Anda di halaman 1dari 15

6

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PENDIDIKAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS. PANTI WILASA DR CIPTO SEMARANG
Nama
Nim

: Christian Sutiono
: 11-2011-195

Tanda tangan

Dr. Pembimbing / Penguji

: Dr. Endang Kustiowati, spS (K)


.

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. W

Umur

: 57 tahun.

Jenis Kelamin

: Laki- laki.

Status Perkawinan

: Menikah.

Pendidikan

: SMA.

Pekerjaan

: Karyawan Swasta.

Alamat

: Menoreh Raya No.78, Semarang 04/04

Dikirim oleh

: Tn. R

Nomor RM

: 36196512

Dirawat di ruang

: Rawat inap di ruang alpha.

Tanggal masuk

: 22 Oktober 2012

Tanggal keluar: -

PASIEN DATANG KE RS :
*Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan / dengan alat bantu
*Dibawa oleh keluarga ya / tidak
*Dibawa oleh orang lain ya / tidak
( coret yang tak perlu & isi )
Christian Sutiono | Laporan Kasus Benign Paroxysmal Positional Vertigo

6 MASALAH
DAFTAR

No
1.
2.
3.
4.

Masalah Aktif
Rasa pusing berputar
Rasa mual
Muntah
Lemas

Tanggal
22 Oktober 2012
22 Oktober 2012
22 Oktober 2012
22 Oktober 2012

Christian Sutiono | Laporan Kasus Benign Paroxysmal Positional Vertigo

I.

SUBJEKTIF

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis; Tanggal 22 Oktober 2012; Jam 10.00
WIB di UGD RS Panti Wilasa.
1. Keluhan utama :
Rasa pusing yang berputar sejak 2 hari SMRS.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Lokasi
: kepala.
Onset

: 2 hari SMRS.

Kualitas

: serasa sensasi berputar sampai merasa mual hingga muntah.

Kuantitas

: pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari.

Kronologi RPS :
2 hari SMRS, pasien mengatakan bahwa saat bangun dan mau beranjak dari
tempat tidur, pasien merasa pusing dan merasa disekitarnya terasa seperti berputarputar. Pasien juga merasa lemas, mual dan sempat muntah 3 kali. Pasien hanya makan
sedikit sewaktu makan siang. Pasien mengatakan telinga terasa berdenging. Pasien
mengatakan tidak ada rasa baal dan kesemutan pada bagian tangan dan tungkai bawah
pasien. Teman pasien membawa pasien ke UGD RS Panti Wilasa Dr. Cipto untuk
mendapatkan pengobatan.
Saat pasien sampai di rumah sakit, rasa pusing masih dirasakan. Pasien
mengeluh rasa pusing ini hilang timbul dan terasa berputar, serta terjadi hanya
beberapa saat saja, disaat pasien menggerakan kepala, memiringkan badan dikala tidur,
dan merasa paling pusing ketika bangun kemudian mau menuju ke posisi duduk,
namun pusing yang dirasakan kemudian hilang ketika pasien diam sejenak pada suatu
posisi tertentu.
Perubahan posisi dirasakan sangat mempengaruhi rasa pusing pada pasien
tersebut. Pasien dengan lancarnya dapat menceritakan kejadian yang dialami
sebelumnya kepada pemeriksa tanpa sulit berbicara. Tidak ada keluhan BAK dan BAB.
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat darah tinggi, dan kencing manis.
Riwayat pernah mengalami pusing berputar sebelumnya juga disangkal. Pasien juga
mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya.

Christian Sutiono | Laporan Kasus Benign Paroxysmal Positional Vertigo

6
: lemas, mual,
dan muntah.

Gejala Penyerta

Faktor yang memperberat : melakukan perpindahan posisi.


Faktor yang memperingan : diam sejenak posisi tertentu.
Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat diabetes melitus, tapi pasien
mengatakan memiliki riwayat hipertensi di dalam keluarga.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat hipertensi tidak terkontrol.
4. Riwayat sosial, ekonomi dan pribadi :
Pasien termasuk golongan menengah ke atas.

