LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 45 TAHUN DENGAN

NEFROLITHIASIS SINISTRA DAN URETEROLITHIASIS
DEXTRA 1/3 PROXIMAL, DAN HIPERTENSI STAGE I
Pembimbing :
dr. Ken Ramadhan, Sp.U
Disusun oleh :
Raja Al Fath W.I.

22010110200126

Ratih Dwiratna H.

22010110200127

Rayvita ANM.

22010110200128

Retno Asti Hapsari

22010110200129

Rikha Rahmawati

22010110200130

Sahaludin Fauziah

22010110200141

Sara Listyani K.

22010110200142

Sari Fida S.

22010110200143

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RSUD KRATON PEKALONGAN
2012

I. DENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. W

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 45 tahun

Pekerjaan

: Buruh tani

Alamat

: Tasikrejo RT 4/RW 5 Ulujami Pemalang

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Status Perkawinan

: Menikah

No CM

: 307525

Masuk RS

: 24 Mei 2012

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif
1. Nefrolithiasis sinistra
2.

Tanggal
26-05-2012

No

Masalah Pasif

Tanggal

Ureterolithiasis dextra 26-05-2012

1/3 proximal

3.

Hipertensi stage I

26-05-2012

III. DATA DASAR

Anamnesa
Autoanamnesa dilakukan tanggal 26 Mei 2012 pukul 10.00 WIB di bangsal
Kenanga RSUD Kraton Pekalongan.
Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan dan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
1,5 bulan sebelum masuk RS penderita mulai merasakan nyeri di pinggang kiri.
Nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak dirasakan di tempat lain, hilang-timbul, muncul
tiba-tiba dan menghilang dgn sendirinya.
1 bulan sebelum masuk RS nyeri juga dirasakan di pinggang kanan. Nyeri
seperti ditusuk-tusuk, dirasakan sampai punggung kanan belakang, tidak
dijalarkan di tempat lain, hilang-timbul, muncul tiba-tiba dan menghilang dengan

sendirinya. Nyeri dirasakan sampai mengganggu aktivitas, tidak berkurang

dengan perubahan posisi dan istirahat, berkurang dengan obat penghilang rasa
nyeri.
Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-). Kencing lancar, warna jernih,
perubahan warna (-), kencing mengejan (-), rasa tidak puas setelah kencing (-),
nyeri saat kencing (-), panas (-), anyang-anyangen (-), keluar pasir (-). BAB tidak
ada keluhan. Kemudian berobat ke mantri, karena tidak sembuh berobat ke RSUD
Kraton.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal

Riwayat trauma sebelumnya disangkal

Riwayat kencing keluar pasir (-)

Riwayat hipertensi (+), tidak pernah kontrol

Riwayat kencing manis (-), penyakit jantung (-)

Riwayat suka menahan kencing (-)

Riwayat suka minum jamu-jamuan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sebagai buruh tani. Istri juga sebagai buruh tani. Menanggung 5
anak yang belum mandiri. Biaya perawatan ditanggung Jamkesmas.
Kesan : sosial ekonomi kurang
Pemeriksaan Fisik
Tanggal 26 Mei 2012 pukul 10.30 WIB di bangsal Kenanga RSUD Kraton
Pekalongan.
Status Generalis
Keadaan Umum

: baik

Kesadaran

: kompos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 150 / 90 mmHg

Nadi

: 72 x/menit isi dan tegangan cukup

Respiratory Rate : 20 x/menit

Suhu

: 36,5 oC

Kulit

: sawo matang, turgor cukup

Kepala

: mesosefal

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-), mata cekung (-/-)

Hidung

: discharge (-)

Telinga

: discharge (-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorokan

: T1-1, faring hiperemis (-),

Leher

: Trakea di tengah, pembesaran limfonodi (-/-)

Thorax

Pulmo

Inspeksi

: Simetris statis dinamis

Palpasi

: stem femitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),

suara tambahan (-/-)

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di

medial LMCS

Perkusi

: konfigurasi

jantung

dalam

batas

normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni,
gallop (-), bising (-)
Abdomen :

Inspeksi

: datar, venektasi (-)

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba,

nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+)

normal, pekak hepar (+)

Extremitas

Auskultasi

: bising usus (+) normal

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

<2/<2

<2/<2

-/-

-/-

Capilary refill
Pembesaran nnll

STATUS LOKALIS
Status Urologi
1.

