LAPORAN DOKTER JAGA

RSU Prof. Dr. W. Z.

Johannes Kupang
Tgl. 23 Maret 2016 jam 14.00 s/d 24 Maret jam 07.00
WITA
Tim Jaga: dm. REXY NUNUHITU, dm. SUSAN
KABOSSU
Konsulen Jaga : dr. Jansen Sp.OG
OBSTETRI
1.

4 orang ( pasien rawat VK,)

G1P0A0 UK 36-37 mggu/ T/H Inpartu Kala 1 fase aktivTBJ 2945gr ( Ny. PN, MR 420464; MRS
23y Maret 2016 pukul 18.00 WITA)
KELUHAN UTAMA
:
Perut Kencang-kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari pkm Alak dengan keluhan perut kencang-kencang dan keluar lendri dari jalan lahir
yang sudah dilami sejak 1 hari SMRS
KELUHAN PENYERTA
Mual (-), Muntah (-), BAB & BAK normal.
ANC
>4x di PKM ALAK
Riwayat Obstetri :
HPHT
: 07 07 2015
TP
: 14 04 2016
RIWAYAT ANC : >4x di PKM Alak
Menarche : 14 Tahun
Lama Haid : 5-7 Hari
Riw persalinan
HAMIL INI
Pemeriksaan Fisik :
KESADARAN
: CM GCS: E4V5M6
TTV
: TD
: 120/60 mmHg
S
: 38,2
C
NADI : 85
x/Menit
RR
: 20x/Menit
MATA
: Konjungtiva Anemis (-)/(-), Skelera Ikterik (-)/(-)
LEHER
: Pembesaran KGB (-)
THORAKS
: COR : S1 S2 Tunggal Reguler, Gallop (-) Murmur (-)
PULMO : Vesikuler (+)/(+), Ronkhi (-)/(-), Wheezing (-)/(-)
ABDOMEN
PALPASI

:
: LEOPOLD 1

: TFU 3 JARI BPX (30 CM)

LEOPOLD 2

: PUNGGUNG KIRI

LEOPOLD 3

: LETAK KEPALA

LEOPOLD 4

: SUDAH MASUK PAP

AUSKULTASI : 12-12-12 (144x/menit)

VT : v/v taa,Pembukaan 7cm, portio tipis dan kenyal pendataran 40%, presentasi kepala kepala turun
hodge 3 kk(-)
EKSTREMITAS

: edema-

Pem.Lab :
Hb : 13 g/dl
Leu : 20.29 10^3/ul
Trombosit : 169 10^3/ul

Diagnosis: G1P0A0 UK 36-37 minggu/ T/H Inpartu Kala 1 fase aktivTBJ 2945gr

Planning Terapi :

- Pro partus spontan

Inj Cefotaxim 2x1gr

Pukul 14.05 WITA

Lahir bayi Perempuan :
Berat badan 3100 gram
PB : 49 cm
LK : 32 cm
LD : 32 cm
LP : 28 cm
A/S : 9/10

Post partum :
S
: nyeri jalan lahir
O
: TTV : TD
: 100/70 mmHg
NADI : 70x/Menit
RR
: 17 x/m
MATA
: CA : -/- SI : -/LEHER
: struma (-) , pembesaran KGB (-)
THORAKS
: COR : S1S2 Tunggal, Reguler, Murmur(-), Gallop (-)
PULMO : BN Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/ABDOMEN
:
INSPEKSI
:, striae (+)
PALPASI
: TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+) baik
EKSTREMITAS
: EDEMA-/-

A
P

: P1A0 AH1 post partum spontan hari 0

: Observasi KU, fluxus, Vital sign
Amoxicilin 3 x 500 mg tab
Asam mefenamat 3 x 500 mg tab
SF 2 x 1 tab

2.

G1P0A0 UK ? T/IUFD Inpartu Kala 1 fase Laten+ EKLAMSI Letak Sungsang+ TBJ : 1240 gr
( Ny. BO 22 tahun, MR 437023; MRS 22 Maret 2016 pukul 12.12 WITA)
KELUHAN UTAMA
:
Penurunan Kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dibawa ke RS Yohanes dengan penurunan kesadaran sejak 8 jam SMRS, sebelumnya
pasien sempat mengeluhkan nyeri kepala , perut kencang-kencang dan mual muntah sejak 1 Hari SMRS
KELUHAN PENYERTA
Mual (+), Muntah (+) 2x berisi makanan, BAB & BAK normal.
HPHT
:?
TP
:?
RIWAYAT ANC

: tidak pernah

Riwayat persalinan :
1. Kehamilan saat ini

Pemeriksaan Fisik :
KESADARAN

: somnolen

TTV

: TD

: 190/120mmHg S

NADI : 120 x/Menit

RR

MATA

: ANEMIS (-)/(-), SKLERA PUTIH

LEHER

: Pembesaran KGB (-)

THORAKS

: COR

: 36,2

: 32 x/menit

: S1 S2 TUNGGAL REGULAR

PULMO : VESIKULER (+)/(+), RHONKI (-)/(-), WHEEZING (-)/(-)

ABDOMEN
PALPASI

:
: LEOPOLD 1: TFU 2 JARI BPX (19 CM)
LEOPOLD 2

: PUNGGUNG Kiri

LEOPOLD 3

: LETAK BOKONG

LEOPOLD 4

: BELUM MASUK PAP

AUSKULTASI : EKSTREMITAS

: EDEMA TUNGKAI BAWAH

VT : pembukaan 1 cm, portio tebal,presentasi bokong, penipisan 85 %,, kepala turun Hodge 1 , kk(+),
LAB

