Anda di halaman 1dari 32

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
I.

DEFINISI
Apendisitis adalah radang yang timbul pada apendiks dan merupakan salah

satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. 1 Infeksi menyebabkan
pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi
trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Apendisitis perforasi
terjadi ketika sekresi mukus terus berlanjut, dan tekanan dalam ruang appendiks
terus meningkat dan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, bakteri
menembus dinding apendiks, lalu arteri terganggu dann terjadi infark dinding
apendiks yang diikuti dengan gangrene dan pecahnya dinding apendiks yang telah
rapuh. 1
II.

ANATOMI, FISIOLOGI, DAN EMBRIOLOGI APPENDIX

Gambar 1. Letak anatomi Appendix vermicularis


Appendix merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara
Ileum dan Colon ascendens. Caecum terlihat pada minggu ke-5 kehamilan dan
Appendix terlihat pada minggu ke-8 kehamilan sebagai suatu tonjolan pada
Caecum. Awalnya Appendix berada pada apeks Caecum, tetapi kemudian berotasi
dan terletak lebih medial dekat dengan Plica ileocaecalis. Dalam proses
perkembangannya, usus mengalami rotasi. Caecum berakhir pada kuadran kanan
bawa h perut. Appendix selalu berhubungan dengan Taenia caecalis. Oleh karena
itu, lokasi akhir Appendix ditentukan oleh lokasi Caecum.2

Gambar 2. Appendix vermicularis


Vaskularisasi Appendix berasal dari percabangan A. ileocolica. Gambaran
histologis Appendix menunjukkan adanya sejumlah folikel limfoid pada
submukosanya. Pada usia 15 tahun didapatkan sekitar 200 atau lebih nodul
limfoid. Lumen Appendix biasanya mengalami obliterasi pada orang dewasa. 2

Gambar 3. Potongan transversa Appendix


Panjang Appendix pada orang dewasa bervariasi antara 2-22 cm, dengan
rata-rata panjang 6-9 cm. Meskipun dasar Appendix berhubungan dengan Taenia
caealis pada dasar Caecum, ujung Appendix memiliki variasi lokasi seperti yang
terlihat pada gambar di bawah ini. Variasi lokasi ini yang akan mempengaruhi
lokasi nyeri perut yang terjadi apabila Appendix mengalami peradangan. 2

Gambar 4. Variasi lokasi Appendix vermicularis

Awalnya, Appendix dianggap tidak memiliki fungsi. Namun akhir-akhir ini,


Appendix dikatakan sebagai organ imunologi yang secara aktif mensekresikan
Imunoglobulin terutama Imunoglobulin A (IgA). Walaupun Appendix merupakan
komponen integral dari sistem Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT),
fungsinya tidak penting dan Appendectomy tidak akan menjadi suatu predisposisi
sepsis atau penyakit imunodefisiensi lainnya. 2
III.

EPIDEMIOLOGI
Peradangan pada appendix ini dapat ditemukan pada masyarakat dari

berbagai usia, dan juga dari berbagai kalangan yang berbeda pula. Terdapat sekitar
250.000 kasus appendicitis yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya dan
terutama terjadi pada anak usia 6 10 tahun. Di Indonesia sendiri belum ada data
pasti yang menyatakan jumlah insiden appendicitis, namun insiden terbanyak
terjadi pada usia 10 30 tahun, dengan jumlah penderita pria lebih banyak
daripada wanita. Walaupun appendicitis ini dapat ditemukan pada berbagai usia,
namun angka komplikasi tertinggi ada pada penderita pada rentang usia muda
(anak anak) dan usia tua, di mana angka komplikasi berupa perforasi appendix
diikuti dengan peritonitis generalisata cukup tinggi. 1
Insiden di negara maju lebih tinggi dibandingkan dengan di negara
berkembang. Namun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir menurun secara
bermakna. Kejadian ini diduga karena meningkatnya penggunaan makanan
berserat dalam menu sehari-hari. Insidensi pada laki-laki dan perempuan
umumnya sebanding. Kecuali pada umur 20-30 tahun insidensi pada laki-laki
lebih tinggi. 1
IV. ETIOLOGI
A. Obstruksi
Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendicitis acuta. Fecalith
merupakan penyebab umum obstruksi Appendix, yaitu sekitar 20% pada anak
dengan Appendicitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi Appendix.
Penyebab yang lebih jarang adalah hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa

10

Appendix, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar X, biji-bijian,


gallstone, cacing usus terutama Oxyuris vermicularis. Reaksi jaringan limfatik,
baik lokal maupun generalisata, dapat disebabkan oleh infeksi Yersinia,
Salmonella, dan Shigella; atau akibat invasi parasit seperti Entamoeba,
Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris. Appendicitis
juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enterik atau sistemik, seperti measles,
chicken pox, dan cytomegalovirus. Insidensi Appendicitis juga meningkat pada
pasien dengan cystic fibrosis. Hal tersebut terjadi karena perubahan pada kelenjar
yang mensekresi mukus. Obstruksi Appendix juga dapat terjadi akibat tumor
carcinoid, khususnya jika tumor berlokasi di 1/3 proksimal. Selama lebih dari 200
tahun, corpus alienum seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam
terjadinya Appendicitis. Faktor lain yang mempengaruhi terjadinya Appendicitis
adalah trauma, stress psikologis, dan herediter. 1,3

Gambar 5. Appendicitis (dengan fecalith)


B. Bakteriologi
Flora pada Appendix yang meradang berbeda dengan flora Appendix
normal. Sekitar 60% cairan aspirasi yang didapatkan dari Appendicitis didapatkan
bakteri jenis anaerob, dibandingkan yang didapatkan dari 25% cairan aspirasi
Appendix yang normal. Diduga lumen merupakan sumber organisme yang
menginvasi mukosa ketika pertahanan mukosa terganggu oleh peningkatan
tekanan lumen dan iskemik dinding lumen. Flora normal Colon memainkan
peranan penting pada perubahan Appendicitis acuta ke Appendicitis gangrenosa
dan Appendicitis perforata. 1,3

