FORMULIR PENDAFTARAN

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2016

Formulir diketik dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris dan disertai dengan kelengkapan dokumen.
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis kelamin
Status
Tempat & tgl. lahir
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:

Laki-laki / Perempuan

(hapus pilihan yangtidak perlu)

Menikah / Belum Menikah

(hapus pilihan yangtidak perlu)

Pekerjaan
Jelaskan peran dan tanggung jawab utama anda:

Alamat Kantor

E-mail untuk korespondensi

No telephone Rumah yang dapat dihubungi
No telephone Kantor yang dapat dihubungi
No hand phone yang dapat dihubungi

:
:
:
:

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2016

Hobby yang dilakukan untuk mengisi waktu luang:

Organisasi Islam apa yang hingga kini anda ikuti?:
Jelaskan peran dan tanggung jawab utama anda dalam organisasi tersebut:

Apakah anda pernah ke Australia?

Bila iya, jelaskan dalam rangka apa dan dimana?
Kapan tanggal perjalanan anda ke Australia dan berapa lama?
Pelaksanaan Program selama 2 minggu pada bulan Maret-Mei
2016, apakah anda bersedia untuk berangkat pada periode
tersebut?

PENTING:

Dengan ini saya menyatakan bertanggungjawab terhadap kebenaran seluruh isi formulir ini, serta isi lampiran
dokumen yang saya ajukan. Apabila ditemukan ketidakcocokan informasi maka panitia dapat membatalkan
keikutsertaan dalam program. (YA / TIDAK)
Pernyataan ini dibuat oleh saya hari ini,
Tanggal:

20

Tempat:
Nama lengkap:

UNTUK PETUNJUK SELANJUTNYA (DOKUMEN PELENGKAP) LIHAT HALAMAN BERIKUTNYA

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2016

DAFTAR DOKUMEN PELENGKAP YANG PERLU DISERTAKAN

Lampiran dokumen dapat ditulis dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris

(hapus pilihan yang tidak perlu)

FOTO (BESARAN FILE < 3MB)

1.

Melampirkan foto pribadi dalam format jelas dan dibuat dalam 1 tahun terakhir

SUDAH / BELUM

SCAN DOKUMEN-DOKUMEN PELENGKAP (BESARAN FILE MASING-MASING <2MB)

2.

Melampirkan scan KTP

SUDAH / BELUM

3.

Melampirkan scan satu (1) surat keterangan dari organisasi menjelaskan

kedudukan pelamar dalam organisasi tersebut (dengan tandatangan/cap)

SUDAH / BELUM

4.

Melampirkan scan dua (2) surat rekomendasi dari organisasi atau

non organisasi menyatakan alasan bahwa anda adalah kandidat yang tepat
untuk mengikuti program ini (dengan tandatangan/cap)

SUDAH / BELUM

5.

Melampirkan scan hasil tes TOEFL

(international/institusional/prediction) minimal 450
diprioritaskan di atas 500

SUDAH / BELUM

FILE MS WORD ATAU PDF (BESARAN FILE MASING-MASING <1MB)

6.

Catatan Pengalaman, Pendidikan dan Prestasi Pelamar

7.

Pernyataan Motivasi dan Tujuan Pelamar

SUDAH / BELUM
SUDAH / BELUM

JIKA BESARAN FILE TOTAL DALAM SATU EMAIL LEBIH DARI 15MB,
MOHON KIRIMKAN DOKUMEN DALAM LEBIH DARI SATU EMAIL

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2016

Panduan Penulisan Dokumen No. 6:

Catatan Pengalaman, Pendidikan dan Prestasi Pelamar (CV)
Bagian ini harus diketik pada file terpisah (MS Word atau PDF), jumlah halaman bebas, berisi informasi
minimal mengenai:
1. Pengalaman berorganisasi dan tahun (dengan nama organisasi yang lengkap), dengan dijelaskan
secara singkat tanggung jawab dan peran utama dalam organisasi tersebut
2. Pendidikan formal dan tahun (tuliskan Fakultas dan Jurusan)
3. Pendidikan informal dan tahun
4. Karya tulis yang pernah dipublikasikan (bila dapat diakses online harap sertakan hyperlink)
5. Pengalaman atau tanggung jawab rutin menjadi narasumber kegiatan mengenai Islam dan topik lain
6. Prestasi yang pernah diperoleh
7. Hal-hal lain yang dapat menunjukkan keterkaitan antara tujuan Program ini dengan peran anda
dalam organisasi yang anda ikuti.

Panduan Penulisan Dokumen No. 7:

Pernyataan Motivasi dan Tujuan Pelamar
Bagian ini harus diketik pada file terpisah (MS Word atau PDF), minimal satu halaman dan maksimal
tiga halaman berwujud esai bebas yang di dalamnya harus mengandung informasi mengenai:
1. Alasan anda tertarik mengikuti Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2016.
2. Apabila anda terpilih, apa yang akan anda lakukan selama Program berlangsung?
3. Apabila anda terpilih, apa yang akan anda lakukan setelah Program berakhir?
4. Apabila anda terpilih, bagaimana cara anda membagi pengalaman mengikuti kegiatan ini kepada
masyarakat Indonesia?
5. Apakah anda telah memiliki gambaran organisasi atau orang yang ingin ditemui di Australia? Apabila
iya, sebutkan dan apabila tidak, jelaskan mengapa demikian.
******************

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2016