Anda di halaman 1dari 13

13-02-2016

Kategori : PPIH

Propinsi : JAWA TENGAH

Kab/Kota : KAB. BANYUMAS

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1437 H / 2016 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1437 H / 2016 M sebagai : PPIH/DOKTER
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Status
Nomor Buku Nikah
Alamat
Kode Pos
No. Telp. Rumah
No. HP
Email
Email
Propinsi
Kabupaten/Kota
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara
Jurusan
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
Diploma
Nomor Ijazah Diploma
Jurusan
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara
Jurusan
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara
Jurusan
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara
Jurusan
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah Profesi
Profesi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

3302110101610005
HERMONO SETIADJI UNTUNG
JAKARTA
01-01-1961
LAKI-LAKI
MENIKAH
48133XII93
JALAN SEKOLAHAN 36 BANYUMAS
53192
08156970845 ATAU 081327001790
HERMONOSETIADJI@YAHOO.CO.ID
HERMONOPAPA@YAHOO.CO.ID
JAWA TENGAH
KAB. BANYUMAS

: 162I0302SMA05T1992ATAUXICH1333
73
: SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
: 30-04-1980
: : : -: 642007018990
: S1 BIDANG KEDOKTERAN
: 18-06-1990
: : : -: : : -: CHS206N0411990
: DOKTER

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas)
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris
Skor Bahasa Inggris

: S1 BIDANG KEDOKTERAN
: TOEFL
: 503

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok?
Punya Asuransi Kesehatan

: TIDAK
: ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji


Apakah pernah mengikuti kegiatan
: YA
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan


#1
#2
#3
#4
#5

:
:
:
:
:

PPGD / - / 89356460
ATLS / - / 011643
ATLS / 2015 / 037745
-/-/-/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas
Rentang Waktu #1
Rentang Waktu #2
Rentang Waktu #3

:
:
:
:

PERNAH
1997
2007
2010

Pernah sebagai Jamaah


Rentang Waktu #1
Rentang Waktu #2
Rentang Waktu #3

:
:
:
:

TIDAK PERNAH
-

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji


SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1)
:
sebagai
:
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2)
:
sebagai
:
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian
NIP/NRP/Nomor Pegawai
Nomor SK
Tanggal SK
Masa Kerja Pegawai
Status Kelembagaan
Jenis Satuan Kerja
Unit Kerja
Nama Unit Kerja

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Bagian
Jenis Jabatan
Sebagai
Mulai Tugas
Alamat Unit Kerja

:
:
:
:
:

Telp. Unit Kerja


Propinsi
Kabupaten/Kota

:
:
:

PNS
196101011990101001
99/K TAHUN 2014
19-10-2014
20
SKPD
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
RUMAH SAKIT
RSUD MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
IGD
FUNGSIONAL
DOKTERJAGA
12-11-2002
JALAN DR GUMBREG 1
PURWOKERTO
0281632708
JAWA TENGAH
KAB. BANYUMAS

Mengetahui,
*) Pimpinan Instansi

Atasan Langsung

....................................

...................................

(Nama Lengkap dan Gelar)

(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP :

NIP/NRP :

Pemohon

HERMONO SETIADJI UNTUNG


NIP/NRP : 196101011990101001
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan

6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat


7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

PPIH/DOKTER

KEPADA YTH

PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT

PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700

HASILTESPOTENSI
Nama
NomorRegistrasiPKHI
PKHI
Periode
HasilTesPotensi

:HERMONOSETIADJIUNTUNG
:NR143700005466
:PPIH/DOKTER
:1437H/2016M
:86

DAFTARTILIKKELENGAKAPANBERKAS
Nama
NomorRegistrasiPKHI
JenisTenaga
Periode

:HERMONOSETIADJIUNTUNG
:NR143700005466
:PPIH/DOKTER
:1437H

No

JENIS

KELENGKAPANBERKAS

WAJIB

FotokopiKTPdiperbesar2kali*).

WAJIB

AsliFormRegistrasiOnline,dilengkapi:CapBasah,TandaTangan,Materai
Rp.6000*).

WAJIB

AsliHasilSeleksiPotensiPeminatanPKHI.

WAJIB

FotokopiIjazahSMU/SMK/Sederajat,jikahilangharusdisertakansurat
keteranganbaranghilangdarikepolisian*).

WAJIB

FotokopiIjazahsesuaipeminatantugas,dilegalisirsesuaiketentuanyang
berlaku(Ketentuan:KeputusanKepalaBKNNo.11Tahun2002)*).

WAJIB

FotokopiSKKenaikanPangkatTerakhir,dilegalisirolehpejabatyang
berwenang/PimpinanSatker*),bagiPendaftarPegawaiNegeri,

WAJIB

AsliResumeMedicalCheckUp,yangditerbitkanminimalpadabulan
Oktober2015.