11

Appendicitis merupakan infeksi polimikroba, dengan beberapa kasus


didapatkan lebih dari 14 jenis bakteri yang berbeda dikultur pada pasien yang
mengalami perforasi. Flora normal pada Appendix sama dengan bakteri pada
Colon normal. Flora pada Appendix akan tetap konstan seumur hidup kecuali
Porphyomonas gingivalis. Bakteri ini hanya terlihat pada orang dewasa. Bakteri
yang umumnya terdapat di Appendix, Appendicitis acuta dan Appendicitis
perforasi adalah Eschericia coli dan Bacteriodes fragilis. Namun berbagai variasi
dan bakteri fakultatif dan anaerob dan Mycobacteria dapat ditemukan. 1,3,4
C. Peranan lingkungan: diet dan higiene
Di awal tahun 1970an, Burkitt mengemukakan bahwa diet orang Barat
dengan kandungan serat rendah, lebih banyak lemak, dan gula buatan
berhubungan dengan kondisi tertentu pada pencernaan. Appendicitis, penyakit
Divertikel, carcinoma Colorectal lebih sering pada orang dengan diet seperti di
atas dan lebih jarang diantara orang yang memakan makanan dengan kandungan
serta lebih tinggi. Burkitt mengemukakan bahwa diet rendah serat berperan pada
perubahan motilitas, flora normal, dan keadaan lumen yang mempunyai
kecenderungan untuk timbul fecalith. 1,3
V.

PATOFISIOLOGI
Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh

hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat
peradangan sebelumnya, atau neoplasma. 1,3
Obstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan sekresi
normal mukosa Appendix segera menyebabkan distensi. Kapasitas lumen pada
Appendix normal 0,1 mL. Sekresi sekitar 0,5 mL pada distal sumbatan
meningkatkan tekanan intraluminal sekitar 60 cmH2O. Distensi merangsang
akhiran serabut saraf aferen nyeri visceral, mengakibatkan nyeri yang samarsamar, nyeri difus pada perut tengah atau di bawah epigastrium. 1,3
Distensi berlanjut tidak hanya dari sekresi mukosa, tetapi juga dari
pertumbuhan bakteri yang cepat di Appendix. Sejalan dengan peningkatan
tekanan organ melebihi tekanan vena, aliran kapiler dan vena terhambat
menyebabkan kongesti vaskular. Akan tetapi aliran arteriol tidak terhambat.

12

Distensi biasanya menimbulkan refleks mual, muntah, dan nyeri yang lebih nyata.
Proses inflamasi segera melibatkan serosa Appendix dan peritoneum parietal pada
regio ini, mengakibatkan perpindahan nyeri yang khas ke RLQ. 1,3,6,7
Mukosa gastrointestinal termasuk Appendix, sangat rentan terhadap
kekurangan suplai darah. Dengan bertambahnya distensi yang melampaui tekanan
arteriol, daerah dengan suplai darah yang paling sedikit akan mengalami
kerusakan paling parah. Dengan adanya distensi, invasi bakteri, gangguan
vaskuler, infark jaringan, terjadi perforasi biasanya pada salah satu daerah infark
di batas antemesenterik. 1,2,6,7
Di awal proses peradangan Appendix, pasien akan mengalami gejala
gangguan gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu makan, perubahan
kebiasaan BAB, dan kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada
diagnosis Apendisitis, khususnya pada anak-anak.6
Distensi Appendix menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral yang
dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri
tumpul di dermatom Th 10. Distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual
dan muntah dalam beberapa jam setelah timbul nyeri perut. Jika mual muntah
timbul mendahului nyeri perut, dapat dipikirkan diagnosis lain.6
Appendix yang mengalami obstruksi merupakan tempat yang baik bagi
perkembangbiakan bakteri. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal,
terjadi gangguan aliran limfatik sehingga terjadi oedem yang lebih hebat. Hal-hal
tersebut semakin meningkatan tekanan intraluminal Appendix. Akhirnya,
peningkatan tekanan ini menyebabkan gangguan aliran sistem vaskularisasi
Appendix yang menyebabkan iskhemia jaringan intraluminal Appendix, infark,
dan gangren. Setelah itu, bakteri melakukan invasi ke dinding Appendix; diikuti
demam, takikardia, dan leukositosis akibat pelepasan mediator inflamasi karena
iskhemia jaringan. Ketika eksudat inflamasi yang berasal dari dinding Appendix
berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatik akan teraktivasi
dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi Appendix, khususnya di titik Mc

13

Burneys. Jarang terjadi nyeri somatik pada kuadran kanan bawah tanpa didahului
nyeri visceral sebelumnya. Pada Appendix yang berlokasi di retrocaecal atau di
pelvis, nyeri somatik biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai
peritoneum parietale sebelum terjadi perforasi Appendix dan penyebaran infeksi.
Nyeri pada Appendix yang berlokasi di retrocaecal dapat timbul di punggung atau
pinggang. Appendix yang berlokasi di pelvis, yang terletak dekat ureter atau
pembuluh darah testis dapat menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri
pada testis, atau keduanya. Inflamasi ureter atau Vesica urinaria akibat penyebaran
infeksi Apendisitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti
terjadi retensi urine.
Perforasi Appendix akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau
peritonitis difus. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah
perforasi dan kemampuan tubuh pasien berespon terhadap perforasi tersebut.
Tanda perforasi Appendix mencakup peningkatan suhu melebihi 38.6oC,
leukositosis > 14.000, dan gejala peritonitis pada pemeriksaan fisik. Pasien dapat
tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala dapat menetap hingga > 48
jam tanpa perforasi. Peritonitis difus lebih sering dijumpai pada bayi karena bayi
tidak memiliki jaringan lemak omentum, sehingga tidak ada jaringan yang
melokalisir penyebaran infeksi akibat perforasi. Perforasi yang terjadi pada anak
yang lebih tua atau remaja, lebih memungkinkan untuk terjadi abscess. Abscess
tersebut dapat diketahui dari adanya massa pada palpasi abdomen pada saat
pemeriksaan fisik.6
Konstipasi jarang dijumpai. Tenesmus ad ani sering dijumpai. Diare sering
dijumpai pada anak-anak, yang terjadi dalam jangka waktu yang pendek, akibat
iritasi Ileum terminalis atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya
abscess pelvis.6
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal
tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan
menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum

