HERNIA

DEFINISI
Hernia berasal dari bahasa latin yang artinya robek. Hernia diartikan sebagai protrusi
abnormal organ atau jaringan melalui defek pada dinding sekitar. Meskipun hernia dapat terjadi
diseluruh tubuh, hernia yang biasa terjadi umumnya pada dinding abdomen, khususnya pada
daerah inguinal. Hernia pada dinding abdomen hanya terjadi jika ada aponeurosis (selubung
seperti tendon yang munghubungkan antara otot dengan bagian struktur yang digerakan oleh otot
tersebut) dan fasia yang tidak terlapisi oleh otot lurik (striated muscle). Daerah ini termasuk pada
daerah inguinal, femoral, dan umbilikal, linea alba, dan linea semilunar, dan tempat bekas insisi.
Bagian leher atau orifisium hernia terletak pada lapisan muskuloaponeurotik dimana kantung
hernia terletak pada garis peritoneum dan menonjol dari orifisium. Tidak ada hubungan antara
area defek hernia dengan ukuran kantung hernia.
Sebuah hernia dapat direduksi ketika isinya dapat diganti dengan struktur disekitar, dan
bersifat inkarserata ketika tidak mampu direduksi. Hernia yang mengalami strangangulasi sangat
membahayakan karena suplai darah tertahan sehingga fatal dan mempunyai potensi untuk terjadi
komplikasi. Strangangulasi hernia lebih sering terjadi pada ukuran hernia yang besar dan
orifisium yang kecil. Pada keadaan ini orifisium yang kecil menyumbat aliran darah, drainase
vena, atau keduanya ke kantung hernia. Adhesi antara hernia dengan peritoneum dapat
menyebabkan penarikan yang dapat menjebak isi hernia dan menjadi risiko terjadinya obstruksi
dan strangangulasi.
Hernia eksterna menonjol dari seluruh lapisan dinding abdomen, dimana hernia interna
menonjol melalui defek pada kavitas abdomen. Hernia intraparietal mencul ketika kantung hernia
terletak pada lapisan aponeurotik dinding abdomen.
Hernia inguinal dibagi menjadi direk atau indirek. Letak kantung hernia inguinal indirek
berjalan secaa oblik melewati lingkaran inguinal menuju ke lingkaran inguinal eksterna dan
masuk ke dalam skrotum. Sedangkan pada hernia direk, kantung hernia menonjol kearah superoanterior dan medial ke lingkaran inguinal dan pembuluh darah epigastrium.

EPIDEMIOLOGI
Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah appendicitis. Dari
keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di
Amerika Serikat.
Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai penyakit pada manusia sejak tahun 1500 sebelum
Masehi dan mengalami banyak sekali perkembangan seiring bertambahnya pengetahuan struktur
anatomi pada regio inguinal.1
Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk memahami lebih
jauh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis inguinalis. Hernia inguinalis dibagi
menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis
ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia
inguinalis medialis. Hernia lebih dikarenakan kelemahan dinding belakang kanalis inguinalis.
Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia femoralis
sendiri lebih sering ditemukan pada wanita. Sedangkan jika ditemukan hernia ingunalis pada pria
kemungkinan adanya hernia ingunalis atau berkembangnya menjadi hernia ingunalis sebanyak 50
%. Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis. Prevalensi hernia ingunalis pada
pria dipengaruhi oleh umur.
Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan
umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan hernia penting.
KLASIFIKASI
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas:

hernia bawaan (kongenital)

hernia yang didapat (akuisita)

Berdasarkan letaknya, hernia dibagi menjadi

hernia diafragma yaitu menonjolnya organ perut kedalam rongga dada melalui lubang pada
diafragma (sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut).

inguinal

umbilical yaitu benjolan yang masuk melalui cincin umbilikus (pusar)

femoral yaitu benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis.

Berdasarkan sifatnya, hernia dibagi menjadi:

reponibel : bila isi hernia dapat keluar masuk.

hernia irreponibel : bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga

strangulata : bila terdapat keluhan nyeri, biasanya karena terjepitnya pembuluh darah

incarserata : terdapat tanda obstruktif, sperti tidak bisa buang air besar, tidak bisa buang
angin dan terdapat nyeri

hernia akreta : jika tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus akibat
perlekatan tersebut.

