Anda di halaman 1dari 30

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS.


DI RUANG.. RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
TANGGAL ...........APRIL 2016

I.PENGKAJIAN
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian
Ruangan
Kamar No
Rumah Sakit
No. RM
Diagnosa Medis

: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Klien
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Agama
e. Pekerjaan
f. Suku/Bangsa
g. Status Perkawinan
a. Alamat
2. Identitas Penanggung Jawab
b. Nama
c. Umur
d. Jenis Kelamin
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Suku/Bangsa
h. Status Pernikahan
i. Alamat

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
.
.
.
2. Keluhan Saat Di Kaji
.
.

.
.

.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
.
.
.
.

.
.

.
.
.
.

.
.
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya
.
.
.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
.
.

.
.
Genogram:

6. Riwayat Kesehatan Lingkungan


.
.
.
.
.
.

C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola Respirasi
a. Sebelum Sakit
..
..
..
..
b. Saat sakit
..
..
..
..
2. Pola Nutrisi
a. Sebelum Sakit
..
..
..
..
..
..

b. saat sakit
..
..
..
..
..
..
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
..
..
..
..
b. Saat sakit
..
..
..
..
4. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum sakit
..
..
..
..
..
..
b. Saat sakit
..
..
..
..
..
..
5. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
..
..
..
..
b. Saat sakit
..
..
..
..
6. Pola Personal Hygine
a. Sebelum sakit
..
..

..
..
b. Saat sakit
..
..
..
..

7. Pola Kognitif daan Persepsi


a. Sebelum sakit
..
..
..
..
b. Saat sakit
..
..
..
..
8. Pola Mekanisme Stres dan Koping
a. Sebelum sakit
..
..
..
b. Saat sakit
..
..
..
..
9. Pola Ketidak nyamanan
a. Sebelum sakit
..
..
..
..
b. Saat sakit
..
..
..
..
10. Pola Sosial
a. Sebelum Sakit
..
..
..
..
b. Saat sakit

..
..
..
..
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Sebelum Sakit
..
..
..
..
b. Saat sakit
..
..
..
..

D. PEMERIKSAAN FISIK
1 Pemeriksaan Status Generalis
Keadaan Umum
=
Kesadaran
= .
GCS
=
TTV
= .
Tekanan Darah
= .
Nadi
= .
Respiration Rate
= .
Suhu
= .
2

Pemeriksaan Head to Toes

No
1

Bagian Tubuh
Kepala

Wajah

Mata

Hidung

M ulut

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Telinga

Leher

Thorak

Abdomen

10

Ekstremitas

11

Genitalia

Antropometri (Jika Perlu)


BB sebelum dan sesudah sakit
BB sebelum sakit : . Kg
BB saat sakit
:. Kg
BBI ( Berat Badan Ideal)
TB 100 - (10%) =

........

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah lengkap tanggal. April 2016
PARAMETERS
HGB

RBC

HCT

HASIL

TANDA

SATUAN

NILAI RUJUKAN

[g/dl]

13,0

18,0

11,5

16,5

4,5

5,5

4,0

5,0

40,0

50,0

37,0

45,0

[10^6uL]

[%]

MCV

[fL]

82,0

92,0

MCH

[pg]

27,0

31,0

MCHC

[g/dL]

32,0

37,0

RDW-SD

[fL]

35

47

RDW-CV

[%]

11,5

14,5

WBC

[10^3/uL]

4,0

11,0

EO%

[%]

BASO%

[%]

NEUT%

[%]

50

70

LYMPH%

[%]

25

33

MONO%

[%]

EO#

[10^3/uL]

BASO#

[10^3/uL]

NEUT#

[10^3/uL]

LYMPH#

[10^3/uL]

MONO#

[10^3/uL]

PLT

[10^3/uL]

150

400

PDW

[fL]

9,0

13,0

MPV

[fL]

7,2

11,1

P-LCR

[%]

15,0

25,0

PCT

[%]

0,150

0,400

LED

mm/jam

15

mm/jam

20

....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....

....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....

F. TERAPI PEMBERIAN OBAT


..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

II.

No

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : ..
Umur : .
A. Analisa Data
Hari/Tgl

No. RM : ..
Diagnosis Medis :

Data

Etiologi

Problem

No

Hari/Tgl

Data

Etiologi

Problem

B. Rumusan Diagnosa
......
......
......
......
......
......
......
......

......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....

III.

INTERVENSI
Nama :

Diagnosa medis : PPOK

Umur :

NO RM

Hari/tngga

: 556776

Tujuan

Intervensi

rasional

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

Hari/tngga

Tujuan

Intervensi

rasional

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

IV.

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

.
IMPLEMENTASI
Nama :
Umur :

No

Hari/
Tanggal

Dx

Waktu

Implementasi

Respon Hasil

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Paraf

No

Hari/
Tanggal

Dx

Waktu

Implementasi

Respon Hasil

Paraf

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

V.

NO

EVALUASI
Nama :
Umur :
Hari/Tanggal

Dx

Waktu

Catatan Perkembangan

Paraf

.
NO

Hari/Tanggal

Dx

Waktu

Catatan Perkembangan

Paraf