14

setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut
dengan apendisitis supuratif akut. 1,3
Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang
diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila
dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. 1,3
Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang
berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang
disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi
abses atau menghilang. 1,3
Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai
dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48
jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses
radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa
sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis
jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses,
apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk
selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. 1,3
Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang,
dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh
yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua
perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah. 1,3
Kecepatan

rentetan

peristiwa

tersebut

tergantung

pada

virulensi

mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum,


usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti vesika urinaria,
uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila
proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul
peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup
kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu
pendeita harus benar-benar istirahat (bedrest). 1,3
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan
membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan

15

sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan


bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan
mengalami eksaserbasi akut. 1,3
VI.

GAMBARAN KLINIS
Gejala klasik apendisitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah

umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah dan anoreksia.


Dalam 2-12 jam nyeri beralih kekuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat
bila berjalan atau batuk. Nyeri menetap dan terus menerus, tapi tidak begitu berat
dan diikuti dengan kejang ringan didaerah epigastrium, kadang diikuti pula dengan
muntah, kemudian beberapa saat nyeri pindah ke abdomen kanan bawah. Nyeri
menjadi terlokalisir, yang menyebabkan ketidakenakan waktu bergerak, jalan atau
batuk. Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi Appendix,
biasanya suhu naik hingga 38oC. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu tubuh
meningkat hingga > 39oC. Anoreksia hampir selalu menyertai Apendisitis. Pada
75% pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja.
Muntah disebabkan oleh stimulasi saraf dan ileus. Umumnya, urutan munculnya
gejala Apendisitis adalah anoreksia, diikuti nyeri perut dan muntah. Bila muntah
mendahului nyeri perut, maka diagnosis Apendisitis diragukan. Muntah yang
timbul sebelum nyeri abdomen mengarah pada diagnosis gastroenteritis. Penderita
kadang juga mengalami konstipasi. Sebaliknya karena ada gangguan fungsi usus
bisa mengakibatkan diare, dan hal ini sering dikacaukan dengan gastroenteritis
acute. Penderita appendicitis acute biasanya ditemukan ditemukan terbaring di
tempat tidur serta memberkan penampilan kesakitan. Mudah tidaknya gerakan
penderita untuk menelentangkan diri merupakan tanda ada atau tidaknya rangsang
peritoneum ( somatic pain). 3,4
Pemeriksaan pada abdomen kanan bawah, menghasilkan nyeri terutama bila
penderita disuruh batuk.. Pada palpasi dengan satu jari di regio kanan bawah ini,
akan teraba defans musculer ringan . Tujuan palpasi adalah untuk menentukan
apakah penderita sudah mengalami iritasi peritoneum atau belum. Pada
pemeriksaan auskultasi, peristaltik usus masih dalam batas normal, atau kadang
sedikit menurun. Suhu tubuh sedikit naik, kira-kira 7,8 derajat Celcius, pada kasus

16

appendix yang belum mengalami komplikasi. Nyeri di epigastrium kadang


merupakan awal dari appendicitis yang letaknya retrocaecal/ retroileal Untuk
appendix yang terletak retrocaecal tersebut, kadang lokasi nyeri sulit ditentukan
bahkan tak ada nyeri di abdomen kanan bawah. Karena letak appendix yang dekat
dengan uretra pada lokasi retrocaecal ini, sehingga menyebabkan frekuensi urinasi
bertambah dan bahkan hematuria. Sedang pada appendix yang letaknya pelvical,
kadang menimbulkan gejala seperti gastroenteritis akut. 3,4
Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan: 3,4
A. keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi;
B. pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat
tanda-tanda peritonitis;
C. laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat
pergeseran ke kiri.
Massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda ditandai dengan: 3,4
1.

keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak
tinggi lagi;

2.

pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis


dan hanya teraba massa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan

3.

laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.


Untuk appendisitis akut yang telah mengalami komplikasi, misal perforasi,

peritonitis dan infiltrat atau abses, gejala klinisnya seperti dibawah ini : 3,4
1. Perforasi :
Terjadi pada 20% penderita terutama usia lanjut. Rasa nyeri bertambah
dahsyat dan mulai dirasa menyebar, demam tinggi (rata-rata 38,3 oC). Jumlah
lekosit yang meninggi merupakan tanda khas kemungkinan sudah terjadi perforasi.

17

2.

Peritonitis :
Peritonitis lokal merupakan akibat dari mikroperforasi dari appendicitis yang

telah mengalami gangrene. Sedangkan peritonitis umum adalah merupakan tindak


lanjut daripada peritonitis lokal tersebut. Bertambahnya rasa nyeri, defans
musculer yang meluas, distensi abdomen, bahkan ileus paralitik, merupakan
gejala-gejala peritonitis umum. Bila demam makin tinggi dan timbul gejala-gejala
sepsis, menunjukkan peritonitis yang makin berat.
3.