Hernia Femoralis
Hernia femoralis melewati kanalis femoralis yang dibatasi oleh bagian superior oleh
saluran ileopubic, dan bagian inferior oleh ligamen cooper, bagian lateral oleh arteri femoralis,
dan medial oleh persimpangan saluran ileopubic dan ligamen cooper. Hernia femoralis
menghasilkan massa atau tonjolan dibawah ligamen inguinal. Beberapa keadaan hernia femoralis
ada diatas kanalis inguinalis.
Hernia Umbilikal
Umbilikus dibentuk oleh cincin pusar linea alba dan merupakan situs hernia umumnya.
Intraabdomen, Ligamentum teres, dan vera paraumbilikal bergabung ke umbilikus superior dan
ligamen umbilikus median (dilenyapkan urachus) lalu masuk inferior.Hernia pada bayi adalah
bawaan, sebagian besar menutup spontan pada kasus usia 2 tahun. Yang bertahan setelah usia 5
tahun sering diperbaiki melalui pembedahan. Kecenderungan yang kuat terhadap perkembangan
hernia pada individu keturunan Afrika.
Hernia sering terjadi pada wanita dan kondisi yang mengakibatkan peningkatan tekanan
inta-abdomen, seperti kehamilan, obesitas, asites, atau distensi abdomen Hernia umbilikal lebih
3

umum pada individu-individu yang hanya memiliki decussation aponeurotic tunggal di bagian
tengah dibanding dengan decussation triple normal serat.Hernia umbilikaslis kecil asimptomatik
nyaris tidak terdeteksi pada pemeriksaan dan tidak perlu diperbaiki, orang dewasa yang memiliki
gejala, penahanan hernia, besar, penipisan kulit atau asites yang tidak terkendali harus memiliki
perbaikan hernia. Hernia umbilikal pecah spontan pada pasien dengan ascites dapat
mengakibatkan peritonitis dan kematian.
Hernia Epigastric
Hernia epigastrium 2 sampai 3 kali lebih sering pada laki-laki. Hernia ini terletak antara
proses xypoideus dan umbilikus biasanya dalam waktu 5-6 cm diatas umbilikus. Seperti hernia
umbilikalis, hernia epigastrium lebih umum pada orang decussation aponeuroticnya tunggal.
Cacat yang kecil dan sering menghasilkan nyeri karena ukuran untuk penahanan lemak
preperitoneal. Pada 20 % pasien dilakukan penutupan sederhana.
Hernia unsual
1. Hernia Spigelian
Hernia spigelian melalui ligamen spigelian.yang terdiri dari lapisan aponeurotic antara otot
rektus media dan semilunaris lateral. Hampir semua hernia spigelian terjadi dibawah garis
arkuata.Kebanyakan hernia spigelian kecil (diameter 1-2 cm). Pasien sering datang dengan
nyeri lokal di area tanpa tonjolan karena hernia terletak dibawah aponeurosis m.oblikus. USG
dan CT-Scan abdomen berguna untuk menetapkan diagnosis.
2. Hernia Obturator
Kanal obturatorium dibentuk oleh tulang kemaluan dan ischium. Kanal ini ditutupi oleh
membran di tusuk oleh n. Obturatorius melemahnya membran ini dapat mengakibatkan
pembesaran kanal dan pembentukan kantung hernia.Pasien datang dengan adanya kompressi
saraf obturatorius yang menyebabkan nyeri pada aspek medial paha(tanda howship- romberg).
Hampir setengah hernia obturatorius datang dengan obstruksi usus lengkap atau parsial.
3. Hernia Lumbar
Hernia lumbar dapat bawaan atau diperoleh dan terjadi di daerah lumbal dan dinding posterior
abdomen. Umumnya hernia melalui segitiga lumbal (segitiga grynfeltts). Segitiga lumbal
superior dibatasi oleh kosta ke-12, otot paraspinal, dan otot internal.Jarang melalui segitiga
lumbal inferior (segitiga petit), yang dibatasi krista iliakaotot latisimus dorsi, dan otot oblik

