AREA STAPLES

AREA STAPLES

AREA STAPLES

AREA STAPLES

AREA STAPLES

AREA STAPLES

AREA STAPLES

AREA STAPLES

AREA STAPLES

1111

FORMULIR

Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai

(SPT MASA PPN)

Jumlah Lembar SPT

Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN.

KEMENTRIAN KEUANGAN RI

yang sesuai

Beri tanda X dalam

(Termasuk Lampiran)
Diisi oleh Petugas

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NAMA PKP

UD Gaya Ekspress

NPWP

ALAMAT

Jalan Cipadu Raya Nomor 3A

MASA

TELEPON

021-4210684

HP :

KLU :

06.354.462.6-402.000
4 s.d 4 - 2010 (mm-mm-yyyy) Thn Buku :

Pembetulan Ke :

18202

Wajib PPn BM

.. NORMAL

I. PENYERAHAN BARANG DAN JASA

1 s.d###

DPP

PPN

Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU Nomor 16 Tahun 2009, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya
dilampiri keterangan dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan.

Perhatian

A. Terutang PPN :

12,000,000,000

2. Penyerahan yang PPN-nya harus dipungut sendiri

A. Rp
1
1 Rp

89,200,000

Rp

8,920,000

3. Penyerahan yang PPN-nya dipungut oleh Pemungut PPN

2 Rp

Rp

4. Penyerahan yang PPN-nya tidak dipungut

Rp

Rp

5. Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN

4 Rp

Rp

12,089,200,000

Rp

8,920,000

1. Ekspor

Jumlah (I.A.1+I.A.2+I.A.3+I.A.4+I.A.5)

Rp

B. Tidak Terutang PPN

Rp

C. Jumlah Seluruh Penyerahan (I.A + I.B)

Rp

II. PENGHITUNGAN PPN KURANG BAYAR/LEBIH BAYAR

1

A. Pajak Keluaran yang harus dipungut sendiri (Jumlah PPN pada I.A.2)
B. PPN Disetor Dimuka Dalam Masa Pajak Yang Sama

Rp

8,920,000

Rp

Rp

2,943,200,000

D. PPN yang kurang atau (lebih) bayar (II.A - II.B - II.C)

Rp

(2,934,280,000)

E. PPN yang kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan

Rp

F. PPN yang kurang atau (lebih) bayar karena pembetulan (II.D - II.E)

Rp

(2,934,280,000)

C. Pajak Masukan yang dapat diperhitungkan

G. PPN yang kurang dibayar dilunasi tanggal

Butir II.D atau

x PKP Pasal 9 ayat (4b) PPN

Oleh :

diminta untuk :

Dikompensasikan ke Masa Pajak berikutnya

3 x

Dikembalikan (Restitusi)

Butir II.F (Diisi dalam hal SPT Pembetulan)

atau

Selain PKP Pasal 9 ayat (4b) PPN

atau

Dikompensasikan ke Masa Pajak

Khusus Restitusi untuk PKP :

Pasal 17C KUP dilakukan dengan
atau

Prosedur biasa

atau

Pengembalian Pendahuluan

Pasal 17D KUP dilakukan dengan

Prosedur biasa

atau

Pengembalian Pendahuluan

atau
atau

NTPP:

H. PPN lebih bayar pada :

1 x Butir II.D (Diisi dalam hal SPT Bukan Pembetulan)

(mm-yyyy)

Pasal 9 ayat (4C) PPN dilakukan dengan Pengembalian Pendahuluan

III. PPN TERUTANG ATAS KEGIATAN MEMBANGUN SENDIRI

A. Jumlah Dasar Pengenaan Pajak

Rp

B. PPN Terutang

Rp

C. Dilunasi Tanggal

NTPP :

(dd-mm-yyyy)

IV. PEMBAYARAN KEMBALI PAJAK MASUKAN BAGI PKP GAGAL BERPRODUKSI

A. PPN yang wajib dibayar kembali :
B. Dilunasi Tanggal

Rp

NTPP :

(dd-mm-yyyy)

V. PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH

A. PPn BM yang harus dipungut sendiri

1 Rp

B. PPn BM Disetor Dimuka Dalam Masa Pajak Yang Sama

Rp

C. PPn BM yang kurang atau (lebih) bayar (V.A V.B)

Rp

D. PPn BM yang kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan

Rp

E. PPn BM yang kurang atau (lebih) bayar karena pembetulan (V.C V.D)

Rp

F. PPn BM kurang dibayar dilunasi tanggal

(dd-mm-yyyy)

NTPP :

VI. KELENGKAPAN SPT

x Formulir 1111 AB

x Formulir 1111 A2

x Formulir 1111 B2

x SSP PPN..........lembar

x Formulir 1111 A1

x Formulir 1111 B1

x Formulir 1111 B3

SSP PpnBM......lembar

SSCP

Yogyakarta

, 6 - 4 - 2010
Pengurus/Kuasa

PERNYATAAN:
DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBATNYA, SAYA
MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH SAYA BERITAHUKAN DI ATAS
BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP, JELAS
DAN TIDAK BERSYARAT.

