ASUHAN KEPERAWATAN
A.
Pengkajian
1.
2.
Keluhan Utama
Klien pada umumnya mengeluh dadanya terasa sesak dan terasa sulit untuk bernapas. Diawali
batuk produktif berulang 3 bulan tidak diketahui sebabnya.
1.
Merupakan faktor pencetus timbulnya bronkitis (infeksi saluran napas, adanya riwayat alergi,
stress). Frekuensi timbulnya wheezing. Lama penggunaan obat-obat sebelumnya misalnya
bronchodilator atau mukolitik. Adakah riwayat asma ataupun adanya faktor keturunan terhadap
alergi.
1.
Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang lalu yang mungkin ada hubungannya
dengan penyakit klien sekarang atau penyakit lain misalnya DM, dan hipertensi
1.
Riwayat Psikososial-Spiritual
1)
2)
Sosial
: bagaimana hubungan klien dengan orang lain maupun orang terdekat klien dan
lingkungannya ?
3)
Spiritual
a. Aktivitas/istirahat
c.
Makanan/cairan
1.
Pernafasan
Gejala : Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama minimun 3 bulan berturut
turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun, episode batuk hilang timbul.
Tanda : Pernafasan biasa cepat, penggunaan otot bantu pernafasan, bentuk data barel chest,
gerakan diafragma minimal, bunyi nafas ronchi, perkusi hyperresonan pada area paru, warna pucat
dengan cyanosis bibir dan dasar kuku, abu abu keseluruhan.
1.
Diagnosa Keperawatan
1.
2.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekresi,
spasme bronkus.
3.
4.
5.
1.
Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa
Tujuan
Itervensi
Rasional
Keperawatan
1 Bersihan jalan nafasTujuan :
1. Dorong/bantu
Memberikan cara untuk
tidak efektif
Mempertahankan
latihan nafas
mengatasi dan
berhubungan
jalan nafas paten.
abdomen/bibir mengontrol dispoe dan
dengan peningkatan Kriteria hasil :
dan batuk efektif menurunkan jebakan
produksi sekret,
Ronkhi (-)
udara.
hipertropi kelenjar Sekret
Hidrasi membantu
bronkus.
keluar
menurunkan kekentalan
1. Tingkatkan
RR
masukan cairan sekret mempermudah
menurun 16pengeluaran.
sampai 3000
24x/menit
Melepaskan sekret dari
ml/hari
Batuk
tempat perlekatan
efektif (+)
Memudahkan
1. Fisioterapi dada : pengaliran sekret
Membantu proses
clapping dan
pengenceran sekret
vibrating
2. Postural drainage
Beberapa derajat
spasme bronkus terjadi
1. Kolaborasi
pemberian
bronchodilator
2. Auskultasi bunyi
nafas
1. Kaji/pantau
frekuensi
pernafasan.
Gangguan
pertukaran gas
berhubungan
dengan obstruksi
jalan nafas oleh
sekresi, spasme
bronkus
Tujuan :
Menunjukkan
perbaikan ventilasi
dan oksigenasi
jaringan yang
adekuat dengan
GDA dalam
rentang normal dan
bebas gejala
distress
pernafasan.
Kriteria hasil :
pH : 7,357,45
pO2 : 80100 mmHg,PCO :
35-45 mmHg
Dyspnea (-)
2. Observasi
karakteristik
batuk
1. Tinggikan kepala Pengiriman oksigen
tempat tidur,
dapat diperbaiki dengan
dorong nafas
posisi duduk tinggi dan
dalam.
latihan nafas untuk
menurunkan kolaps
jalan nafas, dispenea
dan kerja nafas.
Dapat
memperbaiki/mencegah
1. Berikan O2
tambahan sesuai buruknya hipoksia.
dengan indikasi
PaCO2 biasanya
hasil GDA
meningkat, dan PaO2
2. Awasi GDA
menurun sehingga
hipoksia terjadi derajat
lebih besar/kecil.
