PERNYATAAN RAPAT

Yang bertandatangan di bawah ini:

1.

Nama
: Mistur
Tempat/tanggal lahir : Sampang,01-07-1954
Alamat
: Dusun Mandeman Laok
2. Nama
: H.Ahmadi
Tempat Tanggal Lahir : Sampang,01-07-1951
Alamat
: Dusun Mandeman Laok
3. Nama
: Supardi
Tempat Tanggal Lahir : Sampang,01-07-1965
Alamat
: Dusun Mandeman Laok
4. Nama
: Jahrah
Tempat/ tanggal lahir : Sampang,01-07-1951
Alamat
: Dusun Mandeman Laok
Dengan ini menyatakan baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama hal-hal sebagai
berikut:
Bahwa telah dilaksanakan rapat perkumpulan: KELOMPOK TANI SUMBER
REJEKI
TANGGAL : 04 - 12 - 2015
TEMPAT
: DESA BANYUATES KECAMATAN BANYUATES
Bahwa dalam rapat tersebut memutuskan :
1. Sepakat dan setuju untuk mendirikan dan membuatkan akta notaris
perkumpulan : KELOMPOK TANI SUMBER REJEKI serta mendaftarkan
pengesahannya sebagai badan hukum
2. Kami bertanggung jawab penuh atas penggunaan nama perkumpulan
tersebut
3. Modal awal dari perkumpulan tersebut adalah sebesar : Rp. 2.000.000
4. Susunan organ dari perkumpulan tersebut sebagai berikut :
- Pengurus :
Ketua
: MISTUR
Sekretaris
: H. AHMADI
Bendahara
: SUPARDI
- Pengawas
: P.JEHRAH
Demikian pernyataan ini,kami buat berdasarkan musyawaroh mufakat.
Sampang, 04 - 12 - 2016
yang membuat pernyataan,
1. MISTUR
2. H.AHMADI
3. SUPARDI
4. P.JEHRAH

(.................................)
(.................................)
(.................................)
(.................................)

SURAT KUASA
yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama

: Mistur

Tempat/tanggal lahir
Alamat
2. Nama
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
3. Nama
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
4. Nama
Tempat/ tanggal lahir
Alamat

: Sampang,01-07-1954
: Dusun Mandeman Laok
: H.Ahmadi
: Sampang,01-07-1951
: Dusun Mandeman Laok
: Supardi
: Sampang,01-07-1965
: Dusun Mandeman Laok
: Jahrah
: Sampang,01-07-1951
: Dusun Mandeman Laok

Dengan ini memberi kuasa

kepada :................................................................................................
Nama

: ACHMAD ZUHRI

Tempat/tanggal lahir : SAMPANG, 02-03-1969

Alamat

: DESA TORJUNAN KEC.ROBATAL KAB.SAMPNG

No.NIK

: 3527100203690003

untuk dan atas nama pemberi kuasa menghadap dan menandatangani pembuatan akta
pendirian perkumpulan/lembaga :,dan surat-surat lainnya ,memberikan keterangan dan
hal-hal lain yang dianggap penting untuk maksud tersebut.
Sampang, 14 - 02 - 2016
Pemberi Kuasa,
1.
2.
3.
4.

MISTUR
H.AHMADI
SUPARDI
P.JEHRAH

(.................................)
(.................................)
(.................................)
(.................................)

Penerima Kuasa

Achmad Zuhri

KETERANGAN DOMISILI
NO....................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Kepala Desa Banyuates

Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama perkumpulan /lembaga

: KELOMPOK TANI SUMBER REJEKI

Benar-benar beralamat dan berdomisili di:

Desa

: Banyuates

Kecamatan

: Banyuates

Kabupaten

: Sampang

Demikian keterangan domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagaimana

mestinya.

Sampang, 18 - 02 - 2016
Kepala Desa / Kelurahan

( HJ.HASANAH )

PERNYATAAN RAPAT
Yang bertandatangan di bawah ini:
5.

Nama
: Mistur
Tempat/tanggal lahir : Sampang,01-07-1954
Alamat
: Dusun Mandeman Laok
6. Nama
: H.Ahmadi
Tempat Tanggal Lahir : Sampang,01-07-1951
Alamat
: Dusun Mandeman Laok
7. Nama
: Supardi
Tempat Tanggal Lahir : Sampang,01-07-1965
Alamat
: Dusun Mandeman Laok
8. Nama
: Jahrah
Tempat/ tanggal lahir : Sampang,01-07-1951
Alamat
: Dusun Mandeman Laok
Kami selaku pengurus dari perkumpulan KELOMPOK TANI SUMBER REJEKI yang
berdomisili di :
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

: Banyuates
: Banyuates
: Sampang

Dengan ini menyatakan baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama hal-hal sebagai
berikut:
Bahwa perkumpulan KELOMPOK TANI SUMBER REJEKI telah ada dan
berdiri sejak
TANGGAL : 08 JULI
TAHUN
: 1994
Bahwa atas perkumpulan tersebut, belum dibuatkan akta pendirian dan belum
didaftarkan sebagai badan hukum.
Demikian pernyataan ini,kami buat dengan sebenarnya dan semestinya.
Sampang, 04 - 12 - 2016
yang membuat pernyataan,
1.
2.
3.
4.

MISTUR
H.AHMADI
SUPARDI
P.JEHRAH

(................................)
(................................)
(................................)
(................................)