BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis masih menjadi masalah kesehatan di dunia demikian juga

tuberkulosis pada kehamilan. Insidens tuberkulosis pada kehamilan makin meningkat.
Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita, dan menyerang
sebagian wanita usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita
tuberkulosis. Tuberkulosis pada kehamilan mempunyai gejala klinis yang serupa dengan
tuberkulosis pada wanita tidak hamil.1,2
Diagnosis mungkin ditegakkan terlambat karena gejala awal yang tidak khas.
Pada kehamilan terdapat perubahan-perubahan pada sistem humoral, imunologis,
peredaran darah, sistem pernapasan, seperti terdesaknya diafragma ke atas sehingga
paru-paru terdorong ke atas oleh uterus yang gravid menyebabkan volume residu nafas
berkurang. Saat hamil pemakaian oksigen akan bertambah kira-kira 25% dibandingkan
di luar kehamilan, apabia penyakitnya berat atau prosesnya luas dapat menyebabkan
hipoksia sehingga hasil konsepsi juga ikut menderita, dapat terjadi partus prematurus
atau kematian janin.1,2,3,4
Proses kehamilan, persalinan, masa nifas, dan laktasi mempunyai pengaruh
kurang menguntungkan terhadap jalannya penyakit. Hal ini disebabkan oleh karena
perubahan-perubahan dalam kehamilan yang kurang menguntungkan bagi proses
penyakit dan daya tahan tubuh yang turun akibat kehamilan.4
Tuberkulosis

tidak

mempengaruhi

kehamilan

dan

kehamilan

tidak

mempengaruhi manifestasi klinis dan progesivitas penyakit bila diterapi dengan

regimen yang tepat dan adekuat. Pemberian regimen yang tepat dan adekuat ini akan

memperbaiki kualitas hidup ibu, mengurangi efek samping obat-obat tuberkulosis

terhadap janin dan mencegah infeksi yang terjadi pada bayi yang baru lahir. Sebaiknya
bayi baru lahir dilakukan pemeriksaan foto thorax dan tes tuberkulin. Apabila hasil
negatif, pada usia 6 minggu dilakukan vaksinasi Bacil Calmatte Geurine (BCG).
Obat anti tuberkulosis yang diberikan dibagi dalam 2 golongan yaitu obat lini
pertama dan lini kedua. Obat lini pertama, kecuali Streptomisin dapat digunakan pada
tuberkulosis pada kehamilan. Penggunaan streptomisin dan obat lini kedua (kanamisin,
etionamid, kapreomisin) sebaiknya dihindari pada wanita hamil karena efek samping
yang akan terjadi pada janin, kecuali dalam keadaan resistensi beberapa obat. 1,2

BAB II
TUBERKULOSIS PARU PADA KEHAMILAN

Tuberkulosis masih menjadi masalah kesehatan di dunia demikian juga

tuberkulosis pada kehamilan. Insidens tuberkulosis pada kehamilan makin meningkat.
Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita, dan menyerang
sebagian wanita usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita
tuberkulosis. Tuberkulosis pada kehamilan mempunyai gejala klinis yang serupa dengan
tuberkulosis pada wanita tidak hamil. Diagnosis mungkin ditegakkan terlambat karena
gejala awal yang tidak khas.
I. ETIOLOGI
Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman
berbentuk batang dngan ukuran panjang 1-4/m dan tebal 0,3-0,6/m. Spesies lain
kuman ini yang dapat memberikan infeksi pada wanita hamil adalah Mycobacterium
bovis, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium intra-cellulare. Sebagian besar kuman
ini terdiri dari lipid, yang menyebabkan kuman lebih tahan terhadap asam dan gangguan
kimia dan fisik.5
Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin. Hal
ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant, yang kemudian dapat bangkit
kembali dan menjadi tuberkulosis aktif. Sifat kuman adalah aerob, artinya kuman lebih
menyenangi jaringan yang kandungan oksigennya tinggi.5
Cara penularan melalui udara pernapasan dengan menghirup partikel kecil yang
mengandung bakteri tuberkulosis, atau minum susu sapi yang terkena tuberkulosis.

