanya proteinuria baru
dikatakan patologis bila kadarnya melebihi 200 mg/hari pada beberapa kali
pemeriksaan dalam waktu yang berbeda. Ada yang mengatakan proteinuria
persisten jika protein urin telah menetap selama 3 bulan atau lebih dan jumlahnya
biasanya hanya sedikit dari atas nilai normal.
Menurut Bawazier (2006) Proteinuria dapat meningkat melalui salah satu
cara dari ke-4 jalan dibawah ini :
1. Perubahan permeabilitas glomerulus yang mengikuti peningkatan filtrasi dari
protein plasma normal terutama albumin.
2. Kegagalan tubulus mengabsorbsi sejumlah kecil protein yang normal difiltrasi
3. Filtrasi glomerulus dari sirkulasi abnormal, Low Molecular Weight Protein
(LMWP) dalam jumlah melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus.
4. Sekresi yang meningkat dari makuloprotein uroepitel dan sekresi IgA
(Imunoglobulin A) dalam respon untuk inflamasi.
Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin tergantung mekanisme
jejas pada ginjal yang berakibat hilangnya protein. Sejumlah besar protein secara
normal melewati kapiler glomerulus tetapi tidak memasuki urin. Muatan dan
selektivitas dinding glomerulus mencegah transportasi albumin, globulin dan
protein dengan berat molekul besar lainnya untuk menembus dinding glomerulus.
Jika sawar ini rusak, terdapat kebocoran protein plasma dalam urin (protein
glomerulus). Protein yang lebih kecil (<20kDal) secara bebas disaring tetapi
diabsorbsi kembali oleh tubulus proksimal. Pada individu normal ekskresi kurang
dari 150 mg/hari dari protein total dan albumin hanya sekitar 30 mg/hari ; sisa
protein pada urin akan diekskresi oleh tubulus (Tamm Horsfall, Imunoglobulin A
8
penambahan kejang umum pada sindrom pre-eklamsia ringan atau berat. Preeklamsia/eklamsia merupakan kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil,
bersalin dan dalam masa nifas yang terdiri dari trias yaitu hipertensi, proteinuria
dan edema yang kadang-kadang disertai konvulsi sampai koma.
Penyebab pre-eklamsia/eklamsia sampai sekarang masih belum diketahui.
Telah banyak teori yang menerangkan namun belum dapat memberi jawaban yang
memuaskan. Banyak teori-teori dikemukakan para ahli yang mencoba
menerangkan penyebabnya, oleh karena itu disebut penyakit teori. Namun
belum ada yang memberikan jawaban yang memuaskan. Teori yang sekarang ini
dipakai sebagai penyebab Pre-eklampsia adalah teori iskemia plasenta. Namun
teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang berkaitan dengan penyakit ini.
Rupanya tidak hanya satu faktor yang menyebabkan pre-eklampsia/eklampsia.
Dari hal-hal tersebut di atas, jelaslah bahwa bukan hanya satu faktor, melainkan
banyak faktor yang menyebabkan preeklamsia dan eklamsia.Sejumlah hipotesis
tentang etiologi preeklamsia yaitu :
pada
perempuan
dengan
preeklamsia
yaitu
pada
rasio
3. Hipotesis Genetik
Preeklamsia diturunkan secara resesif tunggal atau gen dominan yang
tidak komplit.Beberapa bukti yang menunjukkan peran faktor genetik pada
kejadian preeklamsia/eklamsia antara lain :
a. Preeklamsia hanya terjadi pada manusia.
b. Terdapatnya kecenderungan meningkatnya frekuensi preeklamsia/eklamsia
pada anak-anak dari ibu yang menderitapreeklamsia/eklamsia.
c. Kecenderungan meningkatnya frekuensi preeklamsia/eklamsia pada anak dan
cucu ibu hamil dengan riwayat preeklamsia/eklamsia dan bukan pada ipar mereka.
d. Peran Renin Angiotensin-Aldosteron System (RAAS)
5. Teori Hiperdinamik
Pada
awal kehamilan,
terjadi peningkatan
cardiac output
yang
kelainan serebral dan gangguan visus, bahkan pada keadaan lanjut dapat terjadi
perdarahan.