Tanda tangan

Nama Jelas
Jabatan
Cap Perusahaan

:
:
:

Surat Kuasa Khusus

PKP
Kuasa

F.1.2.32.04

12,089,200,000

Gunawan Setio Purnomo

Direktur Keuangan

lembar
(dd-mm-yyyy)

FORMULIR 1111 AB

REKAPITULASI PENYERAHAN DAN PEROLEHAN

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

NAMA PKP
NPWP

(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

: UD Gaya Ekspress

MASA

06.354.462.6-402.000

Pembetulan Ke

URAIAN
A.1

A.2

1. Penyerahan Dalam Negeri dengan Faktur Pajak yang Tidak Digunggung

s.d

DPP (Rupiah)

I. Rekapitulasi Penyerahan
A. Ekspor BKP Berwujud/BKP Tidak Berwujud/JKP
B. Penyerahan Dalam Negeri

2010

PPN (Rupiah)

PpnBM (Rupiah)

12,000,000,000
97,950,000

9,375,000

89,200,000

8,920,000

B.1

32,000,000

3,200,000

B.2

28,000,000

2,940,000,000

B.3

60,000,000

2,943,200,000

2. Penyerahan Dalam Negeri dengan Faktur Pajak yang Digunggung

C. Rincian Penyerahan Dalam Negeri

1. Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPn BM-nya harus dipungut sendiri

( Jumlah I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 01,04,06 dan 09 ditambah I.B.2 )

Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPn BM-nya dipungut oleh Pemungut PPN

2. ( Jumlah I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 02 dan 03 )

Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPn BM-nya tidak dipungut
3.
( Jumlah II dengan Faktur Pajak Kode 07 )

4.

Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN atau PPN dan PPn BM
( Jumlah II dengan Faktur Pajak Kode 08 )

II. Rekapitulasi Perolehan

Impor BKP, Pemanfaatan BKP Tidak Berwujud dari Luar Daerah Pabean dan Pemanfaatan JKP
A. dari Luar Daerah Pabean Yang PM-nya Dapat Dikreditkan
B. Perolehan BKP/JKP dari Dalam Negeri Yang PM-nya Dapat Dikreditkan
Impor atau Perolehan Yang PM-nya Tidak Dapat dikreditkan dan/atau Impor atau Perolehan
C. Yang Mendapat Fasilitas
D. Jumlah Perolehan ( II.A + II.B + II.C)
III. Penghitungan PM Yang Dapat dikreditkan
A. Pajak Masukan atas Perolehan yang Dapat Dikreditkan (II.A + II.B)
B. Pajak Masukan Lainnya

2,943,200,000

1. Kompensasi kelebihan PPN Masa Pajak sebelumnya

2. Kompensasi kelebihan PPN karena pembetulan SPT PPN Masa Pajak

(mm-yyyy)

3. Hasil Penghitungan Kembali Pajak Masukan yang telah dikreditkan sebagai penambah (pengurang) Pajak Masukan
4. Jumlah (III.B.1 + III.B.2 + III.B.3)

C. Jumlah Pajak Masukan yang Dapat Diperhitungkan( III.A + III.B.4)

D.1.2.32.07

2,943,200,000

(mm-mm-yyyy)

FORMULIR 1111 A1

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

DAFTAR EKSPOR BKP BERWUJUD, BKP TIDAK BERWUJUD, DAN ATAU JKP
NAMA PKP
NPWP

No.
1.

UD Gaya Ekspress
: 06.354.462.6-402.000

(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

MASA

Pembetulan Ke

Nama Pembeli BKP /Penerima Manfaat BKP Tidak

Berwujud/Penerima JKP
PTMayapada

Dokumen Tertentu
Nomor
PEB:00356IV10

Tanggal (dd-mm-yyy)
05-04-2010 Rp

s.d

DPP
12,000,000,000.00

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
D.1.2.32.08

A.1

2010

(mm-mm-yyyy)

2.

JUMLAH

12,000,000,000

Keterangan
BKP

FORMULIR 1111 A2

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

DAFTAR PAJAK KELUARAN ATAS PENYERAHAN DALAM NEGERI DENGAN FAKTUR PAJAK
NAMA PKP
NPWP

No.