Masa tunas berkisar antara 4-12 minggu. Masa penularan terus berlangsung
selamasputum BTA penderita positif.5
II. KLASIFIKASI
Bedasarkan sistem lama, klasifikasi tuberkulosis terbagi menjadi:5
1. tuberkulosis primer dan post primer
2. tuberkulosis paru aktif dan non aktif
- tuberkulosis minimal, yaitu terdapat sebagian kecil infiltrat non kavitas pada
satu atau dua paru, tetapi tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh ICS II.
- moderately advanced TB, yaitu kavitas dengan diameter tidak lebih dari 4 cm,
dengan infiltrat tidak lebih dari satu lobus paru.
- Far advanced TB, yaitu terdapat infiltrat dan kavitas yang melebihi moderately
advanced TB.
III.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk diagnosa pasti. Pada awal
tuberkulosis jumlah leukosit akan sedikit meninggi dengan pergeseran ke kiri. Laju
endap darah mulai meningkat. Pemeriksaan sputum penting karena dengan
ditemukannya kuman BTA diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Di samping
itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang
sudah diberikan. Tetapi kadang tidak mudah mendapatkan sputum terutama pada
penderita yang tidak batuk, atau ada batuk tetapi non produktif. Dalam hal ini 1 hari
sebelum pemeriksaan sputum penderita disuruh minum air sebanyak 2 liter dan

diajarkan melakukan refleksi batuk. Dapat juga dengan memberikan obat mukolitik
ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20-30 menit.5
Bila sputum didapat kadang kuman BTA susah ditemukan. Kuman baru dapat
ditemukan bila bronkus yang terlibat proses ini terbuka keluar, sehingga sputum yang
mengandung kuman BTA mudah keluar. Kriteria sputum BTA positif adalah bila
ditemukan sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan.5
IV. TES TUBERKULIN
Alasan alternatif dilakukan tes tuberkulin adalah untuk wanita hamil dengan
resiko tinggi, dan lebih baik digunakan PPD (purified protein derivative) berkekuatan 5
TU (intermediate strength) yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin 5 TU
intrakutan.5,6,7
Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi
kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi
seluler dan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi seluler
dan antigen tuberkulin dipengaruhi oleh antibodi humoral, pada ibu hamil makin besar
pengaruh antibodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan.6,7
Biasanya hampir seluruh penderita tuberkulosis memberikan hasil mantoux yang
positif (99,8%). Sisa dari tes ini dapat positif seumur hidup pada 96-97% pasien.
Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi
Mycobacterium lain.6,7

V. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Pemeriksaan radiologis foto thorax tidak dilakukan secara rutin pada kehamilan
karena sangat beresiko terhadap janin. Dengan pelindung, pemeriksaan radiologis dapat
dilakukan pada penderita yang tes tuberkulinnya positif menyusul setelah tes awal
negatif dan pada penderita dengan riwayat dan pemeriksaan fisik yang mengarah ke
arah tuberkulosis walaupun tes tuberkulin awal negatif.6,8
VI. MANIFESTASI KLINIS 8
a. Demam.
Demam biasanya subfebril menyerupai influenza, tapi kadang dapat mencapai
40-41oC. Serangan demam dapat sembuh, dan biasanya dipengaruhi oleh daya
tahan tubuh, berat ringan infeksi, dan jumlah kuman yang masuk.
b. Batuk.
Gejala ini banyak ditemukan, yang dsebkan karena iritasi pada bronkus. Batuk
ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk mulamula kering dan setelah timbul peradangan menjadi produktif, pada keadaan
lanjut akan timbul batuk darah karena pecahnya pembuluh darah.
c. Sesak nafas.
Sesak ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana infiltrasinya sudah
setengah bagian paru-paru.
d. Nyeri dada.
Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga
menimbulkan pleuritis.

e.

Malaise.

Penyakit tuberkulosis bersifat radang menahun, gejala malaise yang sering

ditemukan berupa anoreksia, berat badan turun, sakit kepala, nyeri otot dan
keringat malam. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang
timbul secar tidak teratur.
Tempat kelainan yang paling sering pada bagian apeks paru, bila dicurigai adanya
infiltrat yang agak luas maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara nafas
yang bronkial, ronki basah kasar nyaring, jika diikuti dengan penebalan pleura maka
suara nafas vesikuler akan melemah. Bila ada kavitas yang cukup besar maka perkusi
memberikan suara hipersonor dan auskultasi suara amforik.
VII. PERJALANAN PENYAKIT TUBERKULOSIS PADA KEHAMILAN
A. Pengaruh Kehamilan pada Tuberkulosis
Kehamilan bisa meningkatkan resiko tuberkulosis inaktif terutama periode post
partum. Sebelum tahun 1940, kehamilan dianggap sesuatu yang mengganggu
penyembuhan tuberkulosis paru. Wanita dengan tuberkulosis paru dianjurkan untuk
tidak hamil atau jika setelah terjadi konsepsi maka dilakukan aborsi. sejak saat itu,
banyak dokumentasi yang menyatakan bahwa riwayat tuberkulosis tidak berubah
dengan adanya kehamilan pada penderita yang diobati. Sekarang, aborsi therapeutik
jarang dilakukan, kalaupun itu dilakukan atas indikasi komplikasi kehamilan karena
tuberkulosis paru. Bukti penyakit itu akan meningkat secara progesif antara 15-30%
pada penderita yang tidak mengobati penyakitnya selama 2,5 tahun pertama, baik
mereka hamil atau tidak. demikian halnya dengan reaktifitas tuberkulosis paru yang
inaktif juga tidak mengalami peningkatan selama kehamilan. Angka reaktifasi

