NYERI ULU HATI

dr. Neneng Ratnbasari SpPD-KGEH

SMF/Bag Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito/ FK UGM

KASUS
usia 50 tahun mengeluh perut bagian tengah atas sakit kumatkumatan sejak 1 tahun terakhir. Dalam 3 bulan terakhir sakit sering
dirasakan terutama sesudah makan, perut terasa penuh, kembung,
kadang dada terasa sakit. Orang sakit sering bersendawa untuk
mengurangi rasa penuh di ulu hati. Buang air besar tidak setiap hari,
dan buang air kecil lancar warna jernih. Dalam 1 bulan terakhir
penderita merasakan makanan berhenti di dada tengah dan dada
terasa nyeri, dan pada pagi hari mulut terasa kecut dan pahit.
Penderita sudah berobat ke dokter dan diobati antasida dan ranitidin
akan tetapi pada akhir-akhir ini keluhan tidak membaik dengan
terapi tersebut. Dan penderita juga sudah dilakukan pemeriksaan
foto dada dan rekam jantung dengan hasil normal.

Learning objective
Apa yang selanjutnya Anda lakukan?
Apa dugaan diagnosis Anda?
Bagaimana mekanisme dan apa faktor
risiko serta komplikasi kasus ini?
Bagaimana tatalaksana yang akan Anda
lakukan?

Perkiraan diagnosis berdasarkan onset dan lokasi

NYERI ULU HATI
Onset kronik

Onset akut
Regio
kanan atas

- Perforasi ulkus
duodenum
- Kolesistitis akut
- Hepatitis akut
- Abses hepar
- Pneumonia lob
inferior dextra

Regio
epigastrik

Regio
kiri atas

- Pankreatitis
akut
- Myocardial
infark/iskemik
- Gagal hati
akut
- Herpes Zoster
- Radikulitis

- Gastritis
akut
- Abses lien
- Ruptur lien

Regio
kanan atas

Regio
epigastrik

-Ulkus
duodenum
-Kolesistitis
kronik

-Refluks gastro
esofageal
-Rsofagitis
refluks
-Ulkus gaster
-Gastritis

Onset : akut < 2 minggu

kronik 2 minggu

Regio
kiri atas

-Gastritis

Perkiraan diagnosis berdasarkan gejala dispepsia

Nyeri atau rasa tidak nyaman
di ulu hati
Uninvestigated dyspepsia

Bukan dispepsia

Tes konvesional (laboratorium, radiologi atau endoskopi)

Ditemukan
kausa dispepsia

Tidak ditemukan
kausa dispepsia

Heartburn
Predominan
(mirip GERD)

Ulkus

Penyakit
vaskuler

Penyakit bilier
atau pankreatik

Dispepsia fungsional
GERD
Malignasi
Obat (OAINS)

Hipersensitivitas
viseral

Dismotilitas

Disfungsi aksis
Brain-gut

Kelainan
thorak
(iskemia
miokard)

Penekanan saat anamnesis

1.
2.
3.
4.
5.

onset nyeri
lokasi nyeri
durasi nyeri
karakter nyeri
faktor-faktor yang berhubungan
pengurangan atau penambahan gejala
6. penjalaran nyeri
7. keparahan nyeri

Penekanan saat anamnesis

Onset
nyeri

Akut
(< 2 minggu)
Kronik
( 2 minggu)

Lokasi

Kanan atas
Epigastrik
Kiri atas
Peri
umbilikal

Waktu /
Saat
Sepanjang
hari
Pagi hari
Malam hari
Sebelum
makan
Setelah
makan
Istirahat
Aktivitas

Gejala
penyerta

Karakter
nyeri
Rasa
ditusuk
Berdenyut
Perih
Tertindih
beban
Rasa
terbakar
Kolik
Tak nyaman

Mual
Muntah
Kembung
Rasa penuh
Sendawa
Diare
Konstipasi
Hipersaliva
Pahit/ kecut
Regurgitasi
Batuk
Sesak
Berdebar

Penekanan saat anamnesis

Faktor-faktor yang dapat mengurangi

keluhan dan menambah keluhan:
- obat,
- posisi tubuh,
- aktivitas,
- konsumsi makanan dan minuman
tertentu.