B. Mata
Dapat dijumpai adanya edema retina dan spasme pembuluh darah.Bila terdapat
hal-hal tersebut, maka harus dicurigai terjadinya preeklamsia berat. Gejala lain
yang dapat menunjukkan tanda preeklamsia berat yang mengarah pada
eklamsia adalah skotoma, diplopia, dan ambliopia. Hal ini disebabkan oleh
adanya perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan di korteks serebri
atau di dalam retina.
C. Paru-paru
Kematian ibu pada preeklamsia dan eklamsia biasanya disebabkan oleh edema
para yang menimbulkan dekompensasi kordis.Bisa pula karena terjadinya
aspirasi pneumonia atau abses paru.
D. Sistem Kardiovaskuler
Volume
plasma
berkurang
pada
pasien
dengan
preeklamsia.Karena
14
Perubahan pada ginjal disebabkan oleh aliran darah ke dalam ginjal menurun
sehingga menyebabkan filtrasi glomerulus berkurang.Kelainan ginjal yang
penting ialah dalam hubungan dengan proteinuria dan mungkin sekali juga
dengan retensi garam dan air.Penurunan filtrasi glomerulus akibat spasmus
arteriolus ginjal menyebabkan filtrasi natrium melalui glomerulus menurun,
yang menyebabkan retensi garam dan dengan demikian juga retensi air.
lesi
glomeruloendotheliosis,
pembesaran
sel-sel
ginjal
yang
endothelial
pada
pasien
preeklamsia
yaitu
ditandai
dengan
pembengkakan
dan
kapiler
glomerulus,yang
menyebabkan
aliran darah hati oleh deposit fibrin pada sinusoid. Trombosit dikaitkan dengan
peningkatan pemakaian dan atau destruksi trombosit.
G. Plasenta dan Uterus
Menurunnya aliran darah ke plasenta menyebabkan gangguan fungsi plasenta
sehingga terjadi gangguan pertumbuhan janin dan karena kekurangan
oksigen.Pada preeklamsia dan eklamsia sering terjadi peningkatan tonus rahim
dan kepekaannya terhadap rangsang, sehingga terjadi partus prematurus.
H. Keseimbangan air dan elektrolit
Hemokonsentrasi yang menyertai preeklamsia dan eklamsia tidak diketahui
sebabnya.Terjadi di sini pergeseran cairan dari ruang intravaskuler ke ruang
interstitial.Kejadian ini, yang diikuti oleh kenaikan hematokrit, peningkatan
protein serum, dan sering bertambahnya edema, menyebabkan volume darah
berkurang, viskositas darah meningkat, waktu peredaran darah tepi lebih
lama.Karena itu, aliran darah ke jaringan di berbagai bagian tubuh berkurang,
dengan akibat hipoksia.
16
Lokasi :
L2 S1
Keuntungan :
Mengurangi pemakaian narkotik sistemik sehingga kejadian depresi janin
dapat dicegah/dikurangi.
Ibu tetap dalam keadaan sadar dan dapat berpartisipasi aktif dalam
persalinan.
Risiko aspirasi pulmonal minimal (dibandingkan pada tindakan anestesi
umum)
Jika dalam perjalanannya diperlukan sectio cesarea, jalur obat anestesia
regional sudah siap.
Kerugian :
1. Hipotensi akibat vasodilatasi (blok simpatis)
2. Waktu mula kerja (time of onset) lebih lama
3. Kemungkinan terjadi sakit kepala pasca punksi.
4. Untuk persalinan per vaginam, stimulus nyeri dan kontraksi dapat menurun,
sehingga kemajuan persalinan dapat menjadi lebih lambat.
