Usia
Pekerjaan
Alamat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama
Usia
Pekerjaan
Alamat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
Para Pihak menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
Bahwa PIHAK KEDUA telah berutang kepada Tuan _____ sebesar Rp _____ (_____
Rupiah) karena pinjaman uang.
Bahwa Tuan _____ yang beralamat di _____ telah benar-benar mempunyai utang
kepada PIHAK PERTAMA sebesar Rp _____ (_____ Rupiah).
Selanjutnya Para Pihak sepakat mengadakan serta mengikatkan diri dalam Perjanjian Subrogasi ini dengan syarat-syarat serta ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK KEDUA telah membayar kepada PIHAK PERTAMA. Dan, selanjutnya PIHAK
PERTAMA menerima pembayaran dari PIHAK KEDUA sejumlah uang Rp _____
(_____ Rupiah). Dan, untuk penerimaan tersebut dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK
KEDUA memberi kuitansinya berupa Perjanjian ini.
Pasal 2
SURAT PERJANJIAN UTANG PIUTANG SUBROGASI | 1
Dengan pembayaran seperti tersebut dalam Pasal 1 di atas, maka PIHAK PERTAMA
menerangkan bahwa utang Tuan _____ yang beralamat di _____ kepada PIHAK
PERTAMA tersebut adalah Rp _____ (_____ Rupiah) dikurangi
Rp _____ (_____
PIHAK KEDUA
_____________
___________
Menyetujui
Tuan _____