Anda di halaman 1dari 11

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
A.

ASUHAN KEPERAWATAN BRONKHITIS


1.

Pengkajian
1.

Identitas : lebih sering terjadi pada anak-anak, prevalensinya meningkat pada


perokok, orang yang bekerja atau tinggal di daerah industri.

2.

Keluhan Utama

Biasanya klien mengeluh sesak napas.


1.

Riwayat Penyakit Sekarang

Klien pada umumnya mengeluh dadanya terasa sesak dan terasa sulit untuk bernapas. Diawali
batuk produktif berulang 3 bulan tidak diketahui sebabnya.
1.

Riwayat Penyakit Dahulu

Merupakan faktor pencetus timbulnya bronkitis (infeksi saluran napas, adanya riwayat alergi,
stress). Frekuensi timbulnya wheezing. Lama penggunaan obat-obat sebelumnya misalnya
bronchodilator atau mukolitik. Adakah riwayat asma ataupun adanya faktor keturunan terhadap
alergi.
1.

Riwayat Penyakit Keluarga

Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang lalu yang mungkin ada hubungannya
dengan penyakit klien sekarang atau penyakit lain misalnya DM, dan hipertensi
1.

Riwayat Psikososial-Spiritual

1)

Psikologis : perasaan yang dirasakan oleh klien, apakah cemas/sedih

2)

Sosial

: bagaimana hubungan klien dengan orang lain maupun orang terdekat klien dan

lingkungannya ?
3)

Spiritual

: apakah klien tetap menjalankan ibadah selama perawatan di rumah sakit ?

Data dasar pengkajian pada pasien dengan bronchitis :


1.

a. Aktivitas/istirahat

Gejala : Keletihan, kelelahan, malaise.


Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari hari, ketidakmampuan untuk tidur, dispnoe pada
saat istirahat.
Tanda : Keletihan, gelisah, insomnia, kelemahan umum/kehilangan massa otot.
b.Sirkulasi
Tanda : Warna kulit/membran mukosa normal/cyanosis, pucat, dapat menunjukkan
anemia.
1.

c.

Makanan/cairan

Gejala : Nafsu makan berkurang/anoreksia, penurunan berat badan


Tanda

: Turgor kulit buruk, penurunan berat badan

1.

Pernafasan

Gejala : Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama minimun 3 bulan berturut
turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun, episode batuk hilang timbul.
Tanda : Pernafasan biasa cepat, penggunaan otot bantu pernafasan, bentuk data barel chest,
gerakan diafragma minimal, bunyi nafas ronchi, perkusi hyperresonan pada area paru, warna pucat
dengan cyanosis bibir dan dasar kuku, abu abu keseluruhan.
1.

Diagnosa Keperawatan
1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi


sekret.

2.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekresi,
spasme bronkus.

3.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret, proses


penyakit kronis.

4.

Intoleran aktifitas berhubungan dengan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.

5.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses


penyakit dan perawatan dirumah.

1.

Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa
Tujuan
Itervensi
Rasional
Keperawatan
1 Bersihan jalan nafasTujuan :
1. Dorong/bantu
Memberikan cara untuk
tidak efektif
Mempertahankan
latihan nafas
mengatasi dan
berhubungan
jalan nafas paten.
abdomen/bibir mengontrol dispoe dan
dengan peningkatan Kriteria hasil :
dan batuk efektif menurunkan jebakan
produksi sekret,
Ronkhi (-)
udara.
hipertropi kelenjar Sekret
Hidrasi membantu
bronkus.
keluar
menurunkan kekentalan
1. Tingkatkan
RR
masukan cairan sekret mempermudah
menurun 16pengeluaran.
sampai 3000
24x/menit
Melepaskan sekret dari
ml/hari
Batuk
tempat perlekatan
efektif (+)
Memudahkan
1. Fisioterapi dada : pengaliran sekret
Membantu proses
clapping dan
pengenceran sekret
vibrating
2. Postural drainage
Beberapa derajat
spasme bronkus terjadi