Regio CVA (Costo Vertebra Angle)

Inspeksi

: simetris, bulging (-), hematom (-), warna kulit seperti sekitar

Palpasi

: fluktuasi (-/-), nyeri tekan (-/-), ballotement (-/-)

Perkusi

: nyeri ketok sudut costovertebra (-/+)

2. Regio Suprapubik :
Inspeksi

: cembung (-), warna seperti kulit sekitar, bekas operasi (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), massa (-), defans muskuler (-)

Perkusi

: timpani, nyeri (-)

3. Regio anoperineal
Inspeksi

: anus (+), bengkak (-), fistula (-), hemoroid (-), masa (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), massa (-)

4. Regio Genitalia Eksterna

Penis
Inspeksi : sirkumsisi (+), lesi (-), ulkus (-), eritema (-), chordae (-)
Palpasi

: nyeri tekan (-), massa (-), batu (-)

Orificium urethra externa : bleeding (-), discharge (-)

Skrotum dan testis
Inspeksi

: menggantung, simetris kanan dan kiri, ukuran dalam batas

normal, hiperemis (-), edema (-), warna kulit sama dengan sekitar

Palpasi

: nyeri tekan (+), teraba 2 testis terpisah, reflek kremaster (+/+),

rugae (+)
Pemeriksaan Rectal
Inspeksi : kulit perineum : tanda inflamasi (-), lesi (-),
anus : fissura ani (-), hemorrhoid (-), fistel (-)
Rectal Toucher : tonus sphincter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa
licin, benjolan (-), nyeri tekan (-), bulbo cavernosa reflek (+)
Prostat : konsistensi kenyal, permukaan rata, sulkus medianus
cekung, polus cranialis tak teraba, nodul (-), nyeri
tekan (-), simetris.
Sarung tangan : feses (+), lendir (-), darah (-).
V. Pemeriksaan penunjang
Hasil

Nilai normal

Keterangan

Tanggal 22 Mei 2012

HEMATOLOGI
Hemaglobin

14.3 gr%

13.0-17.0

Hematokrit
Eritrosit

42.0 %
5.41 juta/mmk

40.0-54.0
4.5-6.5

MCH
MCV
MCHC
Leukosit

26.51 pg
76.1 fL
34.1 g/dL
6.6 ribu/mmk

27.0-32.0
80.0-100.0
32.0-36.0
4.0-10.0

Trombosit
RDW
MPV

241 ribu/mmk
13.3 %
7.8 fL

150.0-500.0
11.0-18.0
6.0-11.0

Hasil

Nilai normal

L
L

Keterangan

Tanggal 22 Mei 2012

KIMIA KLINIK

Ureum

25.5 mg/dl

10 50

Creatinin

1. 3mg/dl

0.7 1.5

Protein Total
Albumin
Globulin
GDS

6.3 g/dl
3.4 g/dl
2.9 g/dl
116 mg/dl

4.6 7.0
3.8 5.1
1.3 2.7
75 140

Asam Urat

6.9 mg/dl

2.6 7.2

L
H

Tanggal 22 Mei 2012

URINE RUTIN
Warna

Kuning agak keruh

Berat Jenis

1.010

PH

6.00

Protein

30 mg

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Esterase

70

Glukosa

Negatif

Urobilinogen

Negatif

Keton

Negatif

Urobilin

Negatif

Bilirubin

Negatif

Darah

25

Leukosit

Negatif

Sedimen:

Positif/LPK

0-40

Epitel

Positif/LPB

0-20

Leukosit

Positif/LPB

0-25

Eritrosit

Negatif

0-10

Kristal

Negatif/LPK

Negatif /LPK

01

Negatif /LPK

Silinder Granula kasar

Silinder granula halus

/LPK

Negatif

Lain-lain

USG Abdomen (22 Mei 2012)

Kesan : Hidronefrosis dupleks dan nefrolithiasis sinistra

BNO-IVP (22 mei 2012)

Kesan :
-

Obstruksi total ren dextra oleh ureterolithiasis dextra

Penurunan fungsi ekskresi ren dextra

Parsial ostruksi ren sinistra

Hidronefrosis dextra grade IV, sinistra grade III

VI. DIAGNOSIS
Nefrolithiasis sinistra
Ureterolithiasis dextra
Hipertensi stage I
VII. INITIAL PLANS
IPDx : S : O : elektrolit, PPT/PPTK, EKG
IPRx : Informed consent
Infus RL 20 tpm
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Captopril 2 x 25 mg
Pro nefrolitotomi sinistra dan ureterolitotomi dextra
IPMx : Keadaan umum, Tanda vital

IPEx :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien menderita

batu ginjal sebelah kiri dan batu ureter sebelah kanan yang
menyebabkan keluhan nyeri pinggang.

Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan yg telah dilakukan dan

rencana operasi untuk mengangkat batu di ginjal kiri dan ureter
kanan.

Menjelaskan tentang komplikasi jika tidak dilakukan operasi

mengangkat batu

Menjelaskan tentang prognosis penyakit

Menjelaskan

tentang

kemungkinan

terjadinya

kekambuhan

terjadinya batu sehingga memberitahu pasien pencegahan yang

perlu dilakukan.

10