eksternal. Kelemahan pada fascia lumbodorsal melalui salah satu dari hasil daerah penonjolan
progressif ekstraperitoneal lemak dan kantong hernia.Hernia lumbal tidak rentan terhadap
penahanan.
4. Hernia Interparietal
Hernia Interparietal jarang terjadi dan terjadi ketika kantung hernia terletak diantara lapisan
dinding perut.Hernia Interparietal yang sering terjadi di sayatan sebelumnya.Hernia Spigelian
hampir selalu interparietal.Diagnosis preoperatif pada hernia interparietal bisa sulit. Banyak
pasien dengan hernia interparietal datang dengan obstruksi usus. CT Scan abdomen dapat
membantu diagnosis.
5. Hernia Sciatic
Foramen ischiadika dapat menjadi tempat pembentukan hernia. Hernia ini sangat tidak biasa
dan sulit mendiagnosa dan sering asimptomatik sampai terjadi obstruksi usus. Gejala yang
paling umum adalah adanya massa yang memmbuat tidak nyaman atau perlahan-lahan
pembesaran di daerah glutealis atau intragluteal. Nyeri saraf sciatic dapat terjadi. Tetapi nyeri
sciatic adalah penyebab yang jarang neuralgia sciatik.
6. Hernia perineal
Hernia perineal disebabkan oleh cacat bawaan atau diperoleh dengan sangat jarang. Hernia ini
juga dapat terjadi setelah reseksi abdomino perineal atau prostatektomi perineum. Hernia
perineum primer jarang. Terjadi lebih sering pada yang lebih tua, wanita multipara, Gejala
biasanya berupa penonjolan dari suatu massa melalui cacat yang diperburuk dengan duduk atau
berdiri. Sebuah tonjolan sering terdeteksi dengan pemeriksaan colok dubur.
ANATOMI DAN FISIOLOGI
A. Embriologi Diafragma
Diafragma terbentuk dari 4 struktur embrionik: septum tranversum, membrane
pleuroperitoneal, mesoderm, dan mesenkim esofagus. Mengikuti folding dari kepala janin pada
minggu ke 4-5 masa gestasi, septum transversum memisahkan jantung dari hepar. Septum
transversum tidak sepenuhnya memisahkan kavitas torakika dari kabvitas peritoneum, namun
membentuk aga kavitas perikardioperitoneal tetap ada pada kedua sisi esofagus.
Pada minggu ke lima masa gestasi, membrane pleuroperitoneal berkembang sepanjang
dasar iga ke-12 sampai ke ujung kosta ke tujuh. Membrane pleuroperitoneal berkembang ke arah

ventral untuk menyatu dengan margin posterior septum tranversum dan bagian dorsal mesentrika
dari esofagus. Pada minggu ke enam sampai ke tujuh masa gestasi, kanal pleuraperitoneal akan
tertutup, sebelah kiri menutup lebih dulu dari yang sebelah kanan. Mesenterium dari esofagus
turun ke bawah untuk membentuk crura diafragma, dan mesoderm dinding tubuh membentuk otot
diafragma.
Defek pada diafragma postolateral diakibatkan oleh gagalnya penutupan pada kanal
pleuroperitoneum. Kanal tetap terbuka ketika usus kembali ke abdomen pada minggu ke sepuluh
masa gestasi. Beberapa bagian intestinal dan organ-organ visera lain masuk ke toraks sehingga
menekan paru yang sedang berkembang pada stadium pseudoglandular sehingga menyebabkan
penekanan pada jantung dan paru bagian kontralateral.

B. Embriologi Inguinal
Hernia mungkin dapat disebabkan oleh faktor kongenital, terutama pada anak-anak. Untuk
mengetahui etiologi hernia maka perlu memahami ermbriologi, terutama bagian inguinal untuk
menentukan pentalaksanaan yang tepat. Ligamentum gubernakulum turun pada kedua sisi
abdomen dari polus inferior gonad ke permukaan internal labium-skrotal. Gubernakulum berjalan
melewati dinding abdominal pada area yang nantinya akan menjadi kanalis inguinalis. Prosesus
vaginalis adalah evaginasi divertikular peritoneum yang membentuk bagian ventral berhadapan
dengan gubernakulum secara bilateral dan melewati dinding abdomen bersama gubernakulum.
Pada laki-laki, testis umumnya terletak di peritoneal, dan dengan prosesus vaginalis, strukturstruktur ini turun ke skrotum ketika gubernakulum berkontraksi. Pada perempuan, ovarium turun
6

ke pelvis dan menuju aspek inferior gubernakulum, menjadi ligamentum rotundum, yang
melewati lingkaran interna dan menuju labia major. Prosesus vaginalis umumnya menutup,
sehingga menghilangkan perpanjangan kavitas peritoneum melewati lingkaran intterna. Pada lakilaki, sisa-sisa prosesus vaginalis menempel pada testis sehingga disebut tunika vaginalis; jika
prosesus vaginalis masih tetap ada, maka dapat terjadi hidrokel dan hernia indirek. Jika prosesus
vaginalis masih terbuka pada wanita, maka akan memanjang menuju labia mayora sehingga
disebut canal of Nuck. Insidensi tetap terbukanya prosesus vaginalis adalah sebanyak 60% pada
usia 2 bulan dan 40% pada umur 2 tahun.

Gambar Proses Pembentukan Kanalis Inguinalis

C. Anatomi
Lapisan dinding abdomen dari permukaan ke arah dalam, termasuk kulit, fascia of
Camper, fascia of Scarpa, aponeurosis dan muskulus oblikus eksternus, aponeurosis dan muskulus
oblikus internus, aponeurosis dan muskulus abdominis transversus, fasia transversalis, lapisan
7

lemak preperitoneum, dan peritoneum. Lapisan-lapisan ini terus berlanjut sampai daerah inguinal
dimana mereka membentuk insersi pada kanalis inguinalis.

