KUESIONER PENILAIAN KEPUASAN KELUARGA YANG TELAH DIBINA

Nama Kepala Keluarga

Pendidikan Kepala Keluarga
Jumlah Anggota Keluarga
Nama Puskesmas Pembina
Alamat Puskesmas Pembina
Tanggal Pengisian Kuesioner

:
:
: Laki-laki:
:
:
:

Perempuan:

PETUNJUK :
Beri tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang Saudara anggap tepat.
NO
PERTANYAAN
1 Apakah Saudara mengetahui bahwa perawat puskesmas telah mengunjungi
rumah Saudara beberapa kali dalam rangka pembinaan kesehatan keluarga ?

JAWABAN
A. Mengetahui
B. Tidak Mengetahui

Apakah Saudara menyetujui bahwa kunjungan yang dilakukan perawat

puskesmas ke rumah dianggap membantu Saudara dan keluarga untuk
mengenal masalah kesehatan yang terjadi dalam keluarga?

A.
B.
C.
D.

Sangat Setuju
Setuju
Tidak Setuju
Sangat Tidak
Setuju

Apakah Saudara menyetujui bahwa kunjungan yang dilakukan perawat

puskesmas ke rumah dianggap membantu Saudara dan keluarga untuk
mengajarkan cara merawat anggota keluarga yang sakit?

A.
B.
C.
D.

Sangat Setuju
Setuju
Tidak Setuju
Sangat Tidak
Setuju

Apakah Saudara menyetujui bahwa kunjungan yang dilakukan perawat

puskesmas ke rumah dianggap membantu Saudara dan keluarga untuk
mengajarkan cara berperilaku hidup bersih dan sehat di rumah dan sekitarnya?

A.
B.
C.
D.

Sangat Setuju
Setuju
Tidak Setuju
Sangat Tidak
Setuju

Apakah Saudara menyetujui bahwa kunjungan yang dilakukan perawat

puskesmas ke rumah dianggap sesuai dengan kebutuhan keluarga?

A.
B.
C.
D.

Sangat Setuju
Setuju
Tidak Setuju
Sangat Tidak
Setuju

Saran Saudara terhadap perawat puskesmas agar bisa memberikan pelayanan

kesehatan dengan baik:

*** TERIMA KASIH UNTUK PARTISIPASINYA ***