Penekanan saat anamnesis

Penjalaran nyeri:
- ke seluruh dada kiri hingga leher dan
lengan kiri atas,
- pundak kanan, serta
- punggung-pinggang
Progresifitas:
- Peritonitis
- aritmia,
- asma bronkial
- infark miokard

Diagnosis Banding

GERD
Gastritis kronik
Esofagitis refluk
Gagal jantung
akut/iskemia miocard
Gagal jantung kronik

Hepatitis akut A
Pankreatitis akut
Kolesistitis akut
Perlemakan hepar
Strongiloidiasis
Taeniasis

Diagnosis yang paling mendekati :

1. Refluks gastroesofagus
3. Esofagitis refluks
2. Gastritis kronik

Epidemiologi dispepsia
Etiologinya bervariasi.
Prevalensi 25% usia dewasa mengalami
simptom dispepsia dan sekitar 2%-5%
datang ke klinik pelayanan primer maupun
spesialis.
Di RS Dr Sardjito angka kunjungan di Klinik
Endoskopi bertambahn 6,27%/ tahun.
Perempuan lebih dominan dibanding laki-laki
(55,8% vs. 44,2%).

REFLUKS GASTROESOFAGUS

GERD Questionare
Cobalah mengingat apa yang Anda rasakan dalam 7 hari terakhir.
Berikan tanda centang (v) hanya pada satu tempat untuk setiap pertanyaan dan hitunglah poin
GERD-Q Anda dengan menjumlahkan poin pada setiap pertanyaan
No

1
2

Frekuensi skor (poin) untuk

Pertanyaan
gejala
0
1
2-3
4-7
hari
hari
hari
hari
Seberapa sering anda mengalami perasaan terbakar di bagian 0
1
2
3
belakang tulang dada Anda (heartburn)?
Seberapa sering Anda mengalami naiknya isi lambung ke arah 0
1
2
3
tenggorokan/mulut Anda (regurgitasi)?

3
4
5

Seberapa sering Anda mengalami nyeri ulu hati?

3
Seberapa sering Anda mengalami mual?
3
Seberapa sering Anda mengalami kesulitan tidur malam oleh karena 0
rasa terbakar di dada (heartburn) dan/atau naiknya isi perut?

2
2
1

1
1
2

0
0
3

Seberapa sering Anda meminum obat tambahan untuk rasa 0

terbakar di dada (heartburn) dan/atau naiknya isi perut (regurgitasi),
selain yang diberikan oleh dokter Anda? (sepertiobat maag yang
dijual bebas)

HASIL

Bila poin GerdQ Anda 7,

kemungkinan
Anda
tidak
menderita GERD
Bila poin GerdQ Anda 8-18,
kemungkinan Anda menderita

Penunjang diagnostik
Tes untuk mengindikasi adanya kemungkinan
gastroesofageal refluks
- Barium swallow, endoskopi dan manometri
Tes untuk menunjukkan hasil dari gastroesofageal
refluks
- Bernstein test, endoskopi, biopsi mukosa, doublecontrast barium esophagogram
Tes untuk mengukur secara aktual adanya
gastroesofageal refluks
- Barium swallow, esophagogram, tes anti-refluks, pH
monitoring jangka panjang di esofagus, scintiscan
saluran cerna menggunakan technetium 99m-sulfur
coloid

Algoritma tatalaksana GERD

Suspek penyakit relfuks
gastroesofagus

Simptom khas
tanpa alarm
symptoms

Simptom khas dg
alarm symptoms
(disfagia, BB turun,
perdarahan)

-Terapi
empirik
-lakukan EGD
(Barrets)

-EGD
-Ro Barium
swallow
(jika EGD
kontraindikasi)

Simptom tdk
khas (nyeri
dada, nausea,
gagal tes PPI)

Simptom
supraesofageal
(laringeal,
asthma, globus)