Abses / infiltrat :
Merupakan akibat lain dari perforasi. Teraba masa lunak di abdomen kanan

bawah. Seperti tersebut diatas karena perforasi terjadilah walling off


(pembentukan dinding) oleh omentum atau viscera lainnya, sehingga terabalah
massa (infiltrat) di regio abdomen kanan bawah tersebut. Massa mula-mula bisa
berupa plegmon, kemudian berkembang menjadi rongga yang berisi pus. Dengan
USG bisa dideteksi adanya bentukan abses ini. Untuk massa atau infiltrat ini,
beberapa ahli menganjurkan antibiotika dulu, setelah 6 minggu kemudian
dilakukan appendektomi. Hal ini untuk menghindari penyebaran infeksi.
1. ANAMNESIS
Nyeri / Sakit perut
Ini terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi, dan terjadi pada
seluruh saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh perut ( tidak
pin-point). Mula-mula daerah epigastrium kemudian menjalar ke Mc Burney. Apa
bila telah terjadi inflamasi ( > 6 jam ) penderita dapat menunjukkan letak nyeri,
karena bersifat somatik. 3,4
Gejala utama apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Setiap pasien dengan
gejala nyeri abdomen yang belum pernah mengalami apendektomi seharusnya
dicurigai menderita apendisitis. Pasien dapat menerangkan dengan jelas permulaan
gejala nyeri abdomen dan dapat menerangkan lokasi yang tepat. Pasien dapat
menunjuk dengan satu jari tempat permulaan nyeri, dimana saja yang pernah nyeri
dan sekarang dimana yang nyeri. 3,4
Setelah itu dilanjutkan dengan anamnesis terpimpin seperti misalnya: 3,4
a. Bagaimana hebatnya nyeri ?

18

b. Apakah nyerinya sampai menyebabkan pasien tidak


dapat beraktivitas?
c. Apakah pasien dapat tidur seperti biasa semalam ?
d. Apakah pagi ini makannya baik dan cukup seperti biasa
?
Beberapa pasien dapat menentukan dengan tepat waktu mulainya nyeri yang
dihubungkan dengan peristiwa tertentu, umpamanya nyeri sesudah makan malam,
sesudah berolah raga atau sesudah bangun tidur. Pasien dapat menunjukkan dan
menceritakan perjalanan rasa nyeri, kadang-kadang perlu juga bantuan informasi
dari orang lain. 3,4
Perasaan nyeri pada apendisitis biasanya datang secara perlahan dan makin
lama makin hebat. Nyeri abdomen yang ditimbulkan oleh karena adanya
kontraksi apendiks, distensi dari lumen apendiks ataupun karena tarikan dinding
apendiks yang mengalami peradangan Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu
nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus
dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks
dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan
dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeri
di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan
menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri
somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan
sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk
ataupun berjalan kaki. 3,4

Muntah (rangsangan viseral) akibat aktivasi N.Vagus


Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya,

merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan
anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita apendisitis akut, bila hal ini
tidak ada maka diagnosis apendisitis akut perlu dipertanyakan. Hampir 75%
penderita disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan
kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Gejala disuria juga timbul apabila
peradangan apendiks dekat dengan vesika urinaria. 3,4

19

Obstipasi karena penderita takut mengejan


Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa

nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada
letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rectum. 3,4

Demam(infeksi akut) bila timbul komplikasi


Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,5 0 -

38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi. 3,4
Variasi lokasi anatomi apendiks akan menjelaskan keluhan nyeri somatik
yang beragam. Sebagai contoh apendiks yang panjang dengan ujung yang
mengalami inflamasi di kuadran kiri bawah akan menyebabkan nyeri di daerah
tersebut, apendiks retrosekal akan menyebabkan nyeri flank atau punggung,
apendiks pelvikal akan menyebabkan nyeri pada supra pubik dan apendiks
retroileal bisa menyebabkan nyeri testikuler, mungkin karena iritasi pada arteri
spermatika dan ureter . 3,4
2. PEMERIKSAAN FISIS
Kesalahan membuat diagnosis dapat terjadi kalau apendiks terletak pada
tempat yang bukan tempat biasanya yaitu kuadran kanan bawah.1
a. Inspeksi
Penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit,
kembung (+) bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada
appendikuler abses. 3,4
b. Palpasi
Pada pemeriksaan abdomen pada anak dengan permukaan tangan yang
mempunyai suhu yang sama dengan suhu abdomen anak. Biasanya cukup
dipanaskan dengan menggosok-gosok tangan dengan pakaian penderita. Tangan
yang dingin akan merangsang otot dinding abdomen untuk berkontraksi sehingga
sulit menilai keadaan intraperitoneal. Terkadang kita perlu melakukan palpasi
dengan tangan anak itu sendiri untuk mendapatkan otot abdomen yang tidak
tegang. Abdomen biasanya tampak datar atau sedikit kembung. Palpasi dinding
abdomen dengan ringan dan hati-hati dengan sedikit tekanan, dimulai dari tempat
yang jauh dari lokasi nyeri. Umpamanya mulai dari kiri atas, kemudian secara
20

perlahan-lahan mendekati daerah kuadran kanan bawah. Palpasi dengan


permukaan dalam (volar) dari ujung-ujung jari tangan, dengan tekanan yang
ringan dapat ditentukan adanya nyeri tekan, ketegangan otot atau adanya tumor
yang superfisial. Waktu melakukan palpasi pada abdomen anak, diusahakan
mengalihkan perhatiannya dengan boneka atau usaha yang lain, sambil
memperhatikan ekspresi wajahnya. Hindari gerakan yang cepat dan kasar karena
hal ini akan menakuti anak dan membuat pemeriksaan nyeri tekan tidak mungkin
dilakukan. 3,4
Status lokalis abdomen kuadran kanan bawah : 3,4

