IDENTITAS CALON PROMOTOR

Nama
Tempat/tgl.lahir
NIDN
NIP/NIK
e mail
No HP
Pangkat/Gol.

:
:
:
:
:
:
:

1. Pendidikan
No

Jenjang
Pendidikan

Asal P Tinggi

Tahun
Tamat

Bidang Keahlian

1
2
3
Judul Disertasi :

2. Riset dalam 5 tahun terakhir

No
1
2
3
4

Judul Riset

Sumber Dana Riset

Tahun

Nama Jurnal

Tahun

Lokasi Seminar

Tahun

Negara Penerbit Paten

Tahun

3. Artikel dalam Jurnal Internasional 5 tahun terakhir

No
1
2

Judul Artikel

4. Seminar dalam 5 tahun terakhir

No
1
2

Judul Seminar

5. Paten HAKI dalam 5 tahun terakhir

No
1
2

Judul dan Nomor Paten

6. Bimbingan Mahasiswa Program Doktor 5 tahun terakhir (sebagai Promotor maupun Kopromotor yang sesuai bidang keilmuannya)
No

Nama
Mahasiswa

Tema Disertasi

PT Asal

Tahun
Masuk

Tahun
Lulus

Predikat
Lulus

1
2
3
4
5
6

7. Produk Bimbingan Doktor yang telah dihasilkan dalam 5 tahun terakhir

No

Nama Mahasiswa

1
2
3
4
5
6

8. Roadmap Penelitian
1.
2.
3.

Tema Disertasi

Peran dalam
Tim

Artikel

Seminar

Paten