Gambar Lapisan Dinding Abdomen

a. Kanalis Inguinalis
Terdapat beberapa struktur di dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis mengandung
korda spermatika pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita. Kanal ini terletak secara oblik
diantara lingkaran inguinal dalam atau interna, yang berasal dari fasia transversalis, dan lingkaran
inguinal superfisial atau eksterna yang berasal dari aponeurosis oblikus eksterna.
Gambar Isi Korda Spermatika
Korda spermatika berjalan lingkaran interna melewati kanalis inguinalis dan keluar
menuju lingkaran eksterna untuk bergabung dengan testis di dalam skrotum. Korda spermatika
mengandung beberapa struktur termasuk fasia spermatika superfisial (berasal dari fasia Scarpa

dan fasia Camper), fasia spermatika eksterna (berasal dari muskulus oblikus eksternus), lapisan
muskulus kremaster sirkumferens (bersala dari muskulus oblikus internus), dan arteri spermatika
eksterna atau arteri kremaster, fasia spermatika interna (berasal dari fasia transversalis), vas
deferens dan arteri vas deferens, arteri spermatika interna atau arteri testikular yang berasal dari
aorta, tepat di sebelah inferior arteri renalis, pleksus vena pampiniforme yang berasal dari vena
testicular dan berjalan menuju vena kava di sebelah kanan dan vena renalis di sebelah kiri, nervus
ilioinguinal, dan cabang genital dari nervus genitofemoralis, dan serat simpatis dari pleksus
hipogastrikus.

Kanalis inguinalis dapat dibagi berdasarkan batasannya. Di anterior kanalis inguinalis

terikat oleh aponeurosis oblikus eksternus, di superior oleh oblikus internus dan muskulus dan
aponeurosis abdominis transversus, dan di bagian inferior oleh ligament lakunar dan inguinal.

Dinding inferiormya dibentuk oleh fasia transversalis. Jika terjadi defek pada dinding ini, maka
perioteneum dan isi dari kavitas abdomen dapat mengalami herniasi.
b. Segitiga Hasselbach
Segitiga Hasselbach dibentuk oleh ligamen inguinal pada sisi lateral, selubung rektus di
bagian medial, dan pembuluh darah epigastrik inferior pada sisi superior. Hernia direk terjadi jika
ada penonjolan terhadap dinding kanalis inguinalis pada segitiga Hasselbach (medial sampai
inferior pembuluh darah epigastrik). Sehingga, hernia direk adalah penonjolan peritoneum
melewati fasia transversalis (berdekatan dengan korda spermatika). Kantung hernianya keluar
kanal bersamaan dengan korda spermatika melewati lingkaran externa menuju ke skrotum.
Kantung hernia indirek umumnya ditemukan pada aspek anteromedial korda spermatika. Hernia
yang terjadi secara direk dan indirek disbut juga sebagai pantaloon hernia (pantaloon= celana),
karena kedua hernia tersebut menggantungkan pembuluh darah epigastik inferior, mirip dengan
gambaran sepasang celana.

c. Kanalis Femoralis

10

Hernia femoralis adalah penonjolan organ visceral melewati lingkaran femoralis, yang
terikat pada sisi lateral oleh vena femoralis, sisi anterior oleh ligamentum inguinalis, sisi medial
oleh ligamentum lakunar, dan sisi posterior oleh ligamentum Cooper. Kanalis femoralis
merupakan perpanjangan dari lingkaran femoralis, kira-kira sepanjang 2 cm inferior ke arah betis.
Kanalis femoralis umumnya mengandung jaringan areolar, saluran limfatik, dan limfonodus yang
berasal dari ekstremitas bawah dan perineum. Selubung femoralis terbentuk dari fasia
transversalis dan mengandung arteri, vena, dan kanalis femoralis. Segitiga femoralis terikat oleh
ligamentum inguinalis, muskulus sartorius, dan muskulus aduktor longus dan mengandung (dari
lateral ke medial) nervus, arteri, vena, dan limfatik femoralis.
d. Persarafan
Nervus regio ilioinguinal berasal dari pleksus lumbal, yang menginervasi struktur-struktur
abdominal, dan sebagai sensorik kulit abdomen dan peritoneum. Penjebakan nervus dapat
memberikan rasa sakit yang hebat, sedangkan transeksi menyebabkan rasa baal. Nervus
illeohipogastrika (T12 L1) berasal dari ujung lateral otot psoas dan berjalan sepanjang dinding
abdomen. Nervus illieohipogastrik menembus muskulus oblikus eksternus berjalan 1-2 cm dari
aspek superomedial lingkaran eksterna dimana mempersarafi region suprapubis sebagai saraf
sensoris. Nervus isiadikus juga berfungsi sebagai inervasi aferen dan eferen untuk refleks
abdominal, seperti refleks kontraksi otot-otot rektus abdominis.
Nervus ilioinguinal (L1) berjalan bersama nervus iliohipogastrik dan bergabung ke dalam
korda spermatika atau round ligament melewati lingkaran inguinal eksternal dan internal untuk
menginervasi kulit pada bagian basis penis atau mons pubis, skrotum, labia mayor, dan femur
bagian medial. Saraf ini bisa terjebak saat pembedahan yang melibatkan kanalis inguinalis atau
mengalami penjebakan ketika menutup aponeurosis oblikus eksternus.
Nervus genitofemoralis (L1 L2), berjalan melewati bagian anterior otot psoas dan
bercabang sebelum mencapai lingkaran inguinal internal. Cabang genital masuk ke traktus
ileopubis lateral ke arah lingkaran inguinal internal lalu bergabung dengan korda spermatika.
Cabang genital tersebut menyuplai skrotum anterior dengan saraf sensoris, muskulus kremasterius
dengan serat motorik, dan jalur eferen refleks kremasterius (stimulus pada femur medial