II.

OBJEKTIF

1. Status Presens :
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang / lemas

Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E4 V5 M6 = 15

Tekanan darah

: 150 / 90 mmHg

Nadi

: 80 x / menit

Pernapasan

: 18 x / menit

Suhu

: 36,3 oC (axiller)

Kepala

: Normocephali, deformitas (-)

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), sekret (-/-)


Pupil

: bulat, isokor

Diameter

: 2,5 mm

Reflex cahaya kiri / kanan

: (+/+)

Lateralisasi

: (-/-)

Nistagmus

: horizontal (+/+)

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid

Dada

: Simetris pada keadaan statis dan dinamis

Jantung

: BJ 1 > BJ 2, murmur (-), gallop (-)

Christian Sutiono | Laporan Kasus Benign Paroxysmal Positional Vertigo

6
: Suara nafas vesikuler,
wheezing (-/-), ronki (-/-),

Paru-paru

retraksi sela iga (-/-)


Perut

: Supel, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) normal

Alat kelamin

: Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status Psikikus :
Cara berpikir

: Realistik

Perasaan hati

: Baik

Tingkah laku

: Baik

Ingatan

: Baik

Kecerdasan

: Baik

3. Status Neurologikus :
A. Kepala :
Bentuk

: Normocephali.

Nyeri tekan

: (-)

Simetris

: Simetris

Pulsasi

: (+)

B. Leher :
Sikap tegak : Simetris
Pergerakan

: Bebas

Kaku kuduk : Tidak ada


C. Nervus craniales :
N I ( OLFAKTORIUS )
Subjektif
Objektif dengan bahan
N II ( OPTICUS )
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus oculi

Kanan
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal

Kanan
Dalam batas normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kiri
Dalam batas normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Christian Sutiono | Laporan Kasus Benign Paroxysmal Positional Vertigo

N III ( OCCULOMOTORIUS )
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoptalmus
Pupil : diameter
Bentuk
Refleks terhadap sinar
Refleks terhadap konvergensi
Refleks terhadap konsensual
Melihat kembar

Kanan
Normal
Normal
(-)
(+)
(-)
2,5mm
Isokor
(+)
(+)
(+)
(-)

Kiri
Normal
Normal
(-)
(+)
(-)
2,5mm
Isokor
(+)
(+)
(+)
(-)

N IV (TROCHLEARIS)
Pergerakan mata
(ke bawah ke dalam)
Sikap bulbus
Melihat kembar

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Ditengah
(-)

Ditengah
(-)

N V (TRIGERMINUS)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflex kornea
Sensibilitas muka

Kanan
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Kiri
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Kanan
Baik
Ditengah
(-)

Kiri
Baik
Ditengah
(-)

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Baik

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Baik

N VI (ABDUCENS)
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar
N VII (FACIALIS)
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Mengerutkan dahi
Perasaan lidah bagian 2/3 depan

Christian Sutiono | Laporan Kasus Benign Paroxysmal Positional Vertigo

N VIII
(VESTIBULOCOCCLEARIS)
Detik arloji
Tinnitus
Test Rinne
Test Weber
Test Swabach

Kanan

Kiri

Baik
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Baik
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal

Kanan
Tidak dilakukan
Baik
Baik
Baik
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan
Baik
Baik
Baik
Tidak dilakukan

N XI (ACCESORIUS)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Kanan
Baik
Baik

Kiri
Baik
Baik

N XII (HYPOGLOSSUS)
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

Kanan
Baik
(-)
Baik

Kiri
Baik
(-)
Baik

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS)
Perasaan lidah 1/3 bagian belakang
Sensibilitas pharynx
N X (VAGUS)
Arcus pharynx
Bicara
Menelan
Nadi
Okulokardiak

D. Badan dan Anggota Gerak


i
Badan
Motorik

Respirasi

: Thorako-abdominal

Duduk

: Baik

Bentuk columna vetebralis

: Normal

Pergerakan collumna vetebralis

: Normal

Sensibilitas :

Kanan

Kiri

Christian Sutiono | Laporan Kasus Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Taktil

Nyeri

Thermi

Lokalisasi

+
Tidak dilakukan

Refleks :

Baik

Baik

Kanan

Kiri

Refleks kulit perut atas

Tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah

Tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah

Tidak dilakukan

ii

Anggota gerak atas :

Motorik :

Kanan

Kiri

Pergerakan

bebas

bebas

Kekuatan

5,5,5

5,5,5

Tonus

normotonus

normotonus

Trofik

eutrofik

eutrofik

Refleks :
Biceps
Triseps
Radius
Ulna
Hoffman Trommer
Sensibilitas :
Taktil

i.