1. Kolaborasi
pemberian
bronchodilator
2. Auskultasi bunyi
nafas

1. Kaji/pantau
frekuensi
pernafasan.

Gangguan
pertukaran gas
berhubungan
dengan obstruksi
jalan nafas oleh
sekresi, spasme
bronkus

Tujuan :
Menunjukkan
perbaikan ventilasi
dan oksigenasi
jaringan yang
adekuat dengan
GDA dalam
rentang normal dan
bebas gejala
distress
pernafasan.
Kriteria hasil :
pH : 7,357,45
pO2 : 80100 mmHg,PCO :
35-45 mmHg
Dyspnea (-)

dengan obstruksi jalan


nafas dan dapat
dimanifestasikan
dengan adanya bunyi
nafas.
Takipnea biasanya ada
pada beberapa derajat
dan dapat ditemukan
selama / adanya proses
infeksi akut.
Batuk dapat menetap
tetapi tidak efektif,
khususnya pada lansia,
penyakit akut atau
kelemahan

2. Observasi
karakteristik
batuk
1. Tinggikan kepala Pengiriman oksigen
tempat tidur,
dapat diperbaiki dengan
dorong nafas
posisi duduk tinggi dan
dalam.
latihan nafas untuk
menurunkan kolaps
jalan nafas, dispenea
dan kerja nafas.
Dapat
memperbaiki/mencegah
1. Berikan O2
tambahan sesuai buruknya hipoksia.
dengan indikasi
PaCO2 biasanya
hasil GDA
meningkat, dan PaO2
2. Awasi GDA
menurun sehingga
hipoksia terjadi derajat
lebih besar/kecil.
Bunyi nafas makin
redup karena penurunan
1. Auskultasi bunyi aliran udara atau area
konsolidasi
nafas
Takikardia,disritmia dan
perubahan tekanan
darah dapat
1. Awasi tanda vital menunjukkan efek
hipoksemia sistemik
dan irama
pada fungsi jantung.
jantung
Berguna dalam evaluasi
derajat distress
pernafasan dan

1. Kaji frekuensi,
kedalaman
pernafasan.

3.

Resiko tinggi
Tujuan :
terhadap infeksi
mengidentifikasi
berhubungan
intervensi untuk
dengan menetapnya mencegah resiko
sekret, proses
tinggi
penyakit kronis
Kriteria hasil:

kronisnya proses
penyakit.

1. Awasi suhu

Demam dapat terjadi


karena infeksi atau
dehidrasi.
Sekret berbau, kuning
dan kehijauan
1. Observasi warna, menunjukkan adanya
infeksi.
bau sputum
Mencegah penyebaran
patogen.
1. Tunjukkan dan
bantu pasien
tentang
pembuangan
sputum.
2. Diskusikan
kebutuhan
masukan nutrisi
adekuat.

Malnutrisi dapat
mempengaruhi
kesehatan umum dan
menurunkan tekanan
darah terhadap infeksi.
Dapat diberikan untuk
organisme khusus yang
teridentifikasi dengan
kultur.

1. Berikan anti
mikroba sesuai
indikasi

4.

Intoleran aktifitas
berhubungan
dengan insufisiensi
ventilasi dan
oksigenasi

Tujuan :
Menunjukkan
perbaikan dengan
aktivitas intoleran

1. Evakuasi respon 1.Menetapkan


pasien terhadap kemampuan/ kebutuhan
aktivitas.
pasien dan
memudahkan pilihan
intervensi
2.Otot-otot yang
mengalami kontaminasi
1. Dukung pasien membutuhkan lebih
banyak O2.
dalam
menegakkan
latihan teratur
dengan
menggunakan
exercise, berjalan 3. Menurunkan stres

perlahan atau
dan rangsangan
latihan yang
berlebihan,
sesuai.
meningkatkan istirahat
2. Berikan
4. Tirah baring
lingkungan yang dipertahankan untuk
tenang dan batasi menurunkan kebutuhan
pengunjung
metabolik
selama fase akut.
3. Jelaskan
pentingnya
istitahat dalam
rencana
pengobatan dan
perlunya
keseimbamgan
aktivitas dan
istirahat.