WAJIB

FotokopiSuratTandaRegistrasi(STR)yangmasihberlakubagiDokter,
Perawat,ApotekerdanTenagaTeknisKefarmasian.*)

WAJIB

FotokopiSuratIzinPraktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA)atausuratketerangan
praktikdariDinasKesehatansetempat*).

10

WAJIB

FotokopiBukuNikah,bagiPendaftarStatusMENIKAHjikahilangharus
disertakansuratketeranganbaranghilangdarikepolisian*).

11

WAJIB

AsliSuratIzindariInstansi,dilengkapi:TandatanganPimpinanInstansidan
CapBasah(Formulir1).

12

WAJIB

AsliSuratKeteranganPengalamanKerja,dilengkapi:TandatanganPimpinan
InstansidanCapBasah(Formulir2).

13

WAJIB

AsliSuratPernyataanTanggungJawabMutlak,dilengkapi:tandatangan
diatasmateraiRp.6.000(Formulir3).

14

WAJIB

AsliSuratRekomendasidariOrganisasiProfesi(Formulir5).

15

PENDUKUNG

StopmapFolioBerwarnaSesuaiJenisMinatTugas.

16

PENDUKUNG

FotokopiSertifikatPelatihan,yaitu:ACLS,ATLS,ATCLS,GELS,BCLS,
BTCLS,dan/atauBCLS/EmergencyNursing/PPGDyangdilegalisiroleh
kepalabagianyangmembidangikepegawaianpadaunitkerjanya.

17

PENDUKUNG

FotokopiSertifikatPartisipasiSeminar/Workshop/SimposiumdanPelatihan
tentangKesehatanHaji.

18

PENDUKUNG

SuratKeputusansebagaiPetugasPelaksanaKegiatanKesehatanHaji,antara
lain:PemeriksaKesehatanJemaahHaji,PPIHEmbarkasi/DebarkasiBidang
Kesehatan,PembinaanKesehatanHaji,PetugasKesehatanHaji

19

PENDUKUNG

FotokopiKartuPesertaJaminanKesehatanNasional(JKN)dan/atauasuransi
kesehatanlainnya

20

PENDUKUNG

FotokopisuratSertifikatKemampuanBahasaInggris(Toefl,Toeic,dll)yang
dilegalisirolehLembagaPendidikanBahasaInggrisataupimpinaninstansi.

CEK

FORMULIR1

SURATIZININSTANSI
Nomor:..........................................
Yangbertandatangandibawahini:
Nama
NIP/NRP
Jabatan
Instansi
Sebagaiatasanlangsungdari:
Nama
NomorRegistrasiPKHI
NIP/NRP
Jabatan
PangkatGolongan
UnitKerja

:
:
:

:HERMONOSETIADJIUNTUNG
:NR143700005466

:196101011990101001
:
:

:RSUDMARGONOSOEKARJOPURWOKERTO

MenerangkanbahwanamatersebutdiatasbenarbekerjadiunitkerjayangsayapimpindankamimemberikanIZINkepada
yangbersangkutanuntuk:
1. MengikutiseluruhtahapanRekrutmenPetugasKesehatanHajiIndonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1437 H / 2016 M, apabila yang
bersangkutandinyatakanLULUS.
Demikian,suratizininidibuatdenganpenuhtanggungjawab.
Mengetahui,
...................,................
*)PimpinanInstansi
AtasanLangsung

....................................

....................................

(NamaLengkapdanGelar)

(NamaLengkapdanGelar)

NIP/NRP:

NIP/NRP:

DilengkapiTTDdanCapBasah

DilengkapiTTD

Keterangan:Cetakformulirinipadakertasberkopinstansi

*)
1. RumahSakitolehDirekturRS
2. KlinikolehPimpinanKlinik
3. DinkesPropinsiolehKepalaDinkesPropinsi
4. Puskesmas/DinasKesehatanKab/KotaolehKepalaDinasKesehatanKab/Kota
5. UPTDaeraholehKepalaDinasKesehatan
6. UPTPusatolehKepalaUPTPusat
7. UnitUtamaPusatolehPejabatSetingkatEselonII
8. TNIolehKa.RUMKIT/Ka.KESDAM
9. POLRIolehKa.RUMKIT/Ka.BidDOKKES

FORMULIR2

SURATKETERANGANPENGALAMANKERJA
Nomor:..........................................
Yangbertandatangandibawahini:
Nama
NIP/NRP
Jabatan
Instansi
Sebagaiatasanlangsungdari:
Nama
NomorRegistrasiPKHI
NIP/NRP
Jabatan
PangkatGolongan
UnitKerja

:
:
:

:HERMONOSETIADJIUNTUNG
:NR143700005466

:196101011990101001
:
:

:RSUDMARGONOSOEKARJOPURWOKERTO

MenerangkanbahwanamatersebutdiatasbenarbekerjadiUnitKerjaRSUDMARGONOSOEKARJOPURWOKERTO
terhitungtanggal..............s.d.................,memilikipengalamandankapasitasmelaksanakantugassebagai(dokter/doktergigi/
dokterspesialis/perawat/Apoteker/tenagatekniskefarmasian/sanitasisurveilans/rekammedik/teknisielektromedik/
radiografer/analiskesehatan/siskohatkes/nutrisionisdandietisian(pilihsalahsatu)).
Demikian,suratizininidibuatdenganpenuhtanggungjawab.
Mengetahui,
...................,................
*)PimpinanInstansi
AtasanLangsung

....................................

....................................

(NamaLengkapdanGelar)

(NamaLengkapdanGelar)

NIP/NRP:

NIP/NRP:

DilengkapiTTDdanCapBasah

DilengkapiTTD

Keterangan:Cetakformulirinipadakertasberkopinstansi

*)
1. RumahSakitolehDirekturRS
2. KlinikolehPimpinanKlinik
3. DinkesPropinsiolehKepalaDinkesPropinsi
4. Puskesmas/DinasKesehatanKab/KotaolehKepalaDinasKesehatanKab/Kota
5. UPTDaeraholehKepalaDinasKesehatan
6. UPTPusatolehKepalaUPTPusat
7. UnitUtamaPusatolehPejabatSetingkatEselonII
8. TNIolehKa.RUMKIT/Ka.KESDAM
9. POLRIolehKa.RUMKIT/Ka.BidDOKKES

FORMULIR3

SURATPERNYATAAN
TANGGUNGJAWABMUTLAK
Yangbertandatangandibawahini:
Nama
NomorRegistrasiPKHI
NIP/NRP
Jabatan
PangkatGolongan
UnitKerja

:HERMONOSETIADJIUNTUNG
:NR143700005466
:196101011990101001
:
:
:RSUDMARGONOSOEKARJO
PURWOKERTO
Denganinimenyatakanbahwasaya:
1. TidakterlibatdalamproseshukumsampaidenganmenyelesaikantugassebagaiPetugas
KesehatanHajiIndonesia(PKHI)Tahun1437H/2016M.(.......)
2. Tidakmemahramiataudimahrami(suami/istri/orangtua/mertua)sebagaijemaah/petugas
haji,apabiladitunjukmenjadiPKHITahun1437H/2016M.(.......)
3. BersediadansanggupmengikutiseluruhprosesrekrutmenPKHI,mentaatisemuaaturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikanseluruhtugas.(.......)
4. Dapat/mahirmenggunakankomputerdanmampubekerjadenganmenggunakanakses
internet.(.......)
5. Perokok/bukanperokok*)danbersediatidakmerokokpadasaatmengikutipelatihancalon
PKHIdanmenjalankantugassebagaiPKHI.(.......)
Apabilasayamelanggarpernyataantersebutdiatas,makasayabersedia:
a. DibatalkansebagaicalonPetugasKesehatanHajiIndonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
tugasselesai.
c. MenggantiseluruhbiayayangtelahdikeluarkanolehPemerintahIndonesia.
d. Dikenakansanksiadministrasibaikindividumaupuninstitusitempatbekerja.
Demikian,suratpernyataaninisayabuatdengansadardantanpapaksaanatautekanandaripihakmanapun.
...................,................
Yangmembuatpertanyaan

....................................
(NamaLengkapdanGelar)

NIP/NRP:196101011990101001
DilengkapiTTDdanMaterai6000

Catatan:
*)Coretyangtidakperlu
(.......)Setiappointpernyataanyangdisetujuiwajibdiparafpadatempatyangdisediakan

FORMULIR5

SURATREKOMENDASIORGANISASIPROFESI
Nomor:..........................................
Yangbertandatangandibawahini:
Nama
Jabatan

:
:

Denganinimenerangkanbahwa:
Nama
NomorRegistrasiPKHI
NomorAnggota
UnitKerja

:HERMONOSETIADJIUNTUNG
:NR143700005466
:
:RSUDMARGONOSOEKARJO
PURWOKERTO

AdalahbenartercatatsebagaianggotaOrganisasiProfesi......................... (IDI/PPNI/IAI/................. (pilihsalahsatu))


dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji
Indonesia(PKHI)tahun1437H/2016M.
Demikian,suratrekomendasiinidibuatdenganpenuhtanggungjawab.
...................,................
Yangmembuatpernyataan

........................................
(NamaLengkapdanGelar)

NIP/NRP:
Dilengkapicapbasah

Keterangan:Cetakformulirinipadakertasberkopinstansi

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)