Kanan
+
+
+
+
Kanan
+

Kiri
+
+
+
+
Kiri
+

Nyeri

Thermi

Baik

Baik

Diskriminasi

Baik

Baik

Lokalisasi

Baik

Baik

Anggota gerak bawah :


Christian Sutiono | Laporan Kasus Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Motorik :
Pergerakan
Kekuatan
Trofik
Tonus

Kanan
bebas
5/5/5
eutrofik
normotonus

Refleks :
Refleks patella

Kiri
bebas
5/5/5
eutrofik
normotonus

Kanan
+

Kiri
+

Refleks achilles

Refleks patologis :
Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Sensibilitas :
Taktil

Kanan
+

Kiri
+

Nyeri

Thermi

Baik

Baik

Diskriminasi

Baik

Baik

Lokalisasi

Baik

Baik

E. Koordinasi, GAIT, dan Keseimbangan :

Cara berjalan

: sulit, tidak seimbang

Romberg test

: tidak dilakukan

Disdiadokokinensia

: (-)

Dismetria

: (-)

Rebound phenomenon (Stewart Holmes)

: (-)

Ataksia

: (-)

Christian Sutiono | Laporan Kasus Benign Paroxysmal Positional Vertigo

F. Gerakan-gerakan abnormal :
Tremor

Kanan
-

Kiri
-

Khorea

Mioklonus

G. Alat vegetative :
Miksi
: baik

Defekasi

: baik

Ereksi

:-

H. Tes tambahan :
Test Tunjuk hidung(pointing)

: baik

Uji perpindahan posisi

: pusing ketika memiringkan badan, bangun


dan ingin duduk, menggelengkan kepala,
bangun dari duduk ke berdiri.

Laboratorium (22/10/2012)

o Paket Darah Lengkap :


Hb

: 9.5 g/dl [L]

Leukosit

: 14*103 / uL [H]

DIFF COUNT :
Eosinofil

: 0.23 % [L]

Basofil

: 0.2 %

Netrofil

: 90 % [H]

Limfosit

: 6.00 % [L]

Monosit

: 5.70 %

Hematokrit

: 30 % [L]

Eritrosit

: 3.4*106 /uL [L]

Trombosit

: 318*103 / uL

MCV

: 86 fL

Christian Sutiono | Laporan Kasus Benign Paroxysmal Positional Vertigo

MCH

: 27 pg

MCHC

: 29 g/dl [L]

LED 1 Jam

: 30 mm/Jam [H]

LED 2 Jam

: 55 mm/Jam [H]

Golongan Darah

:A

o Kimia klinik :

GDS

: 99 mg/dl

Ureum

: 25.9 mg/dL

Creatinin

: 0.58 mg/dL

Uric Acid

: 5.1 g/dL

Cholesterol Total

: 256 mg/dL [H]

HDL Cholesterol

: 50.7 mg/dL

LDL Cholesterol

: 169.7 mg/dL [H]

Trigliseride

: 113 mg/dL

Elektrolit :
Calcium

: 8.8 mg/dL

Kalium

: 3.76 mmol/L

Natrium

: 135.8 mmol/L

Chlorida

: 103.4 mmol/L

Magnesium

: 2.3 mg/dL

Christian Sutiono | Laporan Kasus Benign Paroxysmal Positional Vertigo

III.