Nyeri tekan (+) Mc.Burney


Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc

Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis. 3,4

Nyeri lepas (+) rangsangan peritoneum


Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat

dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tibatiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam
di titik Mc Burney. 3,4

Defans muskular (+) rangsangan m.Rektus abdominis


Defans muskular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang

menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. 3,4

Rovsing sign (+)


Penekanan perut sebelah kiri dan yang nyeri sebelah kanan, karena tekanan

merangsang peristaltik dan udara usus , sehingga menggerakan peritoneum sekitar


appendik yang meradang (somatik pain). Rovsing sign adalah nyeri abdomen di
kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen bagian
kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena
iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan. 3,4

Psoas sign (+)

Pada appendik letak retrocaecal, karena merangsang peritoneum: 3,4

21

Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan
yang terjadi pada apendiks.
Ada 2 cara memeriksa :
1. Aktif :

Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien

memfleksikan articulatio coxae kanan nyeri perut kanan bawah.


2. Pasif : Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan Pemeriksa

nyeri perut kanan bawah


Obturator Sign (+)
Dengan gerakan fleksi dan endorotasi articulatio coxae pada posisi

telentang nyeri (+)


Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut
difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut
menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium
c. Perkusi Pada pasien didapatkan nyeri ketok (+) pada daerah perut kanan
bawah, dan suara redup pada daerah yang terdapat massa. 3,4
d. Auskultasi
Peristaltik normal, peristaltik(-) pada illeus paralitik karena peritonitis
generalisata akibat appendisitis perforata. Auskultasi tidak banyak membantu
dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis
maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus. Pada pasien didapatkan bisng ususnya
(+) dan normal. 3,4
Rectal Toucher / Colok dubur biasanya didapatkan nyeri tekan pada jam
9-12. Rectal Toucher juga digunakan untuk mengetahui adanya tumor atau massa
di rectum serta menilai adanya pembesaran prostat pada laki-laki yang berumur
diatas 50 tahun. Pada pasien ini didapatkan nyeri pada pukul 10-2 dan
tidakditemukan pembesaran prostat. Pada sarung tangan tidak didapatkan adanya
darah ataupun lendir. 3,4

Tanda Peritonitis umum (perforasi) :


1.
2.
3.

Nyeri seluruh abdomen


Pekak hati hilang
Bising usus hilang

22

Apendiks yang mengalami gangren atau perforasi lebih sering terjadi dengan
gejala-gejala sebagai berikut:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Gejala progresif dengan durasi lebih dari 36 jam


Demam tinggi lebih dari 38,50C
Lekositosis (AL lebih dari 14.000)
Dehidrasi dan asidosis
Distensi
Menghilangnya bising usus
Nyeri tekan kuadran kanan bawah
Rebound tenderness sign
Rovsing sign
Nyeri tekan seluruh lapangan abdominal
Insidensi perforasi apendiks pada anak di bawah umur 6 tahun lebih dari

50%, ini berhubungan dengan dinding apendiks yang lebih tipis dan omentum
mayus yang berkembang belum sempurna dibanding anak yang lebih besar .
VII.

DIAGNOSIS
Tabel 2. Gejala Appendicitis acuta

Gejala*

Frekuensi (%)

Nyeri perut
Anorexia
Mual
Muntah
Nyeri berpindah
Gejala
sisa
klasik

100
100
90
75
50
(nyeri

periumbilikal

kemudian

anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ 50


kemudian demam yang tidak terlalu tinggi)
*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam
Skor Alvarado
Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado
dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu; skor <6 dan skor >6. Selanjutnya
ditentukan apakah akan dilakukan Appendectomy. Setelah Appendectomy,
dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasil PA
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu radang akut dan bukan radang akut. 4,5
Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis.

23

1.

Appendicitis Point Pain

2.

Leucositosis (>10.000/mm3)

3.

Vomitus/Nausea

4.

Anorexia

5.

Rebound Tenderness Phenomen

6.

Abdominal Migrate Pain

7.

Degree of Celcius (>37,3 C)

8.

Observation of Hemogram (segmen >75%) 1


>8

: Acute Appendicitis

57

: Suspect Acute Appendicitis

<5

: Not Acute Appendicitis

Tabel 3. Kalesaran Skor

Mual
Muntah
Demam

KALESARAN
ADA
+7
+11
+7

Nyeri Batuk

+15

-20

Nyeri Ketuk

+5

-23

Defans Lokal

+10

-13

Leukositosis

+15

-11

GEJALA

SCORE
TIDAK
-10
-5
-27

INTERPRETASI

Tabel 4.

Operasi

>19

Observasi
Bukan

-15 s/d 19
<-15

Appendicitis
Labaeda Skor
GEJALA

LABAEDA SCORE
ADA

TIDAK

Mual

+4

-12

Muntah

+2

-6

24

Demam

+7

-7

Nyeri Batuk

+4

-15

Nyeri Ketuk

+10

-9

Defans Lokal

+16

-11

Leukositosis

+6

-7

+13 (pria)

-6 (wanita)

INTERPRETASI
Operasi

>19

Observasi

-15 s/d 19

Bukan Appendicitis

<-15

Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik: 4,5

Rovsings sign
Jika LLQ ditekan, maka terasa nyeri di RLQ. Hal ini menggambarkan iritasi

peritoneum. Sering positif pada Appendicitis namun tidak spesifik.

Psoas sign
Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang lutut

pasien dan tangan kiri menstabilkan panggulnya. Kemudian tungkai kanan pasien
digerakkan dalam arah anteroposterior. Nyeri pada manuver ini menggambarkan
kekakuan musculus psoas kanan akibat refleks atau iritasi langsung yang berasal
dari peradangan Appendix. Manuver ini tidak bermanfaat bila telah terjadi
rigiditas abdomen.