Indikasi
a
bedah urologi
Kontraindikasi
Absolut
1
Hipovolemia berat
Pasien menolak
Relative
2
Nyeri punggung
Heparin preoperasi
Komplikasi
Akut
Hipoventilasi berikan O2
Pasca tindakan
Nyeri punggung
Nyeri kepala
Lidonest
Bupivacain (Marcain)
Lidokain
Teknik :
18
Posisi duduk
Keuntungan : lebihnyata, processus spinosum lebih mudah diraba, garis
tengah lebih teridentifikasi (gemuk), posisi yang nyaman pada pasien
PPOK.
Jika dipakai kateter untuk anestesi, dilakukan fiksasi. Daerah punksi ditutup
dengan kasa dan plester.
20
Kontraindikasi pentotal
21
Gangguan pernafasan
Gangguan fungsi hati dan ginjal
Anemia
Alergi terhadap pentotal
Apabila dilakukan anestesi intravena menggunakan pentotal, sebaiknya
pasien dirawat inap karena efek pentotal masih dijumpai dalam waktu 24 jam,
dan hal ini membahayakan bila pasien sedang dalam perjalanan.
b) Ketamin
Ketamin termasuk golongan non barbiturat dengan aktivitas rapid setting
general anaesthesia, dan diperkenalkan oleh Domine dan Carses pada tahun
1965.
Sifat ketamin :
o Efek analgetiknya kuat
o Efek hipnotiknya ringan
o Efek disosiasinya berat, sehingga menimbulkan disorientasi dan
halusinasi
o Mengakibatkan disorientasi (pasien gaduh, berteriak)
o Tekanan darah intrakranial meningkat
o Terhadap sistem kardiovaskuler, tekanan darah sistemikmeningkat
sekitar20-25%
o Menyebabkan depresi pernapasan yang ringan (vasodilatasi bronkus)
22
Dosis ketamin
Dosis ketamin yang dianjurkan adalah 1-2 mg/kg BB, dengan lama kerja
sekitar 10-15 menit. Dosis ketamin yang dipakai untuk tindakan D & K
(dilatasi dan kuretase) atau untuk reparasi luka episiotomi cukup 0,5 1
mg/Kg BB.
Indikasi anestesi ketamin
Dekompensasi kordis
Kelainan jiwa
Terjadi disorientasi
Mual / muntah, diikuti aspirasi yang dapat membahayakan pasien dan
dapat menimbulkan pneumonia.
24
BAB III
KESIMPULAN
Perubahan fisiologis kehamilan akan mempengaruhi tekhnik anestesi yang
akan digunakan. Risiko yang mungkin timbul pada saat penatalaksanaan anestesi
adalah seperti adanya gangguan pengosongan lambung, terkadang sulit dilakukan
intubasi, kebutuhan oksigen meningkat, dan pada sebagian ibu hamil posisi
terletang (supine) dapat menyebabkan hipotensi (supine aortocaval syndrome)
sehingga janin akan mengalami hipoksia/asfiksia.
Teknik anestesi local (infiltrasi) jarang dilakukan, terkadang setelah bayi
lahir dilanjutkan dengan pemberian pentothal dan N2O/O2 namun analgesi sering
tidak memadai serta pengaruh toksik obat lebih besar. Anestesi regional (spinal
atau epidural) dengan teknik yang sederhana, cepat, ibu tetap sadar, bahaya
aspirasi minimal, namun sering menimbulkan mual muntah sewaktu pembedahan,
bahaya hipotensi lebih besar, serta timbul sakit kepala pasca bedah. Anestesi
umum dengan teknik yang cepat, baik bagi ibu yang takut, serba terkendali dan
bahaya hipotensi tidak ada, namun kerugian yang ditimbulkan kemungkinan
aspirasi lebih besar, pengaturan jalan napas sering mengalami kesulitan, serta
kemungkinan depresi pada janin lebih besar.
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Hurford WE. Clinical anesthesia procedures of the massachussetts general
hospital. 2002. USA:Lippincott Williams-Wilkins.
2. Barrash PG. Handbook of clinical anesthesiology. 2001. USA: Lippincott
Williams-Wilkins
3. Wargahadibrata AH. Anestesiologi. 2008. Bandung: SAGA
4. Miller RD 2000. Anesthesia 5th Edition. Philadhelphia: Churcill Livingstone
26