tuberkulosis paru kira-kira 5-10 % tidak ada perbedaan antara mereka yang hamil
maupun tidak hamil.6.9.10
B. Pengaruh Tuberkulosis pada Kehamilan
Pengaruh tuberkulosis aktif pada kehamilan tidak jelas kecuali pada negara
berkembang. Tentunya dengan adanya obat anti tuberkulosis mengurangai pengaruh
buruk dari beratnya penyakit. jika infeksi tuberkulosis diobati dengan baik
seharusnya tidak berpengaruh terhadap penyakit tersebut. Pada awal tahun 1957
sampai 1972, Schefer dkk (1975) melaporkan dari ibu yang menderita tuberkulosis
aktif diobati lahir bayi yang sehat. Jana dkk (1994) melaporkan tuberkulosis paru
aktif menyebabkan komplikasi dari 79 kehamilan di India. Bayi dari wanita yang
menderita tuberkulosis mempunyai berat badan lahir rendah, dua kali lipat
meningkatkan persalinan prematur, kecil masa kehamilan, dan meningkatkan
kematian perinatal enam kali lipat. Mungkin ini dianggap berhubungan dengan
telambatnya diagnosis, pengobatan yang tidak lengkap dan teratur, dan luasnya
kelainan pada paru. Tidak ada bukti bahwa tuberkulosis paru meningkatkan angka
abortus spontan, kelainan kongenital, persalinan dan kelahiran prematur pada
penderita yang mendapatkan pengobatan obat anti tuberkulosis yang adekuat.
Bjerkedai dkk mencatat terjadinya kenaikan toksemia dan perdarahan vaginam pada
wanita hamil yang menderita tuberkulosis.6
Pengaruh utama tuberkulosis pada kehamilan adalah mencegah terjadinya
konsepsi, maka banyak diantara penderita tuberkulosis yang mengalami infertilitas.
Sistem genitalia dapat terjadi fokus primer dari tuberkulosis paru, biasanya sistem
genitalia yang sering terkena adalah tuba fallopi, dengan bagian distal yang terkena

lebih dahulu. Infeksi dapat menyebar ke bagian proksimal dari tuba fallopi dan
akhirnya uterus juga terkena. Infeksi jarang turun sampai ke serviks atau bagian
bawah dari sistem genitalia.6.10
VIII. PENGOBATAN TUBERKULOSIS DALAM KEHAMILAN
1. Pengobatan Medis
Pengobatan tuberkulosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit dengan
penderita yang tidak hamil. Obat primer antituberkulosis berupa isoniazid,
rifampisin, etambutol dan streptomisin. Sedangkan obat sekunder yang
sering digunakan dalam kasus resisten obat atau intoleransi terhadap obat,
yaitu p-aminosalisylic acid, pirazinamid, sikloserin, ethionamid, kanamisin,
viomisisn, dan capreomisin. Pengobatan selama setahun dengan isoniazid
diberikan kepada mereka yang tes tuberkulin positif dengan gambaran
radiologi atau gejala tidak menunjukkan gejala aktif. Pengobatan ini
mungkin dapat ditunda dan mulai diberikan pada post partum. Walaupun
beberapa penelitian tidak menunjukkan efek teratogenik dari isoniazid pada
wanita post partum, beberapa merekomendasikan menunda pengobatan ini 3
- 6 bulan post partum.6,11,12
Isoniazid termasuk kategori obat C dan ini perlu dipertimbangkan
keamanannya selama kehamilan. Alternatif lain dengan menunda pengobatan
sampai 12 minggu pada penderita asimptomatis. Karena banyak terjadi
resistensi pada pemakaian obat tunggal maka the Center of Disease Control
sekarang merekomendasikan cara pengobatan dengan menggunakan
kombinasi 4 obat untuk penderita yang hamil dengan gejala tuberkuosis.

