FORMULIR REGISTRI HIPOTIROID KONGENITAL

No. Registrasi

UKK ENDOKRINOLOGI

|____|____|/|____|____|____|____|
(kode area/no.pasien)

Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn)

|____|____|/|____|____|/|____|____|____|____|

PETUNJUK PENGISIAN:
1. Isilah setiap kolom yang kosong dengan angka atau huruf yang tepat
2. Beri tanda () pada salah satu pilihan bertanda

A.

IDENTITAS PASIEN
1.

Nama

2.

Jenis Kelamin

3.

Tanggal lahir
(tgl/bln/thn)

4.

Agama

Laki-laki

Perempuan

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Islam

Kristen

Katolik

Budha

Hindu

Konghucu
5.

Alamat

Jl.
Kabupaten/Kotamadya :
Provinsi :

Termasuk Daerah
Defisiensi Iodium

Ya

6.

No. Telepon

Rumah :

7.

Email

8.

Nama Ayah

Pendidikan

Kode Pos :
Tidak
HP :

Tgl. Lahir : |__|__|/|__|__|/|__|__||__|__|

SD

SMP

SMA

S2

S3

Sarjana/Diploma
Suku
(pilih salah satu)

Suku Asal Aceh

Sunda

Makassar

Batak

Jawa

Bugis

Nias

Cirebon

Minahasa

Melayu

Madura

Gorontalo

Minangkabau

Bali

Suku Asal Sulawesi

Lainnya

Suku Asal Jambi

Sasak

Suku Asal Maluku

Suku Asal Sumatra

Suku Asal NTB

Suku Asal Papua

Selatan

Lainnya

Suku Asal Lampung

Suku Asal NTT

Cina

Suku Asal Sumatra

Dayak

Asing/Luar Negeri

Banjar

Lain-

Lainnya
Betawi

FORMULIR REGISTRI HIPOTIROID KONGENITAL

No. Registrasi

UKK ENDOKRINOLOGI

|____|____|/|____|____|____|____|
(kode area/no.pasien)

Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn)

|____|____|/|____|____|/|____|____|____|____|

lain_______________
Suku Asal Banten

Suku Asal Kalimantan

Lain

9.

Pekerjaan

Penghasilan

Nama Ibu

Pendidikan

Tgl. Lahir : |__|__|/|__|__|/|__|__||__|__|

SD

SMP

SMA

S2

S3

Sarjana/Diploma
Suku

(pilih salah satu)

Suku Asal Aceh

Sunda

Makassar

Batak

Jawa

Bugis

Nias

Cirebon

Minahasa

Melayu

Madura

Gorontalo

Minangkabau

Bali

Suku Asal Sulawesi

Lainnya

Suku Asal Jambi

Sasak

Suku Asal Maluku

Suku Asal Sumatra

Suku Asal NTB

Suku Asal Papua

Selatan

Lainnya

Suku Asal Lampung

Suku Asal NTT

Cina

Suku Asal Sumatra

Dayak

Asing/Luar Negeri

Banjar

Lain-

Lainnya
Betawi

lain_______________
Suku Asal Banten

Suku Asal Kalimantan

Lain

Pekerjaan

Penghasilan

10. Pembiayaan

ASKES

Jamkesmas

Perusahaan/Asuransi

Pribadi

BPJS

Lain-lain, sebutkan
_______

11. Diagnosis

12. Dokter yang merawat

13. Tempat pemeriksaan

FORMULIR REGISTRI HIPOTIROID KONGENITAL

No. Registrasi

UKK ENDOKRINOLOGI

|____|____|/|____|____|____|____|
(kode area/no.pasien)

Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn)

|____|____|/|____|____|/|____|____|____|____|

RIWAYAT KELUARGA

B.

1. Riwayat kelainan tiroid

Ya :

Ayah

pada keluarga

Saudara

Lain-lain,

kandung
Ibu

sebutkan

Kakek/Nenek

Sebutkan
kelainannya
________
Tidak
Tidak tahu

ANTROPOMETRI

C.

Diagnosis

1. Tanggal pemeriksaan

2.

Berat Badan

3.
4.