Bunyi nafas makin
redup karena penurunan
1. Auskultasi bunyi aliran udara atau area
konsolidasi
nafas
Takikardia,disritmia dan
perubahan tekanan
darah dapat
1. Awasi tanda vital menunjukkan efek
hipoksemia sistemik
dan irama
pada fungsi jantung.
jantung
Berguna dalam evaluasi
derajat distress
pernafasan dan
1. Kaji frekuensi,
kedalaman
pernafasan.
3.
Resiko tinggi
Tujuan :
terhadap infeksi
mengidentifikasi
berhubungan
intervensi untuk
dengan menetapnya mencegah resiko
sekret, proses
tinggi
penyakit kronis
Kriteria hasil:
kronisnya proses
penyakit.
1. Awasi suhu
Malnutrisi dapat
mempengaruhi
kesehatan umum dan
menurunkan tekanan
darah terhadap infeksi.
Dapat diberikan untuk
organisme khusus yang
teridentifikasi dengan
kultur.
1. Berikan anti
mikroba sesuai
indikasi
4.
Intoleran aktifitas
berhubungan
dengan insufisiensi
ventilasi dan
oksigenasi
Tujuan :
Menunjukkan
perbaikan dengan
aktivitas intoleran
perlahan atau
dan rangsangan
latihan yang
berlebihan,
sesuai.
meningkatkan istirahat
2. Berikan
4. Tirah baring
lingkungan yang dipertahankan untuk
tenang dan batasi menurunkan kebutuhan
pengunjung
metabolik
selama fase akut.
3. Jelaskan
pentingnya
istitahat dalam
rencana
pengobatan dan
perlunya
keseimbamgan
aktivitas dan
istirahat.
5.
Kurang
Tujuan :
pengetahuan yang Mengatakan
berhubungan
pemahaman
dengan kurangnya kondisi/proses
informasi tentang penyakit dan
proses penyakit dan tindakan.
perawatan di rumah
1.
Evaluasi
5. Meminimalkan
kelelahan dan
membantu
keseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen
4. Bantu aktivitas
perawatan diri
yang diperlukan
1. Jelaskan proses Menurunkan ansietas
penyakit individu dan dapat menimbulkan
partisipasi pada rencana
pengobatan.
Nafas bibir dan nafas
abdominal membantu
meminimalkan kolaps
1. Instruksikan
jalan nafas dan
untuk latihan
meningkatkan toleransi
afas, batuk
aktivitas
efektif dan
latihan kondisi Faktor lingkungan dapat
menimbulkan iritasi
umum.
bronchial dan
peningkatan produksi
1. Diskusikan faktor sekret jalan nafas.
individu yang
meningkatkan
kondisi misalnya
udara, serbuk,
asap tembakau.
Pada tahap akhir proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien terhadap
perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai.
Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinyu, karena setiap tindakan
keperawatan, respon pasien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang
diharapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi, intervensi keperawatan/hasil pasien yang
mungkin diperlukan. Pada tahap evaluasi mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan yaitu : jalan
nafas efektif, pertukaran gas adekuat, infeksi tidak terjadi, intolerans aktivitas meningkat, dan
klien memahami kondisi penyakitnya.
B.
1. Pengkajian
1.
2.
Riwayat Penyakit:
1)
Riwayat atau faktor penunjang : Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab
kausal yang terpenting jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya, tinggal atau bekerja di
area dengan polusi udara berat, riwayat alergi pada keluarga, riwayat Asthma pada anak-anak.
Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan apakah pasien merupakan seorang perokok
aktif, perokok pasif, atau bekas perokok. Penentuan derajat berat merokok dengan Indeks
Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok
dalam tahun. Interpretasi hasilnya adalah derajat ringan (0-200), sedang (200-600), dan berat
( >600) (PDPI, 2003)
2)
Riwayat atau adanya faktor pencetus eksaserbasi : Alergen, stress emosional, aktivitas fisik
Pemeriksaan fisik
Gejala
karena sulit bernafas. Perlu tidur dalam posisi duduk cukup tingi. Dispnea pada saat istirahat atau
respon terhadap aktivitas atau latihan
Tanda : Kelelahan, gelisah, insomnia, kelemahan umum/kehilangan masa otot
2)
Sirkulasi
Gejala
Tanda : Peningkatan tekanan darah. Peningkatan frekuensi jantung, Distensi vena leher, sianosis
perifer
3)
Integritas ego
Makanan/cairan
Gejala : Mual/muntah, Nafsu makan menurun, ketidakmampuan makan karena distress pernafasan,
penurunanan BB menetap (empisema) dan peningkatan BB karena edema (Bronkitis)
Tanda : Turgor kulit buruk, edema, berkeringat, penurunan BB, penurunan massa otot
5)
Hygiene
Gejala
Pernafasan
Gejala : Nafas pendek, khususnya pada saat kerja, cuaca atau episode serangan asthma, rasa dada
tertekan/ketidakmampuan untuk bernafas. Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari
selama 3 bulan berturut-turut selam 3 tahun sedikitnya 2 tahun. Sputum hijau, putih, kuning
dengan jumlah banyak (bronchitis), Episode batuk hilang timbul dan tidak produktif (empisema),
Riwayat Pneumonia, riwayat keluarga defisiensi alfa antitrypsin.
Tanda : Respirasi cepat dangkal, biasa melambat, fas ekspirasi memanjang dengan mendengkur,
nafas bibir (empisema), Pengguanaan otot Bantu pernafasan, Dada barell chest, gerakan
diafragma minimal. Bunyi nafas, Ronki, wheezing, redup, Perkusi hypersonor pada area paru (udara
terjebak, dan dapat juga redup/pekak karena adanya cairan), Kesulitan bicara 94 5 kalimat 0,
Sianosis bibir dan dasar kuku, jari tabuh.
7)
Seksualitas
8)
Interaksi sosial
: Libido menurun
Pemeriksaan Penunjang
Test faal paru: Kapasitas inspirasi menurun, Volume residu : meningkat, FEV1 selalu menurun
= derajat obstruksi progresif Penyakit Paru Obstruktif Kronik, FVC awal normal menurun pada
bronchitis, TLC normal sampai meningkat sedang (predominan pada emphysema).
2)
Transfer gas (kapasitas difusi): Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik Transfer gas relatif baik,
Pada emphysema : area permukaan gas menurun, Transfer gas (kapasitas difusi) menurun.
3)
Darah : Hb dan Hematokrit meningkat pada polisitemia sekunder, Jumlah darah merah
meningkat, Eo dan total IgE serum meningkat, Pulse oksimetri menunjukkan SaO2 oksigenasi
menurun, Elektrolit menurun oleh karena pemakaian deuritika pada cor pulmunale.
4)
PaO2 menurun, PCO2 meningkat, sering menurun pada astma. PH normal asidosis, alkalosis
respiratorik ringan sekunder.
5)
Sputum :
Pemeriksaan gram
Kuman
patogen
pneumonia,
Hemophylus
influenza,
Moraxella
catarrhalis
6)
Radiologi :
Thorax foto (AP dan lateral): Hiperinflasi paru-paru, pembesaran jantung dan bendungan area
paru-paru.
Pada emphysema paru : Nampak distensi, Diafragma letak rendah dan mendatar, Ruang udara
retrosternal > (foto lateral), Jantung tampak memanjang dan menyempit.
7)
2. Diagnosa Keperawatan
1.
Bersihan
jalan
nafas
tidak
efektif
berhubungan
dengan
peningkatan
produksi
3.
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake
makanan yang kurang
4.
5.
6.
7.
8.
Kurang perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunder akibat peningkatan upaya
pernapasan dan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.
9.
Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang sosialisasi, ansietas, depresi,
tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk bekerja.
10. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi, tidak mengetahui sumber
informasi.
3.Intervensi Keperawatan
No
1.
2.
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Keperawatan
Bersihan jalan nafas Tujuan : Klien dapat
1. Kaji kemampuan klien
Memantau tingkat
tidak efektif
meningkatkan
untuk memobilisasi sekresi, kepatenan jalan nafas
berhubungan dengan bersihan jalan nafas
jika tidak mampu :
dan meningkatkan
peningkatan
Kriteria Hasil :
kemampuan klien
1.