Gambar 6. Dasar anatomis terjadinya Psoas sign

25

Obturator sign
Pasien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak kaki

kanan pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya. Kemudian pemeriksa


memposisikan sendi lutut pasien dalam posisi fleksi dan articulatio coxae dalam
posisi endorotasi kemudian eksorotasi. Tes ini positif jika pasien merasa nyeri di
hipogastrium saat eksorotasi. Nyeri pada manuver ini menunjukkan adanya
perforasi Appendix, abscess lokal, iritasi M. Obturatorius oleh Appendicitis letak
retrocaecal, atau adanya hernia obturatoria.

Gambar 7. Cara melakukan Obturator sign

Gambar 8. Dasar anatomis Obturator sign

Blumbergs sign (nyeri lepas kontralateral)


Pemeriksa menekan di LLQ kemudian melepaskannya. Manuver ini

dikatakan positif bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di RLQ.

Wahls sign

26

Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri pada saat
dilakukan perkusi di RLQ, dan terdapat penurunan peristaltik di segitiga Scherren
pada auskultasi.

Baldwins test
Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri di flank saat

tungkai kanannya ditekuk.

Defence musculare

Defence musculare bersifat lokal sesuai letak Appendix.

Nyeri pada daerah cavum Douglasi


Nyeri pada daerah cavum Douglasi terjadi bila sudah ada abscess di cavum

Douglasi atau Appendicitis letak pelvis.

Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral

Dunphys sign (nyeri ketika batuk)

1. Laboratorium
Leukositosis ringan berkisar antara 10.000-18.000/ mm 3, biasanya
didapatkan pada keadaan akut, Appendicitis tanpa komplikasi dan sering disertai
predominan polimorfonuklear sedang. Jika hitung jenis sel darah putih normal
tidak ditemukan shift to the left pergeseran ke kiri, diagnosis Appendicitis acuta
harus dipertimbangkan. Jarang hitung jenis sel darah putih lebih dari 18.000/ mm 3
pada Appendicitis tanpa komplikasi. Hitung jenis sel darah putih di atas jumlah
tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi Appendix dengan atau
tanpa abscess. 3,4
CRP (C-Reactive Protein) adalah suatu reaktan fase akut yang disintesis oleh
hati sebagai respon terhadap infeksi bakteri. Jumlah dalam serum mulai
meningkat antara 6-12 jam inflamasi jaringan. 3,4
Kombinasi 3 tes yaitu adanya peningkatan CRP 8 mcg/mL, hitung leukosit
11000, dan persentase neutrofil 75% memiliki sensitivitas 86%, dan
spesifisitas 90.7%.3,4
Pemeriksaan urine bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis infeksi dari
saluran kemih. Walaupun dapat ditemukan beberapa leukosit atau eritrosit dari

27

iritasi Urethra atau Vesica urinaria seperti yang diakibatkan oleh inflamasi
Appendix, pada Appendicitis acuta dalam sample urine catheter tidak akan
ditemukan bakteriuria. 3,4
2.

Ultrasonografi
Ultrasonografi

cukup

bermanfaat

dalam

menegakkan

diagnosis

Appendicitis. Appendix diidentifikasi/ dikenal sebagai suatu akhiran yang kabur,


bagian usus yang nonperistaltik yang berasal dari Caecum. Dengan penekanan
yang maksimal, Appendix diukur dalam diameter anterior-posterior. Penilaian
dikatakan positif bila tanpa kompresi ukuran anterior-posterior Appendix 6 mm
atau lebih. Ditemukannya appendicolith akan mendukung diagnosis. Gambaran
USG dari Appendix normal, yang dengan tekanan ringan merupakan struktur
akhiran tubuler yang kabur berukuran 5 mm atau kurang, akan menyingkirkan
diagnosis Appendicitis acuta. Penilaian dikatakan negatif bila Appendix tidak
terlihat dan tidak tampak adanya cairan atau massa pericaecal. Sewaktu diagnosis
Appendicitis acuta tersingkir dengan USG, pengamatan singkat dari organ lain
dalam rongga abdomen harus dilakukan untuk mencari diagnosis lain. Pada
wanita-wanita usia reproduktif, organ-organ panggul harus dilihat baik dengan
pemeriksaan transabdominal maupun endovagina agar dapat menyingkirkan
penyakit ginekologi yang mungkin menyebabkan nyeri akut abdomen. Diagnosis
Appendicitis acuta dengan USG telah dilaporkan sensitifitasnya sebesar 78%-96%
dan spesifitasnya sebesar 85%-98%. USG sama efektifnya pada anak-anak dan
wanita hamil, walaupun penerapannya terbatas pada kehamilan lanjut. 3,4
VIII.

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari Appendicitis acuta pada dasarnya adalah diagnosis

dari akut abdomen. Hal ini karena manifestasi klinik yang tidak spesifik untuk
suatu penyakit tetapi spesifik untuk suatu gangguan fisiologi atau gangguan
fungsi. Jadi pada dasarnya gambaran klinis yang identik dapat diperoleh dari
berbagai proses akut di dalam atau di sekitar cavum peritoneum yang
mengakibatkan perubahan yang sama seperti Appendicitis acuta. 3,4

28

Diagnosis banding Appendicitis tergantung dari 3 faktor utama: lokasi


anatomi dari inflamasi Appendix, tingkatan dari proses dari yang simple sampai
yang perforasi, serta umur dan jenis kelamin pasien. 3,4
1.

Intususseption
Sangat penting untuk membedakan Intususseption dari Appendicitis acuta

karena terapinya sangat berbeda. Umur pasien sangat penting, Appendicitis sangat
jarang dibawah umur 2 tahun, sedangkan Intususseption idiopatik hampir
semuanya terjadi di bawah umur 2 tahun. Pasien biasanya mengeluarkan tinja
yang berdarah dan berlendir. Massa berbentuk sosis dapat teraba di RLQ. Terapi
yang dipilih pada intususseption bila tidak ada tanda-tanda peritonitis adalah
barium enema, sedangkan terapi pemberian barium enema pada pasien
Appendicitis acuta sangat berbahaya.
2.