11

memberikan kontraksi pada otot kremaster dan elevasi testis ipsilateral). Pada cabang femoral,
berjalan dibawah ligamentum inguinal untuk memberikan sensasi femur anteromedial dan cabang
aferen untuk refleks kremaster.
Nervus kutaneus femoralis lateral (L2 L3) berasal dari ujung lateral otot psoas, berjalan
melewati fossa iliaka, disebalah lateral pembuluh darah iliaka, dan dibawah traktus ileopubis dan
ligamentum inguinalis untuk memberikan sensasi pada femur lateral. Cedera pada nervus ini
dapat terjadi pada pembedahan yang belum berpengalaman dalam melakukan laparoscopic hernia
repair.
Nervus femoralis (L2 L4) berjalan dari aspek lateral otot psoas dan kebawah
ligamentum inguinalis lateralis ke arah pembuluh darah femoralis dan keluar selubung femoral
untuk memberikan sensasi sensoris dan motorik pada femur. Saraf ini harus diperhatikan pada
pembedahan hernia femoralis.
e. Pembuluh Darah
Arteri dan vena iliaka eksterna pada aspek medial otot psoas dan berjalan menuju ke
dalam trantus ileopubis untuk membentuk arteri dan vena femoralis. Arteri iliaka eksterna
bercabang pada bagian distalnya sepanjang 2 cm menjadi menjadi dua buah arteri lagi, dimana
percabangan lateralnya adalah arteri iliaka sirkumfleksa dalam, berjalan sepanjang otot iliaka,
masuk ke dalam traktus ileopubis, menjadikan rentan terhadap cedera saat penjahitan atau
penggunaan staples. Di bagian medial, terdapat arteri epigastrik inferior. Vena iliaka eksterna
terletak disebelah medioposterior arteri iliaka eksterna dan mempunyai beberapa cabang.
Arteri dan vena epigastrika inferior bersilangan dengan traktus ileopubis pada aspek
medial lingkaran interna dan berjalan naik pada permukaan posterior otot rektus. Arteri epigastrik
inferior bercabang menjadi dua, yaitu arteri kremasterius dan arteri pubis. Cabang kremasterius
measuk ke fasia transversalis dan bergabung dengan korda spermatika. Cabang pubis berjalan
vertikal di sebelah inferior, menyilang di ligament Cooper dan mengalami anastomosis dengan
arteri obturator.

12

Pembuluh darah testikular berjalan dengan ureter ke arah pelvis pada batas lateral, lalu
berjalan sepanjang alteral arteri iliaka eksterna, menyilang pada traktus ileopubis, dan bergabung
dengan korda spermatika pada lateral lingkaran interna. Arteri spermatika interna atau arteri
testikular berawal dari aorta dibawah arteri renalis setinggi L2. Anastomosis diantara arteri
testikular, deferensial, kremasterius menyuplai testis yang kaya dengan pembuluh darah kolateral.
Drainase vena testis di sediakan oleh vena cava pada testis dekstra dan vena renalis pada testis
sinistra.
f. Ligamentum Inguinal
Ligamentum inguinalis terbentuk dari ujung bagian yang menebal aponeurosis oblikus
eksternus di sisi lateral. Ligamentum ini berjalan diantara spina iliaka superoanterior dan
tuberkulus pubis.

Gambar Ligamentum Inguinalis

g. Traktus Illeopubis
Traktus illeopubis merupakan fasia transversalis bagian lateral yang memanjang dan
menebal, yang dimana posisinya terletak dari ramus pubis superior ke arkus illeopektineal.
Traktus illeopubis terletak di anterior ligamentum Cooper dan di posterior ligamentum inguinal.

