Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS BEDAH ORTOPEDI

SEORANG WANITA 12 TAHUN DENGAN


SKOLIOSIS THORAKOLUMBALIS
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun Oleh,
Adhella Menur Naysilla

22010112210079

Anggun Desi Wulandari

22010112210095

Niswa Tuasikal

220101122100

Irwan Nuryadin

220101122100

BAGIAN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013
I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Nn. AS

II.
No
1.

III.

Umur

: 12 tahun

Jenis Kelamin

: Wanita

Pekerjaan

: Pelajar SMP

Alamat

: Jl. Dr. Kariadi No. 527A RT007/RW006 Semarang

No. CM

: C443714

DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif
Skoliosis thorakolumbalis

Tanggal
No
10-10-2013

Masalah Pasif

Tanggal

DATA DASAR
a. Anamnesis
(Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan pasien dan Ibu pasien tgl 10
Oktober 2013 pukul 10.00 di Poliklinik Bedah Orthopedi RSDK)
Keluhan utama: punggung miring ke kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
+ 2 bulan yang lalu Ibu pasien menyadari bahwa punggung pasien miring ke
arah kanan, pasien mengeluh sering nyeri punggung (+) terutama jika berdiri
dan duduk lama dan mudah lelah setelah beraktivitas. Pasien berobat ke BP4,
dilakukan foto rontgen dan dikatakan skoliosis. Kemudian pasien dirujuk ke
RSDK.
Riwayat Prenatal :
Periksa di bidan > 4 kali, riwayat penyakit selama kehamilan (-), konsumsi
obat-obatan dan jamu-jamuan (-)
Riwayat Natal :
Lahir di bidan, hamil aterm, partus spontan, berat badan lahir 2900 gram,
cacat bawaan (-), lahir langsung menangis.
Riwayat Postnatal :
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya. Saat ini pasien
belum menstruasi.
Riwayat Penyakit Dahulu
2

Riwayat trauma (+) jatuh dari kasur tingkat, ketinggian 1,5 m; 3 kali saat
usia 4 tahun.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dengan kelainan bentuk tulang
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang pelajar SMP, Ayah pasien bekerja serabutan, Ibu pasien
bekerja sebagai pengasuh bayi. Biaya pengobatan dengan JAMKESMAS.
Kesan sosial ekonomi : Kurang
b. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: GCS 15 (E4M6V5)

Tanda Vital

: T : 120/70 mmHg

RR: 20x/menit

N : 84x/menit i/t cukup

Status Gizi

: 36,5C

: BB = 32 kg
TB = 149 cm
BMI = 14,41 (kesan underweight)

Kepala

: jejas (-), mesosefal

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil bulat


isokor 3mm

Telinga

: Discharge (-/-)

Hidung

: Epistaksis (-/-), discharge (-/-), napas cuping


hidung (-/-)

Mulut

: Bibir kering (-), Bibir sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1, Faring hiperemis (-)

Leher

: Trakhea deviasi (-)

Dada

Pulmo : Inspeksi

: statis hemithorax dex = sin


dinamis hemithorax dex = sin

Palpasi

: Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-)

Cor

Abdomen

: Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2cm LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung d. b. n.

Auskultasi

: Suara jantung I-II murni,Bising (-)

: Inspeksi
Palpasi

: Datar, venektasi (-)


: Supel,Hepar/Lien tak teraba, nyeri
tekan (-)

Perkusi

:Timpani (+), Pekak sisi (+) normal,


Pekak alih (-)

Auskultasi

: Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas

:Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Capp.Refill

2/ 2
superior

Motorik

5-5-5 / 5-5-5

2/ 2
inferior
5-5-5 /5-5-5

Sensorik:
Raba

+/+

+/+

Nyeri

+/+

+/+

Status Lokalis :
Regio Trunkus
Berdiri : Depan Bahu kiri > kanan, body arm distance 2cm.
Mammae kiri > kanan, pelvic obliquity kiri > kanan.
Shoulder tilt 2cm, pelvic tilt 1cm.
Rentang tangan : 154 cm.
Tinggi badan total : 149 cm
4

Tinggi badan duduk : 74 cm


Samping Kifosis (-) Lordosis (-).
Belakang Bahu kiri > kanan, body arm distance 3cm.
Mammae kiri > kanan, pelvic obliquity kiri > kanan.
Tampak hump dengan konveksitas ke kanan pada
vertebrae thoracal dengan tinggi 2cm, tampak hump
dengan konveksitas ke kiri pada vertebra lumbalis
dengan tinggi 1cm. Plumline bergeser 1 cm ke kiri
dari lipat gluteal.
Forward bending

Tampak hump pada vertebra thoracal dengan


konveksitas ke kanan dengan tinggi 3cm dan hump
pada vertebra lumbal dengan konveksitas ke kiri
dengan tinggi 1cm.

Lateral bending

Hump masih tampak.

Pemeriksaan Ekstremitas,

Dextra

Sinistra

Panjang anatomis

82 cm

82 cm

Panjang klinis

86 cm

86 cm

Diagnosis Kerja:
Skoliosis thorakolumbal

IV.

INITIAL PLAN
IPDx : S : O : X-Foto Thorakolumbal AP Lateral Bending
IPRx : - Konsul Rehab Medik
- Pro brace milwaukee
IP Mx : Keluhan

IP Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien mengalami


kelainan pada tulang belakang berupa tulang belakang membentuk
huruf S dan dapat merupakan penyebab nyeri punggung yang
dikeluhkan pasien.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien
memerlukan pemeriksaan foto rontgen untuk mengetahui kelainan
tulang belakang lebih jelas dan apakah terdapat indikasi untuk
dilakukan operasi.
- Memberi motivasi pasien untuk melakukan rehabilitasi medik dan
rutin kontrol.
X-Foto Thorakolumbal AP Lateral Bending (7 Oktober 2013)
Kesan :

Skoliosis thorakalis dengan konveksitas kanan, sudut Risser-Ferguson 250

skoliosis primer
Skoliosis lumbalis dengan konveksitas kiri, sudut Risser-Ferguson 200

skoliosis sekunder
Rotasi vertebrae thorakalis ke kiri dan migrasi pedikel grade 2 (MOE pedicle
method for determining vertebral rotation)