Chrons enteritis
Manifestasi enteritis regional berupa demam, nyeri RLQ, perih, dan

leukositosis sering dikelirukan sebagai Appendicitis. Selain itu, terdapat diare dan
anorexia. Mual dan muntah yang jarang, dapat mengarahkan diagnosis kepada
enteritis namun tidak menyingkirkan diagnosis Appendicitis acuta.
3.

Perforasi ulkus peptikum


Gejala perforasi ulkus peptikum menyerupai Appendicitis jika cairan

gastroduodenal mengalir ke bawah di daerah caecal. Jika perforasi secara spontan


menutup, gejala nyeri abdomen bagian atas menjadi minimal.
4.

Infeksi saluran kencing


Pyelonephritis acuta, terutama yang terletak di sisi kanan dapat menyerupai

Appendicitis acuta letak retroileal. Rasa dingin, nyeri costo vertebra kanan, dan
terutama pemeriksaan urine biasanya cukup untuk membedakan keduanya.
IX.

PENATALAKSANAAN
A. Terapi Konservatif
1. Pemberian antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan
anaerob. Regimen antibiotik terbaik dan durasi penggunaan antibiotik masih
merupakan

subjek

yang

kontroversial.

Kombinasi

ampicillin,

gentamycin,dan clindamycin / metronidazol secara intravena merupakan

29

gold standard selama 10 hari merupakan untuk terapi apendisitis yang


berkomplikasi.3,4 Pada apendisitis tahap awal, hanya antibiotika preoperatif
yang diperlukan. Pemberian antibiotika preoperative dengan antibiotika
broadspectrum untuk gram negative dan anaerob efektif untuk menurunkan
terjadinya infeksi post operasi. Standar terapi antibiotik preoperatif yang
digunakan adalah cefotixim untuk pasien dengan suspek apendisitis akut,
dan kombinasi ampicillin, gentamycin dan clindamycin untuk apendisitis
yang berkomplikasi. 3,4
2.

Pemberian cairan infus, dilakukan observasi terhadap keseimbangan cairan


dan elektrolityang diperiksa setiap harinya.

3.

Observasi pasien dengan melakukan pencatatan denyut nadi dan suhu.

4.

Penderita bed rest dengan posisi Fowler, yaitu posisi terlentang, kepala
ditinggikan 18-20 inchi, kaki diberi bantal, lutut ditekuk. Pada daerah
McBurney dikompres dengan air dingin.

Gambar 12. Posisi Fowler


Konservatif dilakukan sampai stadium tenang, yaitu massa mengecil atau
menghilang, tidak nyeri tekan, tidak febris dan jumlah leukosit normal. Penderita
diperbolehkan pulang dan appendiktomi elektif dapat dilakukan 2-3 bulan
kemudian, agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. 3,4
Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat Appendix menjadi
dilindungi oleh omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa

30

yang terbentuk tersusun atas campuran bangunan-bangunan ini dan jaringan


granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada
Appendix tidak dapat mengatasi rintangan-rintangan sehingga penderita terus
mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah, semula dalam
jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abscess yang jelas batasnya. 3,4
Urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini adalah
bilamana penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi
untuk membuang Appendix yang mungkin gangrene, dari dalam massa perlekatan
ringan yang longgar dan sangat berbahaya, dan karena massa ini telah menjadi
lebih terfiksasi, sehingga membuat operasi berbahaya maka harus menunggu
pembentukan abscess yang dapat mudah didrainase. 3,4
Massa Appendix terjadi bila terjadi Appendicitis gangrenosa atau
mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus.
Pada massa periappendikular yang pendindingannya belum sempurna, dapat
terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti
peritonitis purulenta generalisata. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam
waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa periappendikular yang
terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan
diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya
peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan
leukosit normal, penderita boleh pulang dan Appendectomy elektif dapat
dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan
sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abscess Appendix. Hal ini
ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan
teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit. 3,4
Pada anak-anak, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang
menjadi abscess, dianjurkan untuk operasi secepatnya. Pada penderita dewasa,
appendectomy direncanakan pada Appendicular infiltrat tanpa pus yang telah
ditenangkan. Sebelumnya pasien diberikan antibiotik kombinasi yang aktif

31

terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8
minggu kemudian dilakukan Appendectomy. 3,4
Bila

sudah

terjadi abscess, dianjurkan untuk

drainase saja dan

Appendectomy dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak


ditemukan keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan fisik dan laboratorium
tidak menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalkan
tindakan bedah. 3,4
Penatalaksanaan pasien Appendicitis acuta yaitu
1. Pemasangan infus dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala
2.
3.
4.
5.

klinis dehidrasi atau septikemia.


Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral
Pemberian obat-obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah.
Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi.
Pertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita usia subur dan
didapatkan beta-hCG positif secara kualitatif.
Bila dilakukan pembedahan, terapi pada pembedahan meliputi; antibiotika

profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai pada kasus akut, digunakan
single dose dipilih antibiotika yang bisa melawan bakteri anaerob. 3,4
B.

Teknik operasi Appendectomy:

a. Open Appendectomy
i.

Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.

ii.

Dibuat sayatan kulit:


Horizontal

Oblique

32

1. Dibuat sayatan otot, ada dua cara:


a.Pararectal/ Paramedian
Sayatan/ incisi pada vaginae tendinae M. rectus abdominis lalu otot
disisihkan ke medial. Fascia diklem sampai saat penutupan vagina M. rectus
abdominis karena fascianya ada 2 agar tidak tertinggal pada waktu penjahitan.
Bila yang terjahit hanya satu lapis fascia saja, dapat terjadi hernia cicatricalis.4,5

33

sayatan
M.rectus abd.