13

Traktus illeopubis merupakan struktur yang terpisah dan memegang peranan penting terhadap
pembedahan hernia preperitoneal dan juga pembedahan anterior.
h. Ligamentum Lakunar
Ligamentum lakunar atau ligamentum Gimbernat merupakan bagian yang terletak paling
inferior dan posterior pada ligamentum inguinal. Ligamentum lakunar berbentuk segitiga, dan
sudut seratnya bertemu dengan ligamentum Cooper dan terlihat seperti masuk ke simpisis pubis,
membentuk aspek medial dari kanalis femoralis.
i. Ligamentum Cooper
Ligamentum Cooper atau ligamentum pektineal adalah versi pendek dari fasia
transversalis dan periosteum dari tuberkulus pubis ramus lateralis. Ligamentum Cooper memiliki
tebal hanya beberapa millimeter, menempel pada ramus pubis, dan bergabung ke traktus ileopubis
dan ligamentum lakunar pada insersi medial. Ligamentum Cooper dapat dipalpasi karena jaringan
fibrosa yang tebal dan terlihat mengkilap ketika jaringan lunak dan lemak disekitarnya diangkat.
j. Ruang Preperitoneum
Ruang peritoneum mengandung jaringan adipose, limfatik, pembuluh darah, dan saraf.
Nervus-nervus yang ada pada ruangan preperitoneum menjadi perhatian khusus oleh dokter bedah
terutama nervus kutaneus femoralis lateralis dan nervus ilioinguinalis. Nervus kutaneus femoralis
lateral berakar dari L2 L3 dan umumnya merupakan percabangan langsung dari nervus
femoralis. Saraf ini berjalan pada permukaan anterior spina iliaka dan permukaan anterior
muskulus iliaka dibawah fasia iliaka dan melewati dibawah atau menembus ligamentum inguinal
lateral pada spina iliaka superoanterior. Saraf ini berjalan dibawah atau sering ditemukan
melewati traktus iliopubis di daerah lateral lingkaran inguinal.
Nervus genitofemoralis umumnya berakar dari L2 atau L1 dan L2. Nervus ini bercabang
menjadi cabang genitalis dan cabang femoralis pada permukaan anterior otot psoas. Cabang
genital, masuk ke kanalis inguinalis melewati deep ring, dimana cabang femoralis masuk ke
selubung femoralis disebelah lateral arteri.

14

Arteri dan vena epigastrika inferior merupakan cabang dari arteri dan vena iliaka eksterna
dan merupakan sebagai penanda penting dalam perbaikan hernia laparoskopi. Pembuluh darah ini
berada pada sisi medial dari lingkaran inguinal interna dan berada tepat dibawah muskulus rektus
abdominis pada fasia transversalis. Arteri dan vena epigastrika inferior ini berfungsi sebagai
penentu hernia. Hernia indirek muncul di sebelah lateral arteri dan vena epigastrika inferior,
dimana hernia direk muncul di sisi medial arteri dan vena epigastrika inferior ini.

ETIOLOGI
Berdasarkan hipotesis Russels, adanya perkembangan divertikulum berhubungan dengan
terjadinya prosesus vaginalis yang paten. Russel juga mengatakan adanya peningkatan tekanan
intraabdominal mungkin menyebabkan regangan dan melemahnya cincin internal dari canalis
inguinalis, ditambah dengan dorongan organ-organ visera. Teori ini mungkin tidak menjelaskan
semua penyebab hernia inguinalis terutama yang indirek, berikut adalah beberapa kemungkinan
penyebab dari hernia indirek.
Secara patofisiologi, peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal kedalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor
penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia
lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia
inguinalis, terutama yang memakai tekhnik Bassini atau Shouldice yang menyebabkan fascia
transversa dan ligamnetum inguinal lebih tergeser ke ventrocranial sehingga kanalis femoralis
lebih luas.
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat.
Hernia dapat dijumpai pada setiap usia, lebih banyak pada pria ketimbang pada wanita. Berbagai
faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup
lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor
yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.

15

Penyebab terjadinya hernia, yaitu:

1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang
Overweight
Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan
Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing
Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus
Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi
Kehamilan
Ascites
2. Anomali kongenital
3. Adanya kelemahan jaringan /otot

PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut
kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih
vertikal, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih
transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam
kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan
n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis
mencapai scrotum disebut hernia skrotalis.