HB 13,2 g/dL
WBC 13,07 x 10^6/uL
RBC 4,11 x 10^3/Ul
PLT 50 10^3/Ul
HT 25,7%
UL

: protein : +2

Diagnosis:
G1P0A0 UK ? T/IUFD Inpartu Kala 1 fase Laten+ eklamsi Letak Sungsang+ TBJ : 1240 gr

Terapi :
O2 via nasal canul 3-4lpm
MgS04 sesuai Protab
Drip oxytocin 5 IU dalam 500 cc RL
Inj cefotaxim 3 x 1 g i.v
Pasang DC
Balance Cairan

Pukul 15.50 WITA

Lahir bayi Perempaun :
Berat badan 1100 gram
PB : 49 cm
LK: 27 cm
LD : 26 cm
LP : 24 cm
maserasi : grade 2
Post partum :
S
: nyeri jalan lahir
O
: TTV : TD
: 130/90 mmHg
NADI : 110x/Menit
RR
: 28 x/m
MATA
: CA : -/- SI : -/LEHER
struma (-) , pembesaran KGB (-)
THORAKS
: COR : S1S2 Tunggal, Reguler, Murmur(-), Gallop (-)
PULMO : BN Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/ABDOMEN
:
INSPEKSI
:, striae (+)
PALPASI
: TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+) baik
EKSTREMITAS : EDEMA+/+

A
P

: P1A0 A01 post partum spontan hari 0

: Observasi KU, fluxus, Vital sign
MgSO4 Sesuai protab
Inj.Cefotaxim 3 x 1 g
Amoxicilin 3 x 500 mg tab
Asam mefenamat 3 x 500 mg tab
SF 2 x 1 tab

3.G4P3A0 AH1 UK 40-41 minggu+ T/H in partu Kala 1 fase laten + Letak Lintang + BSC 2010+ TBJ 2790
gr gr ( Ny. DL 30 tahun, MR 437023; MRS 22 Maret 2016 pukul 18.12 WITA)
KELUHAN UTAMA
:
Perut Kencang-kencang sejak 4 Jam SMRS
KELUHAN PENYERTA.
Mual (-), Muntah (-), BAB & BAK normal.
HPHT : 13 06 2015
TP
: 20 03 2016
RIWAYAT ANC : >4x di PKM Koilin
RIW PERSALINAN
1. 2007/aterm/spontan/dukun/rumah/laki-laki/2600gr/ + 4bulan
2. 2008/preterm/spontan/dukun/rumah/perempuan/?/IUFD
3. 2010/aterm/sc/dokter/rs/perempuan/2700gr/hidup
4. HAMIL INI

PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN : CM GCS: E4V5M6
TTV
: TD
: 120/60 mmHg
S
: 38,2
C
NADI : 85
x/Menit
RR
: 20x/Menit
MATA
: Konjungtiva Anemis (-)/(-), Skelera Ikterik (-)/(-)
LEHER
: Pembesaran KGB (-)
THORAKS
: COR : S1 S2 Tunggal Reguler, Gallop (-) Murmur (-)
PULMO : Vesikuler (+)/(+), Ronkhi (-)/(-), Wheezing (-)/(-)
ABDOMEN
:
PALPASI

: LEOPOLD 1 : TFU 3 JARI BPX (30 CM)

LEOPOLD 2
: Kepala letak kiri
LEOPOLD 3
: letak lintang
LEOPOLD 4
: belum masuk PAP
AUSKULTASI : 12-12-12 (144x/menit)

VT : v/v taa,Pembukaan 1cm, portio tebal dan kenyal pendataran 75%, kk(+)
EKSTREMITAS : edemaPem.Lab :
Hb : 13 g/dl
Leu : 11.29 10^3/ul
Trombosit : 169 10^3/ul
DIAGNOSA : G4P3A0 AH1 UK 40-41 minggu+ T/H in partu Kala 1 fase laten + Letak Lintang + BSC
2010+ TBJ 2790 gr
Planning: - Pro partus spontan

Inj cefotaxim 2 x 1 g
4.G3P2A0 AH2 UK 41-42 T/H + kala 1 fase laten inpartu Serotinus+ tbj 2635 gr ( Ny. sL 30 tahun, MR
437023; MRS 24 Maret 2016 pukul 03.12 WITA)
Pasien datang sendiri dengan keluhan Perut Kencang-kencang dan pinggna terasa sakit sejak 1 Jam SMRS dan
menurut pasien kehamilannya telah lebih bulan
KELUHAN PENYERTA.
Mual (-), Muntah (-), BAB & BAK normal.
HPHT : 07 06 2015
TP
: 14 03 2016
RIWAYAT ANC : >4x di PKM Oefafi
RIW PERSALINAN
1.

2008/aterm/spontan/bidan/rs/perempuan/2500gr/hidup

2.
3.

2014/aterm/spontan/bidan/rs/perempuan/2800/hidup
HAMIL INI

PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN
TTV
MATA
LEHER
THORAKS

: CM GCS: E4V5M6
: TD
: 120/60 mmHg
S
: 38,2
C
NADI : 85
x/Menit
RR
: 20x/Menit
: Konjungtiva Anemis (-)/(-), Skelera Ikterik (-)/(-)
: Pembesaran KGB (-)
: COR : S1 S2 Tunggal Reguler, Gallop (-) Murmur (-)
PULMO : Vesikuler (+)/(+), Ronkhi (-)/(-), Wheezing (-)/(-)

DIAGNOSA : G3P2A0 AH2 UK 41-42 T/H + kala 1 fase laten inpartu Serotinus+ tbj 2635 gr

Planning : - Pro partus spontan

Induksi oxytocin