5.

Kurang
Tujuan :
pengetahuan yang Mengatakan
berhubungan
pemahaman
dengan kurangnya kondisi/proses
informasi tentang penyakit dan
proses penyakit dan tindakan.
perawatan di rumah

1.

Evaluasi

5. Meminimalkan
kelelahan dan
membantu
keseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen

4. Bantu aktivitas
perawatan diri
yang diperlukan
1. Jelaskan proses Menurunkan ansietas
penyakit individu dan dapat menimbulkan
partisipasi pada rencana
pengobatan.
Nafas bibir dan nafas
abdominal membantu
meminimalkan kolaps
1. Instruksikan
jalan nafas dan
untuk latihan
meningkatkan toleransi
afas, batuk
aktivitas
efektif dan
latihan kondisi Faktor lingkungan dapat
menimbulkan iritasi
umum.
bronchial dan
peningkatan produksi
1. Diskusikan faktor sekret jalan nafas.
individu yang
meningkatkan
kondisi misalnya
udara, serbuk,
asap tembakau.

Pada tahap akhir proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien terhadap
perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai.
Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinyu, karena setiap tindakan
keperawatan, respon pasien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang
diharapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi, intervensi keperawatan/hasil pasien yang
mungkin diperlukan. Pada tahap evaluasi mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan yaitu : jalan
nafas efektif, pertukaran gas adekuat, infeksi tidak terjadi, intolerans aktivitas meningkat, dan
klien memahami kondisi penyakitnya.
B.

ASUHAN KEPERAWATAN PPOK

1. Pengkajian
1.

Keluhan Utama : Keluhan Utama biasanya sesak, dispneu, dan kelelahan

2.

Riwayat Penyakit:

1)

Riwayat atau faktor penunjang : Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab

kausal yang terpenting jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya, tinggal atau bekerja di
area dengan polusi udara berat, riwayat alergi pada keluarga, riwayat Asthma pada anak-anak.
Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan apakah pasien merupakan seorang perokok
aktif, perokok pasif, atau bekas perokok. Penentuan derajat berat merokok dengan Indeks
Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok
dalam tahun. Interpretasi hasilnya adalah derajat ringan (0-200), sedang (200-600), dan berat
( >600) (PDPI, 2003)
2)

Riwayat atau adanya faktor pencetus eksaserbasi : Alergen, stress emosional, aktivitas fisik

yang berlebihan, polusi udara, infeksi saluran nafas.


1.
1)

Pemeriksaan fisik

Aktivitas dan Istirahat

Gejala

: Keletihan, kelelahan, malaise, ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari

karena sulit bernafas. Perlu tidur dalam posisi duduk cukup tingi. Dispnea pada saat istirahat atau
respon terhadap aktivitas atau latihan
Tanda : Kelelahan, gelisah, insomnia, kelemahan umum/kehilangan masa otot
2)

Sirkulasi

Gejala

: Pembengkakan pada ekstremitas bawah

Tanda : Peningkatan tekanan darah. Peningkatan frekuensi jantung, Distensi vena leher, sianosis
perifer
3)

Integritas ego

Gejala/tanda : Ansietas, ketakutan dan peka rangsang


4)

Makanan/cairan

Gejala : Mual/muntah, Nafsu makan menurun, ketidakmampuan makan karena distress pernafasan,
penurunanan BB menetap (empisema) dan peningkatan BB karena edema (Bronkitis)
Tanda : Turgor kulit buruk, edema, berkeringat, penurunan BB, penurunan massa otot
5)