16

DIAGNOSIS
Gejala:

17

 Reponibel :
benjolan dilipat paha karena berdiri, batuk, bersin, mengedan dan menghilang stlh
berbaring.
Nyeri, mual atau muntah br timbul bila terjadi inkarserasikarena ileus atau
strangulasikareba neksosis atau gangren.
Tanda klinis
Saat mengedan penonjolan di regio ingunalis.
Anamnesis

Benjolan di lipat paha yang timbul hilang

Muncul bila tekanan Intra abdomen

Menghilang saat berbaring / reposisi manual

Nyeri, muntah, gejala sistemik bila sudah inkarserata atau strangulasi

Inspeksi

Hernia Inguinalis Lateralis benjolan lonjong di inguinal yang berjalan dari kraniolateral
ke kaudomedial

Hernia Inguinalis Medialis benjolan oval/bulat

Pemeriksaan Penunjang
1. Sinar X abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus/obstruksi usus.
18

2. Hitung darah lengkap dan serum elektrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatan
hemotokrit), peningkatan sel darah putih (Leukosit : >10.000 18.000/mm3) dan ketidak
seimbangan elektrolit.

HERNIA FEMORALIS
Hernia femoralis dapat memberikan gambaran klinis yang bervariasi. Bila tidak
mengalami komplikasi, biasanya muncul sebagai benjolan yang dapat direduksi pada lipat paha
medial di kaudal dari ligamentum inguinale. Bila benjolan cukup besar, sering meluas ke cranial
ligamentum inguinale sehingga dapat dikelirukan dengan hernia inguinalis. Sebaliknya, bila
ukurannya cukup kecil, terutama pada penderita gemuk, benjolan bisa jadi tidak terdeteksi. Oleh
karena leher yang sempit, hernia femoralis sangat mudah mengalami inkarserasi dan strangulasi:
timbul rasa nyeri dengan atau tanpa tanda-tanda ileus.
Dari hasil penelitiannya pada 216 penderita, Ponka dan Brush (1971) memperlihatkan
bahwa hernia femorlis dapat memberikan gambaran klinis dalam bentuk : (1) benjolan tidak
dapat direduksi dan nyeri; (2) tidak dapat direduksi dan tanpa nyeri; (3) dapat direduksi dan tidak
nyeri; (4) dapat direduksi dan nyeri; (5) hanya rasa nyeri tanpa ada benjolan; (6) muncul tandatanda ileus.

HERNIA DIAFRAGMATIKA
Hernia Diafragmatika menyebabkan gangguan nafas segera setelah lahir.
Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas tidak
nyata. Perut kempis. Pulsasi apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di
hemithoraks kanan. Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan
berkurang.

19

Gejalanya berupa:
Gangguan pernafasan yang berat
Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen).
Takipneu (laju pernafasan yang cepat).
Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris).
Takikardia (denyut jantung yang cepat).
Pemeriksaan fisik didapatikan:
gerakan pernafasan yang tertinggal,
perkusi pekak,
fremitus menghilang,
suara pernafasan menghilang,
dan mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan.

20

Gambar Anteroposterior (AP) pada pasien dengan

Hernia
Diafragmatika Kongenital menunjukan herniasi di
hemitoraks kiri
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik, yaitu:
Gerakan dada pada saat bernafas tidak simetris
Tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia
Bising usus terdengar di dada
Perut teraba kosong
Rontgen dada menunjukkan adanya organ perut di rongga dada

HERNIA UMBILIKUS
Hernia umbilical: hernia jenis umum (10% -30%), ciri ciri hernia ini adalah sering tercatat pada
saat lahir sebagai tonjolan di pusar (umbilikus). Hal ini disebabkan ketika sebuah lubang di
dinding perut, yang biasanya menutup sebelum kelahiran, tidak menutup sepenuhnya. Jika kecil
(kurang dari setengah inci), jenis penyakit hernia ini biasanya menutup pada usia 2 tahun secara
bertahap. Jika hernia lebih besar dari itu dan tidak mengalami proses penutupan sendiri
21

memerlukan operasi pada usia 2-4 tahun. Jika daerah tersebut ditutup pada lahir, hernia
umbilikalis dapat muncul di kemudian hari.
PENATALAKSANAAN
Penanganan DI IGD
Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus

istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.

Menurunkan tegangan otot abdomen.
o Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.
o Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap hernia

inguinalis.
Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan

proses analgesia.
Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti

kaki kodok)
Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang

berlanjutselam proses reduksi penonjolan

Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untuk mengembalikan
isi hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isi

hernia keluar dari pintu hernia.

Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaan
Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan

Trendelenburg, dan kompres dingin selama20-30 menit.

Konsul bedah jika:
Reduksi hernia yang tidak berhasil
Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk
Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi .
penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi

hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.

Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat
dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang
cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri.

22

Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan
penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko

infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.
Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka
operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia
inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di

beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot.

Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala

strangulasi.
Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih

hidup, ada tanda-tanda leukositosis.

Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.
Konservatif
Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan
tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan

menetap sampai terjadi reposisi.

Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg,
pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak
boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.