-EGD
-Ambulatory pH
testing
-tes PPI
-tes Bernstein

-terapi empirik
(PPI)
-Ambulatory pH
testing
- EGD

Diagnostik GERD di pelayanan primer

Alarm symptoms:
-keluarga malignansi
sal.cerna atas
-BB turun
-perdarahan sal.cerna
-anemia def.Fe
-disfagia progresif
-odinofagia
-muntah persisten
-teraba masa atau lnn
-kuning

Tatalaksana GERD Konsensus Nasional 2013

GASTRITIS KRONIK
Risk factors of Gastric Mucose Damage
NO ULCER

DEFENSIVE FACTORS:
Mucous membrane barrier
Mucus
Bicarbonante ion
Blood flow in gastric mucosa
Proliferating factors
Prostaglandin in gastric mucosa

ULCER

Inflammation
(Response to
cell injury)

Gastric acid

(Terano A , 2001)

Progresifitas gastritis Hp(+)

Gastritis akut H.pylori

Gastritis Kronik H.pylori

Gastritis Atrofik
Ulkus gaster

Kanker gaster

Gastritis non-Atrofik
Ulkus
duodenum

MALT limfoma

Dispepsia
Evaluasi

gejala klinik

Usia 45 th & tidak ada

alarm symptoms

Tes
H. pylori
Negatif

Positif
Terapi infeksi
H. pylori

Gagal

Terapi empirik (anti

sekretori atau prokinetik)

Sukses
Upper endoscopy
Kelainan
struktural

Eksklusi (anamnesa):
GERD
Nyeri bilier
IBS
Medikasi (obat)
Usia 45 th ada alarm
symptoms
Alarm symptoms:
-keluarga malignansi
sal.cerna atas
-BB turun
-perdarahan sal.cerna
-anemia def.Fe
-disfagia progresif
-odinofagia
-muntah persisten
-teraba masa atau lnn
-kuning
Dispepsia non-ulkus
Terapi coba dengan
sekretori atau prokinetik

Terapi sesuai dengan

Kelainan yang ditemukan

Sukses

Gagal 4minggu
Ganti ke terapi alternatif

Sukses

Gagal 4minggu

Follow-up
Terapi tambahan: Psikologik,
Complimentary alternative medicine

ESOFAGITIS REFLUKS
Mekanisme pertahanan
tubuh:
aliran air liur
intergritas selaput
mukosa
motilitas esofagus
fungsi sfingter
esofagus bawah

Gejala klinis:
heartburn (pyrosis)
regurgitasi
disfagia
odinofagia
water brush
(hipersalivasi)
nyeri dada
perdarahan

Gejala Klinik ERD

ERD

ERD

ERD

Esofageal:
heartburn (pyrosis), regurgitasi, disfagia, odinofagia,
water brush (hipersalivasi), nyeri dada, serta perdarahan.

Ekstra esofageal :
laringitis, batuk, sesak nafas, caries, sinusitis hingga otitis
media.

Komplikasi esofagitis refluks:

striktur, ulkus esofagus dan perdarahan, barretts
esophagus, dysplasia dan adenokarsinoma

Esofagus Normal

Hiatal hernia

Esofagitis refluks LA-B

LES tidak menutup

Esofagitis refluks LA-C

Esofagitis refluks LA-D

Hiperemis antrum piloric

Multiple erosi antrum

Ulkus antrum

Gambaran endoskopi esofagitis refluks dan gastritis kronik

Avoid foods
induced symptoms
Limit coffee

Bed blocks

Maintain your
ideal weight

Avoid tight clothing

Life style change

to
Do not lie down
for 2 hours after eating
decrease GERD/ ERD
Eat smaller
meals

Stop smoking

Antacids

Take home points

Algoritma nyeri uluhati berdasarkan onset,
lokasi nyeri dan gejala dapat membantu
penegakkan diagnosis
Pemeriksaan penunjang untuk
mengetahui lokasi dan jenis lesi
PPI dapat digunakan untuk test diagnostik
maupun untuk terapi pada nyeri uluhati
Prognosis baik, kecuali bila ada komplikasi
kearah malignansi