Hygiene

Gejala

: Penurunan Kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas tubuh

Tanda : Kebersihan buruk, bau badan


6)

Pernafasan

Gejala : Nafas pendek, khususnya pada saat kerja, cuaca atau episode serangan asthma, rasa dada
tertekan/ketidakmampuan untuk bernafas. Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari

selama 3 bulan berturut-turut selam 3 tahun sedikitnya 2 tahun. Sputum hijau, putih, kuning
dengan jumlah banyak (bronchitis), Episode batuk hilang timbul dan tidak produktif (empisema),
Riwayat Pneumonia, riwayat keluarga defisiensi alfa antitrypsin.
Tanda : Respirasi cepat dangkal, biasa melambat, fas ekspirasi memanjang dengan mendengkur,
nafas bibir (empisema), Pengguanaan otot Bantu pernafasan, Dada barell chest, gerakan
diafragma minimal. Bunyi nafas, Ronki, wheezing, redup, Perkusi hypersonor pada area paru (udara
terjebak, dan dapat juga redup/pekak karena adanya cairan), Kesulitan bicara 94 5 kalimat 0,
Sianosis bibir dan dasar kuku, jari tabuh.
7)

Seksualitas

8)

Interaksi sosial

: Libido menurun

Gejala : Hubungan ketergantungan, kurang sisitem pendukung


Tanda: Keterbatasan mobilitas fisik dan Kelalaian hubungan antar keluarga
1.
1)

Pemeriksaan Penunjang
Test faal paru: Kapasitas inspirasi menurun, Volume residu : meningkat, FEV1 selalu menurun

= derajat obstruksi progresif Penyakit Paru Obstruktif Kronik, FVC awal normal menurun pada
bronchitis, TLC normal sampai meningkat sedang (predominan pada emphysema).
2)

Transfer gas (kapasitas difusi): Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik Transfer gas relatif baik,

Pada emphysema : area permukaan gas menurun, Transfer gas (kapasitas difusi) menurun.
3)

Darah : Hb dan Hematokrit meningkat pada polisitemia sekunder, Jumlah darah merah

meningkat, Eo dan total IgE serum meningkat, Pulse oksimetri menunjukkan SaO2 oksigenasi
menurun, Elektrolit menurun oleh karena pemakaian deuritika pada cor pulmunale.
4)

Analisa Gas Darah

PaO2 menurun, PCO2 meningkat, sering menurun pada astma. PH normal asidosis, alkalosis
respiratorik ringan sekunder.
5)

Sputum :

Pemeriksaan gram
Kuman

patogen

kuman/kultur adanya infeksi campuran


meningkat: Streptococcus

pneumonia,

Hemophylus

influenza,

Moraxella

catarrhalis
6)

Radiologi :

Thorax foto (AP dan lateral): Hiperinflasi paru-paru, pembesaran jantung dan bendungan area
paru-paru.
Pada emphysema paru : Nampak distensi, Diafragma letak rendah dan mendatar, Ruang udara
retrosternal > (foto lateral), Jantung tampak memanjang dan menyempit.
7)

Bronkogram : menunjukkan dilatasi bronkus, kolap bronkhiale pada ekspirasi kuat.

2. Diagnosa Keperawatan
1.

Bersihan

jalan

nafas

tidak

efektif

berhubungan

dengan

peningkatan

produksi

mukus/peningkatan sekresi lender


2.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan produksi mucus

3.

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake
makanan yang kurang

4.

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya

5.

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan


berhubungan dengan kurangnya informasi

6.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dengan


kebutuhan oksigen.

7.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan, pengaturan posisi.

8.

Kurang perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunder akibat peningkatan upaya
pernapasan dan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.

9.

Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang sosialisasi, ansietas, depresi,
tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk bekerja.

10. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi, tidak mengetahui sumber
informasi.