Prinsip pengobatan hernia:

-

Memperbaiki kerusakan dari antomi

Memperbaiki menggunakan fascia dan apeneurosis bukan otot

Jahitan harus digunakan untuk mentup defek

Resusitasi hernia strangulata dengan gangren dan shock atau okstruksi usus.

Perbaikan hernia harus dibawah kerja anastesi.

Non operatif

23

Dapat diterapkan pada pasien lansia atau pasien yang tidak stabil

Penyangga hernia harus selalu digunakan

Operatif
-

Modalitas penatalaksanaan yang banyak dipilih

Herniotomy adalah operasi yang memotong jaringan yang menyebabkan hernia

strangulata

Herniorrhaphy termasuk dalam membuka kantong hernia, mengembalikan isi hernia ke

tempatnya, menghilangkan kantung hernia dan menutup defek dengan jahitan yang kuat.
o Perbaikan Bassinis : menjahitkan fascia transversa, m. tranversus internus
abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint
tendon ke ligamentum inguinale Poupart
o Perbaikan Shouldice : doble breasting dari fascia transversalis
o Mc vays repair/ Coopers repair : conjoint tendon dijahit ke ligament coopers.
o Laparoscopic repair : membutuhkan pengalaman dan skill yan baik. Nyeri
postoperasi minimal, mebutuhkan anastesi lokal atau umu dan lebih mahal.

Indikasi Operasi
Pada umumnya semua hernia dilakukan pembedahan, akan tetapi pada hernia inguinalis
reponible dengan pembukaan anulus yang besar dan pembukaan kantong hernia yang relatif kecil,
penggunaan sabuk penopang dapat berguna untuk menghalangi penonjolan hernia. Hal ini
dilakukan bila tindakan pembedahan tidak dapat dilakukan atau harus ditunda. Selain itu segala
aktifitas yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen sepeti mengangkat benda-benda berat
dan batuk harus dihindari.

24

Pada hernia irreponible dilakukan terapi konvensional dengan menggunakan analgetik dan
muscle relaxant untuk mendorong penonjolan ke dalam abdomen. Apabila terapi konvensional
tidak berhasil, tindakan operasi harus segera dilakukan. Keadaan strangulasi dapat menyebabkan
gangren pada usus dalam waktu sekitar 6 jam. Terkadang ditemukan keadaan hernia irreponible
yang melebihi waktu 6 jam tanpa disertai tanda klinis strangulasi, dapat dilakukan operasi elektif
pada pasien ini.
Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa
penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang
termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan
rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.
Pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata
dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih
baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika
dilakukan cito surgery.
Tujuan pembedahan hernioplasti adalah untuk mencegah penonjolan melalui orifisium
myopektineal. Integritas orifisium myopektinial dapat diperbaiki melalui dua cara sesuai dengan
konsep Fruchaud, yaitu (1) penutupan aponeurosis orificium myopektineal dan (2) penggunaan
prostetik sintetik untuk menutup defek pada fascia transversalis. Kedua metode ini dapat
dikombinasikan. Berdasarkan pendekatan operatif, teknik herniorraphy dapat diklasifikasikan
menjadi empat kategori utama yaitu (1) open anterior repair, (2) open posterior repair, (3) tensionfree repair with mesh dan (4) laparoroscopic procedure.
Teknik operasi Bassini, mc Vay dan Shouldice termasuk dalam teknik open anterior repair,
dilakukan pembukaan aponeurosis obliquus externus dan pembebasan funikulus spermaticus.
Fascia transversalis kemudian dibuka untuk melihat canalis inguinalis, daerah indirek dan direk.
Kantung hernia diligasi, dan dasar canalis inguinalis direkonstruksi ulang. Teknik Nyhus
(illiopubic tract repair) termasuk dalam open posterior repair. Perbedaan dengan teknik open
anterior repair adalah rekontruksi dilakukan dari dalam. Persamaan kedua teknik ini adalah
dilakukannya tension suture.

25

Teknik Lichenstein dan Rutkow menggunakan suatu prostetik jaring-jaring nonabsorable.

Pendekatan awal sama dengan teknik open anterior repair tanpa dilakukan penjahitan kuat
(tension suture). Penggunaan mesh memungkinkan hernia diperbaiki tanpa adanya tension.
Hernioraphy laparoskopi dilakukan dengan dua cara pendekatan operasi, yaitu the transabdominal
preperitoneal (TAPP) approach atau the total extraperitoneal (TEP) approach.
Komplikasi Operasi
-

Iskemik dan atrofi testis

Nyeri otot yang terus menerus

Biasanya terjadi pada hernioplasti karena diseksi dan mobilisasi nervus dan funiculus
spermatikus

PROGNOSIS
Rekuren terjadi 1-3% setelah 10 tahun operasi, pada hernioplasti dan biasa terjadi pada
hernia inguinalis medialis.

26