: UD Gaya Ekspress

MASA

: 06.354.462.6-402.000

Nama Pembeli BKP /Penerima Manfaat

BKP Tidak Berwujud/Penerima JKP

(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

Pembetulan Ke

NPWP/Nomor Paspor

Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/ Nota

Retur/Nota Pembatalan
Tanggal (ddKode dan Nomor Seri
mm-yyy)

DPP
(Rupiah)

PPN
(Rupiah)

1.

TOSERBAPELANGI

01.245.434.6.305.000

010.000.10.00000001

02-04-2010 Rp

13,200,000.00

Rp

1,200,000.00

2.

DEPARTEMENPERTANIAN

01.374.436.6.512.000

010.000.10.00000002

12-04-2010 Rp

33,000,000.00

Rp

3,000,000.00

3.

CVKARYADUTA

01.474.356.4.332.000

010.000.10.00000003

19-04-2010 Rp

15,000,000.00

Rp

1,500,000.00

4.

TSHIRTUNTUKKORBANBANJIR

010.000.10.00000004

23-04-2010 Rp

6,000,000.00

Rp

600,000.00

5.

ADISUHAEDI

07.572.356.4.422.000

090.000.10.00000005

29-04-2010 Rp

22,000,000.00

Rp

2,200,000.00

6.

PTPUSAKAINDONESIA

01.472.456.5.622.000

NR14/IV/2007

30-04-2010 Rp

8,750,000.00

Rp

875,000.00

s.d

PpnBM
(Rupiah)

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

JUMLAH
D.1.2.32.09

A.2

97,950,000

9,375,000

4
(

2010

(mm-mm-yyyy)

)
Kode dan No. Seri Faktur Pajak
Yang Diganti/ Diretur

FORMULIR 1111 B1

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG DAPAT ATAS IMPOR BKP DAN PEMANFAATAN BKP TIDAK BERWUJUD/JKP DARI LUAR DAERAH PABEAN
NAMA PKP

: UD Gaya Ekspress

NPWP

No.
1.

MASA

06.354.462.6-402.000

Nomor

BankSyariahMandiri

Pembetulan Ke

Dokumen Tertentu

Nama Penjual BKP/BKP Tidak

Berwujud/Pemberi JKP

(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

002632IV010

Tanggal
(dd-mm-yyy)

12-04-2010 Rp

DPP
(Rupiah)
32,000,000.00

PPN
(Rupiah)
Rp

s.d

PpnBM
(Rupiah)

3,200,000.00

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

JUMLAH
D.1.2.32.10

B.1

32,000,000

3,200,000

2010

(mm-mm-yyyy)

Keterangan

FORMULIR 1111 B2

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG DAPAT DIKREDITKAN ATAS PEROLEHAN BKP/JKP DALAM NEGERI
NAMA PKP
NPWP

No.

: UD Gaya Ekspress

MASA

: 06.354.462.6-402.000

Nama Penjual BKP/BKP Tidak

Berwujud/Pemberi JKP

(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

Pembetulan Ke

NPWP

Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/ Nota

Retur/Nota Pembatalan
Tanggal
Kode dan Nomor Seri
(dd-mm-yyy)

DPP
(Rupiah)

PPN
(Rupiah)

PT.TELKOMINDONESIA

01.252.322.4546.000

761/Plg/IV/2010

04-04-2010 Rp

2,500,000.00

2.

CVWijayaKusuma

01.252.322.5546.000

010.000.10.00001020

14-04-2010 Rp

13,000,000.00

3.

PT.SharpIndonesia

010.000.10.00001015

16-04-2010 Rp

10,000,000.00

4.

PT.AnekaPernik

010.000.10.00012540

23-04-2010 Rp

2,500,000.00

###

28,000,000

19,000,000

01.554.323.4540.000

s.d

###
###
Rp

1,000,000.00

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

JUMLAH
D.1.2.32.11

B.2

4
(

PpnBM
(Rupiah)

1.

2010

(mm-mm-yyyy)

)
Kode dan No. Seri Faktur Pajak
Yang Diganti/ Diretur

FORMULIR 1111 B3

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG TIDAK DAPAT DIKREDITKAN ATAU YANG MENDAPAT FASILITAS

No.

(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

NAMA PKP

UD Gaya Ekspress

MASA

NPWP

06.354.462.6-402.000

Pembetulan Ke

Nama Penjual BKP/BKP Tidak

Berwujud/Pemberi JKP

NPWP

Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/

Nota Retur/Nota Pembatalan
Tanggal
Kode dan Nomor Seri (dd-mm-yyy)

DPP
(Rupiah)

PPN
(Rupiah)

PPnBM
(Rupiah)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

JUMLAH
D.1.2.32.12

B.3

s.d

2010

(mm-mm-yyyy)

)
Kode dan No. Seri Faktur Pajak
Yang Diganti/ Diretur