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

|___|___|___|,|___|___| kg

|___|___|___|,|___|___| kg

Tinggi Badan

|___|___|___|,|___|___| cm

|___|___|___|,|___|___| cm

Proporsi Tinggi Badan

|___|___|,|___|___|

|___|___|,|___|___|

|___|___|,|___|___|

|___|___|___|,|___|___| mmHg

|___|___|___|,|___|___| mmHg

|___|___|___|,|___|___| mmHg

|___|___|___|,|___|___| mmHg

(tgl/bln/thn)

5. BMI (kg/m )
2

6.

Tekanan
Darah

Sistolik
Diastolik

D.

Registrasi

DIAGNOSIS HIPOTIROID KONGENITAL

1.

Tanggal Diagnosis
(tgl/bln/thn)

2.

Usia saat
diagnosis

3.

Lama sakit

4.

Dokter yang
mendiagnosis
pertama kali

5.

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
|___|___|tahun |___|___|bulan|___|___|hari
|___|___|tahun |___|___|bulan|___|___|hari
Dokter umum

Dokter

Dokter Spesialis Endokrin

Lain-lain, sebutkan ____

Spesialis
Anak

Dasar Diagnosis
a. Skrining
Neonatal

Ya, Hasil: TSH______________ u/mL dan FT4___________________ ng/dL

Tidak, Alasan:_______________________________________

b. Klinis

Letargi

Tangisan serak

Fontanel posterior
melebar

FORMULIR REGISTRI HIPOTIROID KONGENITAL

No. Registrasi

UKK ENDOKRINOLOGI

|____|____|/|____|____|____|____|
(kode area/no.pasien)

Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn)

|____|____|/|____|____|/|____|____|____|____|

Ikterus

Kulit buruk, kering

Lidah besar

Konstipasi

Perut buncit

Edema

Kesulitan minum/tersedak
Kulit teraba dingin
c. Laboratorium

Hernia umbilikalis

Refleks lambat

Hipotonia

Goiter

TSHs|___|___|___|,|___|___|
ul/mL

FT4|___|___|___|,|___|___|ng/dL

T4|___|___|___|,|___|___|ng/dL

T3 :|___|___|___|,|___|___|
ng/dL

TBG|___|___|___|,|___|___|
mg/dL

Iodium Urin
|___|___|___|,|___|___|g

USG|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| (Tgl-bln-tahun)
:_________________________________________
Sidik Tiroid: |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| (Tgl-bln-tahun)
:__________________________________
Anti tiroid Antibodi (thyrotropin binding inhibitor immunoglobulin=TBII pada ibu):

(+)

(-)

E. TATALAKSANA
HIPOTIROID
1.

Terapi Farmakologi

a.
b.
2.

Saat diagnosis

Saat registrasi

Terapi Bedah

_______________

Dosis _______(mg/hari)

_______________

Dosis _______ (mg/hari)

_______________

Dosis _______ (mg/hari)

_______________

Dosis _______ (mg/hari)

Pernah : _______________
Tidak pernah

F. FOLLOW UP

1.

Frekuensi kontrol

Setiap bulan

Lainnya, sebutkan
_________(bulan sekali)

2.

Pertumbuhan
a.

Berat Badan

Frekuensi : |___|___|bulan/kali

b.

Tinggi Badan

Frekuensi : |___|___|bulan/kali

c.

Umur tulang

Frekuensi : |___|___|bulan/kali

3.

Perkembangan

4.

Laboratorium

TSHs|___|___|___|,|___|___|
ul/mL

FT4|___|___|___|,|___|___|ng/dL

T4|___|___|___|,|___|___|ng/dL

T3 :|___|___|___|,|___|___|

TBG|___|___|___|,|___|___|

Iodium Urin

FORMULIR REGISTRI HIPOTIROID KONGENITAL

No. Registrasi

UKK ENDOKRINOLOGI

|____|____|/|____|____|____|____|
(kode area/no.pasien)

Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn)

ng/dL

|____|____|/|____|____|/|____|____|____|____|

mg/dL

|___|___|___|,|___|___|g

USG|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| (Tgl-bln-tahun) :_________________________________________

Sidik Tiroid: |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| (Tgl-bln-tahun)
:__________________________________
Anti tiroid Antibodi (thyrotropin binding inhibitor immunoglobulin=TBII pada ibu):
(-)

(+)