Beberapa antituberkulosis utama tidak tampak pengaruh buruk terhadap

janin. Kecuali streptomisin, yang dapat menyebabkan ketulian kongenital
maka sama sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan. Menurut Sniders
dkk melaporkan bahwa INH, etambutol, rifampisin aman untuk kehamilan
jika diberikan dalam dosis yang tepat dan efek teratogenik terhadap janin
manusia tidak dapat dibuktikan.6,12
The Center for Disease Control (1993) merekomendasikan pengobatan oral
untuk wanita hamil sebagai berikut:3
-

Isoniazid 5 mg/kgBB dan tidak lebih 300 mg per hari bersama dengan
piridoksin 50 mg per hari.

Rifampisin 10 mg/kgBB, tidak lebih 600 mg sehari.

Etambutol 5-25 mg/kgBB, dan tidak lebih dari 2,5 gram per hari
(biasanyya 25 mg/kgBB selama 6 minggu kemudian diturunkan 15
mg/kgBB)

Pengobatan ini diberikan selama minimum 9 bulan. Jika resisten terhadap

obat ini, dapat dipertimbangkan pengobatan dengan pirazinamid. Selain itu
pirazinamid 50 mg/hari harus diberikan untuk mencegah neuritis perifer
yang disebabkan oleh isoniazid.6
Pada tuberkulosis aktif dapat diberikan 2 kombinasi obat, biasanya
digunakan isoniazid 5 mg/kg/hr (tidak lebih 300 mg/hr) dan etambutol 15
mg/kg/hr, pengobatan dilanjutkan sekurang-kurangnya 17 bulan untuk
mencegah relaps. Jika dibutuhkan pengobatan dengan 3 obat atau lebih dapat

10

ditambahkan rifampisin, tetapi streptomisin tidak dianjurkan karena berefek

ototoksik.6
Dari hasil penelitian menunjukkan ada obat-obat lain yang dapat digunakan
selama kehamilan adalah kanamisin, viomisin, capreomisin, pirazinamid,
sikloserin, dan tiosemicatbazone.6

Pada pengobatan kasus baru dipertimbangkan pemberian obat yang bersifat

bakterisid, sterilisator dan dapat mencegah terjadinya resistensi. Biasanya yang dipakai
adalah 2HRZ/4HR. pengobatan awal selama 2 bulan pertama menggunakan paduan
obat isoniazid, rifampisin dan pirazinamid dilanjutkan dengan pengobatan isoniazid dan
rifampisin pada 4 bulan berikutnya, total pemberian selama 6 bulan dan obat diberikan
tiap hari.6

11

Lama pemberian obat saat ini 6 bulan merupakan standar yang dipakai untuk
pengobatan tuberkulosis paru maupun tuberkulosis luar paru pada orang dewasa atau
pada anak-anak. Keadaan ini disebabkan karena:3
-

dapat menyembuhkan dengan cepat, terlihat perbaikan setelah 2 - 3 bulan

pengobatan

dapat menyembuhkan sebagian penderita dengan strain kuman yang mempunyai

resistensi awal terhadap isonoiazid atau streptomisin

mencegah kegagalan pengobatan yang disebabkan olehterjadinya resistensi primer.

12

2. Evaluasi Pengobatan
a. KLINIS. Biasanya penderita dikontrol setiap minggu selama 2
minggu, selanjutnya setiap 2 minggu selama satu bulan sampai akhir
pengobatan. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan dari
keluhan-keluhan penderita seperti batuk berkurang, batuk darah
hilang, nafsu makan bertambah.
b. BAKTERIOLOGIS. Biasanya setelah 2 - 3 minggu pengobatan,
sputum BTA mulai menjadi negatif.pemeriksaan kontrol sputum BTA
dilakukan sekali sebulan. Bila sudah negatif, sputum BTA tetap
diperiksa sampai 3 kali berturut-turut bebas kuman. Sewaktu-waktu
mungkin terjadi silent bacterial shedding, dimana sputum BTA

13

positif dan tanpa keluhan yang relevant pada kasus-kasus yang

memperoleh kesembuhan. Bila ini terjadi, yakni BTA 3 kali positif
pada pemeriksaan biakan (3 bulan), berarti penderita mulai kambuh
lagi. Bila bakteriologis ada perbaikan tetapi tidak pada klinis dan
radiologis, berarti harus dicurigai adanya penyakit lain. Bila klinis,
bakteriologis dan radiologis tidak ada perbaikan padahal penderita
sudah diobati dengan dosis adekuat serta teratur, perlu dipikirkan
adanya gangguan imunologis pada penderita tersebut.
KEGAGALAN PENGOBATAN PADA KEHAMILAN 6
a. Obat
Paduan obat tidak adekuat
Dosis obat tidak cukup
Minum obat tidak teratur/tidak sesuai dengan yang dianjurkan
Jangka waktu pengobatan kurang dari semestinya
Terjadinya resistensi obat
b. Drop out
Kekurangan biaya pengobatan
Merasa sudah sembuh
Malas berobat/ kurang motivasi
c. Penyakit
Lesi paru yang terlalu luas/ sakit berat
Penyakit lain yang menyertai tuberkulosis