3.Intervensi Keperawatan

No
1.

2.

Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Keperawatan
Bersihan jalan nafas Tujuan : Klien dapat
1. Kaji kemampuan klien
Memantau tingkat
tidak efektif
meningkatkan
untuk memobilisasi sekresi, kepatenan jalan nafas
berhubungan dengan bersihan jalan nafas
jika tidak mampu :
dan meningkatkan
peningkatan
Kriteria Hasil :
kemampuan klien
1.
Ajarkan
metode
produksi
1.Bunyi nafas
merawat diri /
batuk terkontrol
mukus/peningkatan bersih/Vesikuler
membersihkan/membe
sekresi lender
2. Batuk (-)
baskan jalan nafas.
2. Gunakan suction
3.Mampu
Memantau kemajuan
(jika perlu untuk
mendemonstrasikan
bersihan jalan nafas.
mengeluarkan
batuk terkontrol.
sekret)
4.Intake cairan
Mengencerkan secret
adekuat
3. Lakukan fisioterapi agar mudah
dikeluarkan.
dada
Mengencerkan secret
2. Secara rutin tiap 8 jam lakukan Menghindarkan bahan
auskultasi dada untuk mengetahui iritan yang
menyebabkan
kualitas suara
kerusakan jalan nafas
3. Berikan obat sesuai dengan
resep; mukolitik, ekspektorans
4. Anjurkan minum kurang lebih 2
liter per hari bila tidak ada kontra
indikasi
5. Anjurkan klien mencegah
infeksi / stressor
Gangguan
Tujuan : Klien
1. Observasi status pernafasan,
Memantau

3.

4.

pertukaran gas
mampu menunjukkan hasil gas darah arteri, nadi dan
perkembangan
berhubungan dengan perbaikan oksigenasi. nilai oksimetri.
kegawatan pernafasan
peningkatan
Kriteria Hasil :
2. Awasi perkembangan membran Gangguan Oksigenasi
produksi mukus.
1. Warna kulit perifer mukosa / kulit (warna).
perifer tampak cianosis
membaik (tidak
3. Observasi tanda vital dan status Menentukan status
cianosis)
kesadaran.
pernafasan dan
2. RR : 12 24 x
4. Evaluasi toleransi aktivitas dan kesadaran
/menit
batasi aktivitas klien.
Mengurangi
3. Nafas panjang
penggunaan energi
4. Tidak
5. Berikan oksigenasi yang telah berlebihan yang
menggunakan otot dilembabkan.
membutuhkan banyak
bantu pernafasan.
6. Pertahankan posisi fowler
Okigen
5. Ketidaknyamanan dengan tangan abduksi dan
Memenuhi kebutuhan
dada ()
disokong dengan bantal atau duduk oksiegen.
6. Nadi 60 100
condong ke depan dengan ditahan Meningkatkan
x/menit.
meja.
kebebasan suplay
7. Dyspnea ()
7. Kolaborasi untuk pemberian
oksigen
obat yang telah diresepkan.
Obat mukolitik dan
ekspektoransia akan
mengencerkan
produksi mukus yang
mengental.
Gangguan
Tujuan : Kebutuhan 1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan Untuk mengetahui
pemenuhan nutrisi nutrisi dapat
makan.
tentang keadaan dan
kurang dari
terpenuhi
kebutuhan nutrisi
kebutuhan tubuh
Kriteria Hasil :
pasien sehingga dapat
berhubungan dengan a. Berat badan dan
1. Anjurkan pasien untuk
diberikan tindakan dan
Intake makanan yangtinggi badan ideal.
mematuhi diet yang telah pengaturan diet yang
kurang.
b. Pasien mematuhi
diprogramkan
adekuat.
dietnya.
Kepatuhan terhadap
diet dapat mencegah
1. Identifikasi perubahan pola komplikasi.
Mengetahui apakah
makan.
pasien telah
melaksanakan program
diet yang ditetapkan.
Pemberian diet yang
1. Kerja sama dengan tim
sesuai dapat
kesehatan lain untuk
mempercepat proses
pemberian diet Tinggi
Kalori dan Tinggi Protein. penyembuhan dan
mencegah komplikasi.
Cemas berhubungan
dengan kurangnya
pengetahuan tentang
penyakitnya.