M.rectus abd.
ditarik ke medial

2 lapis

b. Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splitting


Sayatan berubah-ubah sesuai serabut otot: 4,5
1) Incisi apponeurosis M. Obliquus abdominis externus dari lateral atas ke
medial bawah.

Keterangan gambar:
Satu incisi kulit yang rapi dibuat dengan perut mata pisau. Incisi kedua
mengenai jaringan subkutan sampai ke fascia M. Obliquus abdominis externus.
34

2) Splitting M. Obliquus abdominis internus dari medial atas ke lateral bawah.

Keterangan gambar:
Dari tepi sarung rektus, fascia tipis M. obliquus internus diincisi searah
dengan seratnya ke arah lateral.

3) Splitting M. transversus abdominis arah horizontal.

Keterangan gambar:
Pada saat menarik M. obliquus internus hendaklah berhati-hati agar tak
terjadi trauma jaringan. Dapat ditambahkan, bahwa N. iliohipogastricus dan
pembuluh yang memperdarahinya terletak di sebelah lateral di antara M. obliquus
externus dan internus. Tarikan yang terlalu keras akan merobek pembuluh dan
membahayakan saraf.
2. Peritoneum dibuka.

Keterangan gambar:
Kasa Laparatomi dipasang pada semua jaringan subkutan yang terpapar.
Peritoneum sering nampak meradang, menggambarkan proses yang ada di
bawahnya. Secuil peritoneum angkat dengan pinset. Yang nampak di sini ialah
35

pinset jaringan De Bakey. Asisten juga mengangkat dengan cara yang sama pada
sisi di sebelah dokter bedah. Dokter bedah melepaskan pinset, memasang lagi
sampai dia yakin bahwa hanya peritoneum yang diangkat.
3. Caecum dicari kemudian dikeluarkan kemudian taenia libera ditelusuri
untuk mencari Appendix. Setelah Appendix ditemukan, Appendix diklem
dengan klem Babcock dengan arah selalu ke atas (untuk mencegah
kontaminasi ke jaringan sekitarnya).
4. Appendix dibebaskan dari mesoappendix dengan cara:
Mesoappenddix ditembus dengan sonde kocher dan pada kedua sisinya,
diklem, kemudian dipotong di antara 2 ikatan.

Keterangan gambar:
Appendix dengan hati-hati diangkat agar mesenteriumnya teregang. Klem
Babcock melingkari appenddix dan satu klem dimasukkan lewat mesenterium
seperti pada gambar. Cara lainnya ialah dengan mengklem ujung bebas
mesenterium di bawah ujung appenddix. Appendix tak boleh terlalu banyak diraba
dan dipegang agar tidak menyebarkan kontaminasi.
5. Appendix di klem pada basis (supaya terbentuk alur sehingga ikatan jadi
lebih kuat karena mukosa terputus sambil membuang fecalith ke arah
Caecum). Klem dipindahkan sedikit ke distal, lalu bekas klem yang pertama
diikat dengan benang yang diabsorbsi (supaya bisa lepas sehingga tidak
terbentuk rongga dan bila terbentuk pus akan masuk ke dalam Caecum).

36

6. Appendix dipotong di antara ikatan dan klem, puntung diberi betadine.

7. Perawatan puntung Appendix dapat dilakukan dengan cara:


a.Dibuat jahitan tabak sak pada Caecum, puntung Appendix diinversikan ke
dalam Caecum. Tabak sak dapat ditambah dengan jahitan Z.
b. Puntung dijahit saja dengan benang yang tidak diabsorbsi. Resiko
kontaminasi dan adhesi.
c.Bila prosedur a+b tidak dapat dilaksanakan, misalnya bila puntung rapuh,
dapat dilakukan penjahitan 2 lapis seperti pada perforasi usus.

8. Bila no.7 tidak dapat dilakukan, maka Appendix dipotong dulu, baru
dilepaskan dan mesenteriolumnya (retrograde).
9. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.
b. Laparoscopic Appendectomy
Laparoscopy dapat dipakai sebagai sarana diagnosis dan terapeutik untuk
pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek Appendicitis acuta. Laparoscopy

37

sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian


bawah. Dengan menggunakan laparoscope akan mudah membedakan penyakit
akut ginekologi dari Appendicitis acuta. 4,5

Gambar 12. Posisi operasi Laparoscopic Appendectomy


X.

KOMPLIKASI

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada appendicitis : 4,5


1. Appendicular abscess
Abses yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix yang
meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus, atau usus besar.
2. Perforasi
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa
perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami
pendindingan berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan
lekuk usus halus. Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun
suatu peritonitis generalisata. Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah
terbentuknya abses pelvik, abses subfrenik atau abses intra peritonal lokal.
3. Peritonitis
Peritonitis merupakaninfeksi yang berbahaya karena bakterimasuk kerongga
abdomen, dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.
4. Syok septic
5. Mesenterial pyemia dengan Abscess Hepar
38

6. Gangguan peristaltic
7. Ileus
XI.

PROGNOSIS

Kemajuan dalam pra dan pasca operasi, penekanan perawatan terutama


penggantian cairan sebelum operasi telah mengurangi angka kematian penderita
appendisitis. Angka kematian appendisitis dengan komplikasi (Periappendikular
Infiltrat) telah berkurang secara drastis menjadi 2-5%. Meskipun demikian infeksi
pasca bedah masih saja terjadi sekitar 30%.(5) Angka kematian dipengaruhi oleh
usia pasien, keadekuatan persiapan pra bedah, serta stadium penyakit pada waktu
intervensi bedah. Pengurangan mortalitas lebih lanjut harus dicapai dengan
intervensi pembedahan lebih dini. 4,5

39