14

 Adanya gangguan imunologis pada kehamilan

Penanggulangan terhadap kasus-kasus yang gagal pada kehamilan, antara
lain: 6,11
a. Terhadap penderita yang sudah berobat secara teratur:
-

Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan
cara pemberiannya.

Lakukan tes resistensi kuman terhadap obat.

Bila sudah dicoba dengan obat tetapi gagal maka pertimbangkan

pengobatan dengan pembedahan terutama pada penderita dengan kavitas.

b. Terhadap penderita dengan riwayat pengobatan yang tidak teratur:

-

Teruskan pengobatan selama lebih 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis

tiap bulan.

Nilai kembali tes resistensi kuman terhadap obat.

Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat, ganti dengan paduan obat
yang masih sensitif.

IX. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR YANG DARI IBU YANG

MENDERITA TUBERKULOSIS
Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis harus
dipisahkan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologis ibu negatif
dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. Sebanyak 50% bayi
baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif menderita tuberkulosis pada
tahun pertamanya, maka profilaksisnya dengan memberikan isoniazid 10
mg/kgBB/hari selama 1 tahun. Sebaiknya bayi baru lahir dilakukan pemeriksaan

15

foto thorax dan tes tuberkulin. Apabila hasil negatif, pada usia 6 minggu
dilakukan vaksinasi Bacil Calmatte Geurine (BCG).16
Vaksi BCG merupakan termasuk golongan kuman hidup yang
dilemahkan dari Mycobacterium bovis yang telah dikembangkan 50 tahun yang
lalu. Semua bayi yang baru lahir harus divaksinasi pada hari pertama kelahiran
dengan dosis 0,1 ml intrakutan pada regio deltoid. Setelah 6 bulan, papul merah
tadi dapat mengecil, berlekuk dengan jaringan parut seumur hidup.16
X. PROGNOSIS
Tuberkulosis tidak mempengaruhi kehamilan dan kehamilan tidak
mempengaruhi manifestasi klinis dan progesivitas penyakit bila diterapi dengan
regimen yang tepat dan adekuat. Pemberian regimen yang tepat dan adekuat ini
akan memperbaiki kualitas hidup ibu, mengurangi efek samping obat-obat
tuberkulosis terhadap janin dan mencegah infeksi yang terjadi pada bayi yang
baru lahir.
Pada wanita hamil dengan tuberkulosis aktif yang diobati secara adekuat,
secara umum tuberkulosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap
kehamilan. Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang
tidak hamil 6.

16

17

BAB III
PENUTUP

Tuberkulosis

tidak

mempengaruhi

kehamilan

dan

kehamilan

tidak

mempengaruhi manifestasi klinis dan progesivitas penyakit bila diterapi dengan

regimen yang tepat dan adekuat. Pemberian regimen yang tepat dan adekuat ini akan
memperbaiki kualitas hidup ibu, mengurangi efek samping obat-obat tuberkulosis
terhadap janin dan mencegah infeksi yang terjadi pada bayi yang baru lahir.
Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis harus dipisahkan
segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologis ibu negatif dan bayi sudah
mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. Sebaiknya bayi baru lahir dilakukan
pemeriksaan foto thorax dan tes tuberkulin. Apabila hasil negatif, pada usia 6 minggu
dilakukan vaksinasi Bacil Calmatte Geurine (BCG).16
Obat anti tuberkulosis yang diberikan dibagi dalam 2 golongan yaitu obat lini
pertama dan lini kedua. Obat lini pertama, kecuali Streptomisin dapat digunakan pada
tuberkulosis pada kehamilan. Penggunaan streptomisin dan obat lini kedua (kanamisin,
etionamid, kapreomisin) sebaiknya dihindari pada wanita hamil karena efek samping
yang akan terjadi pada janin, kecuali dalam keadaan resistensi beberapa obat. 1,2
Pada wanita hamil dengan tuberkulosis aktif yang diobati secara adekuat, secara
umum tuberkulosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan.
Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang tidak hamil 6.

18