Tujuan : rasa cemas 1. Kaji tingkat kecemasan yang


berkurang/hilang.
dialami oleh pasien.
Kriteria Hasil :
1. Pasien dapat
mengidentifikasikan
sebab kecemasan.
2. Beri kesempatan pada pasien

Untuk menentukan
tingkat kecemasan
yang dialami pasien
sehingga perawat bisa
memberikan intervensi
yang cepat dan tepat.

2. Emosi stabil.,
pasien tenang.
3. Istirahat cukup.

5.

untuk mengungkapkan rasa


Dapat meringankan
cemasnya.
beban pikiran pasien.
3. Gunakan komunikasi terapeutik Agar terbina rasa
saling percaya antar
perawat-pasien
4.Beri informasi yang akurat
sehingga pasien
tentang proses penyakit dan
kooperatif dalam
anjurkan pasien untuk ikut serta tindakan keperawatan.
dalam tindakan keperawatan.
Informasi yang akurat
tentang penyakitnya
dan keikutsertaan
pasien dalam
5. Berikan keyakinan pada pasien melakukan tindakan
bahwa perawat, dokter, dan tim
dapat mengurangi
kesehatan lain selalu berusaha
beban pikiran pasien.
memberikan pertolongan yang
terbaik dan seoptimal mungkin.
Sikap positif dari
6. Berikan kesempatan pada
timkesehatan akan
keluarga untuk mendampingi
membantu
pasien secara bergantian.
menurunkan
7. Ciptakan lingkungan yang
kecemasan yang
tenang dan nyaman.
dirasakan pasien.
Pasien akan merasa
lebih tenang bila ada
anggota keluarga yang
menunggu.
Lingkungan yang
tenang dan nyaman
dapat membantu
mengurangi rasa cemas
pasien.
Kurangnya
Tujuan : Pasien
1. Kaji tingkat pengetahuan Untuk memberikan
pengetahuan tentang memperoleh
pasien/keluarga tentang
informasi pada
proses penyakit, diet, informasi yang jelas
penyakit paru obstruktif
pasien/keluarga,
perawatan, dan
dan benar tentang
kronik.
perawat perlu
pengobatan
penyakitnya.
mengetahui sejauh
berhubungan dengan Kriteria Hasil :
mana informasi atau
kurangnya informasi.1. Pasien mengetahui
pengetahuan yang
tentang proses
diketahui
1. Kaji latar belakang
penyakit, diet,
pasien/keluarga.
pendidikan pasien.
perawatan dan
Agar perawat dapat
pengobatannya dan
memberikan
dapat menjelaskan
penjelasan dengan
kembali bila ditanya.
menggunakan kata2. Pasien dapat
kata dan kalimat yang
1. Jelaskan tentang proses
melakukan perawatan
penyakit, diet, perawatan dapat dimengerti
diri sendiri
pasien sesuai tingkat
dan pengobatan pada
berdasarkan
pasien dengan bahasa dan pendidikan pasien.
pengetahuan yang
Agar informasi dapat
kata-kata yang mudah

diperoleh.

dimengerti.
2. Jelasakan prosedur yang
kan dilakukan, manfaatnya
bagi pasien dan libatkan
pasien didalamnya.

diterima dengan mudah


dan tepat sehingga
tidak menimbulkan
kesalahpahaman.
Dengan penjelasdan
yang ada dan ikut secra
langsung dalam
tindakan yang
dilakukan, pasien akan
lebih kooperatif dan
cemasnya berkurang.

Anda mungkin juga menyukai