Ajarkan
metode
produksi
1.Bunyi nafas
merawat diri /
batuk terkontrol
mukus/peningkatan bersih/Vesikuler
membersihkan/membe
sekresi lender
2. Batuk (-)
baskan jalan nafas.
2. Gunakan suction
3.Mampu
Memantau kemajuan
(jika perlu untuk
mendemonstrasikan
bersihan jalan nafas.
mengeluarkan
batuk terkontrol.
sekret)
4.Intake cairan
Mengencerkan secret
adekuat
3. Lakukan fisioterapi agar mudah
dikeluarkan.
dada
Mengencerkan secret
2. Secara rutin tiap 8 jam lakukan Menghindarkan bahan
auskultasi dada untuk mengetahui iritan yang
menyebabkan
kualitas suara
kerusakan jalan nafas
3. Berikan obat sesuai dengan
resep; mukolitik, ekspektorans
4. Anjurkan minum kurang lebih 2
liter per hari bila tidak ada kontra
indikasi
5. Anjurkan klien mencegah
infeksi / stressor
Gangguan
Tujuan : Klien
1. Observasi status pernafasan,
Memantau
3.
4.
pertukaran gas
mampu menunjukkan hasil gas darah arteri, nadi dan
perkembangan
berhubungan dengan perbaikan oksigenasi. nilai oksimetri.
kegawatan pernafasan
peningkatan
Kriteria Hasil :
2. Awasi perkembangan membran Gangguan Oksigenasi
produksi mukus.
1. Warna kulit perifer mukosa / kulit (warna).
perifer tampak cianosis
membaik (tidak
3. Observasi tanda vital dan status Menentukan status
cianosis)
kesadaran.
pernafasan dan
2. RR : 12 24 x
4. Evaluasi toleransi aktivitas dan kesadaran
/menit
batasi aktivitas klien.
Mengurangi
3. Nafas panjang
penggunaan energi
4. Tidak
5. Berikan oksigenasi yang telah berlebihan yang
menggunakan otot dilembabkan.
membutuhkan banyak
bantu pernafasan.
6. Pertahankan posisi fowler
Okigen
5. Ketidaknyamanan dengan tangan abduksi dan
Memenuhi kebutuhan
dada ()
disokong dengan bantal atau duduk oksiegen.
6. Nadi 60 100
condong ke depan dengan ditahan Meningkatkan
x/menit.
meja.
kebebasan suplay
7. Dyspnea ()
7. Kolaborasi untuk pemberian
oksigen
obat yang telah diresepkan.
Obat mukolitik dan
ekspektoransia akan
mengencerkan
produksi mukus yang
mengental.
Gangguan
Tujuan : Kebutuhan 1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan Untuk mengetahui
pemenuhan nutrisi nutrisi dapat
makan.
tentang keadaan dan
kurang dari
terpenuhi
kebutuhan nutrisi
kebutuhan tubuh
Kriteria Hasil :
pasien sehingga dapat
berhubungan dengan a. Berat badan dan
1. Anjurkan pasien untuk
diberikan tindakan dan
Intake makanan yangtinggi badan ideal.
mematuhi diet yang telah pengaturan diet yang
kurang.
b. Pasien mematuhi
diprogramkan
adekuat.
dietnya.
Kepatuhan terhadap
diet dapat mencegah
1. Identifikasi perubahan pola komplikasi.
Mengetahui apakah
makan.
pasien telah
melaksanakan program
diet yang ditetapkan.
Pemberian diet yang
1. Kerja sama dengan tim
sesuai dapat
kesehatan lain untuk
mempercepat proses
pemberian diet Tinggi
Kalori dan Tinggi Protein. penyembuhan dan
mencegah komplikasi.
Cemas berhubungan
dengan kurangnya
pengetahuan tentang
penyakitnya.
Untuk menentukan
tingkat kecemasan
yang dialami pasien
sehingga perawat bisa
memberikan intervensi
yang cepat dan tepat.
2. Emosi stabil.,
pasien tenang.
3. Istirahat cukup.
5.
diperoleh.
dimengerti.
2. Jelasakan prosedur yang
kan dilakukan, manfaatnya
bagi pasien dan libatkan
pasien didalamnya.