RINGKASAN

Subjektif :
Seorang laki-laki berusia 57 tahun dibawa oleh temannya ke RS Panti
Wilasa Dr. Cipto dalam keadaan lemas, pusing dan sensasi berputar disertai dengan
rasa mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Perubahan posisi sangat mempengaruhi
pasien. Pasien merasa paling pusing ketika bangun dan mengganti posisi. Namun
hilang kemudian setelah pasien diam dalam posisi tertentu beberapa saat atau tidur
dalam posisi tertentu.
Objektif :

Status generalis :
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang / lemas

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4 V5 M6 = 15

Tekanan darah

: 150 / 90 mmHg

Nadi

: 80 x / menit

Pernapasan

: 18 x / menit

Suhu

: 36,3 oC (axiller)

Mata

: tampak nistagmus horizontal pada kedua mata.

Perut

: Supel, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) Normal

Christian Sutiono | Laporan Kasus Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Status neurologis:
Nervus craniales :

N III ( OCCULOMOTORIUS )
Nistagmus

Kanan
(+)

Kiri
(+)

Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan :


Cara berjalan : sulit, tidak seimbang

Pemeriksaan tambahan :
Test Tunjuk hidung(pointing)
Uji perpindahan posisi

Laboratorium (22/10/2012)

: Baik
: pusing ketika memiringkan badan, bangun
dari tempat tidur, menggelengkan kepala,
bangun dari duduk ke berdiri.

o Paket Darah Lengkap :


Hb

: 9.5 g/dl [L]

Leukosit

: 14*103 / uL [H]

DIFF COUNT :
Eosinofil

: 0.23 % [L]

Basofil

: 0.2 %

Netrofil

: 90 % [H]

Limfosit

: 6.00 % [L]

Monosit

: 5.70 %

Hematokrit

: 30 % [L]

Eritrosit

: 3.4*106 /uL [L]

Trombosit

: 318*103 / uL

MCV

: 86 fL

MCH

: 27 pg

MCHC

: 29 g/dl [L]

LED 1 Jam

: 30 mm/Jam [H]

LED 2 Jam

: 55 mm/Jam [H]

Golongan Darah

:A

Christian Sutiono | Laporan Kasus Benign Paroxysmal Positional Vertigo

o Kimia klinik :

IV.

V.

GDS

: 99 mg/dl

Ureum

: 25.9 mg/dL

Creatinin

: 0.58 mg/dL

Uric Acid

: 5.1 g/dL

Cholesterol Total

: 256 mg/dL [H]

HDL Cholesterol

: 50.7 mg/dL

LDL Cholesterol

: 169.7 mg/dL [H]

Trigliseride

: 113 mg/dL

DIAGNOSIS :

Diagnosa klinik

: Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Diagnosa topik

: Sistem Vestibular

Diagnosa etiologik

: Idiopatik

PENATALAKSANAAN :
Terapi medikamentosa:

Tablet ISDN oral 5mg, p.o

Mialid i.v

Onetic inj 1 x 1 fl i.v

Valium i.v

Terapi non medikamentosa :

Bed rest
Diet tetap makan nasi, tinggi kalori dan protein

Fisioterapi:
Canalit Repositioning Procedure Vestibular Habituation Training yaitu
dengan Epley maneuver dan Brandt-darrof maneuver.

Edukasi :

Christian Sutiono | Laporan Kasus Benign Paroxysmal Positional Vertigo

6
Berbaring jika masih merasa
pusing, dengan posisi kepala yang dinaikkan

sedikit demi sedikit,

Tidak berjalan-jalan dahulu jika memang tidak terlalu diperlukan sampai


pasien merasa telah lebih baik,

Konsumsi makanan yang bergizi, olahraga dan pola hidup sehat.

Prognosis :
Ad vitam

: Bonam, karena tanda vital, keadaan umum dan kesadaran


pasien masih baik

Ad sanationam

: Dubia ad bonam, karena pasien sedikit sulit untuk melakukan


aktivitas harian

Ad fungsionam : Bonam, karena pasien masih dapat bersosialisasi dengan baik


walaupun sering terganggu dengan sakitnya

Christian Sutiono | Laporan Kasus Benign Paroxysmal Positional Vertigo