Teknik dan

Pemilihan Anestesi
Lokal yang Efektif
Oleh:
drg. Meiske E. Paoki, SpBM
Makassar, 16 September 2011

Riwayat hidup

Nama : drg. Meiske E. Paoki, SpBM

Suami : dr. Silwanus A. Sumule, SpOG (K) Obsos
Anak : Gabriel Eddy Samuel Sumule
Kantor : RSU Jayapura
Riwayat pendidikan

SDK Sang Timur, Pasuruan (1988)

SMPK Sang Timur, Pasuruan (1991)
SMU Negeri I, Pasuruan (1994)
FKG, Universitas Airlangga, Surabaya (1999)
Bedah Mulut Maksilofasial, FKG, Universitas Airlangga,
Surabaya (2007)
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

Painfull dentistry

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

Bangkitan saraf

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

Penghantaran impuls sampai ke

susunan saraf pusat.
Apabila rangsang yang ada mencapai/melebihi
nilai ambang saraf maka depolarisasi yang
terjadi menjadi self-generating sehingga
depolarisasi tersebut diteruskan dari satu node
ke node berikutnya disepanjang serat saraf yang
bersangkutan.

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

Macam-macam Obat Anestesi Lokal

Dibedakan menjadi 2 golongan besar yakni

yang berasal dari golongan Ester dan golongan
Anilida/Amida.

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

Golongan Ester
1. Benzoic acid esters
Peperocaine (Metycaine), Meprylcaine (Oracaine),
Isobucaine (Kincaine)
2. Para-aminobenzoic acid esters
Procaine (Novocaine), Tetracaine (Pentocaine),
Butethamine (Monocaine), Prooxycaine (Ravocaine),
2-Chloroprocaine (Nesacaine), Procaine an
Butethamine (Duocaine), Benzocaine (Hurricaine)
3. Meta-aminobenzoic acid esters
Metabutethamine (Unacaine), Primacaine (Primacaine).
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

Golongan Amida
Lidocaine (Xylocaine), Mepivacaine
(Carbocaine), Bupivacaine (Marcaine),
Pyrrocaine (Dynacaine), Prilocaine (Citanest).
lebih poten,
tidak menimbulkan masalah toksisitas yang besar
kurang mennimbulkan reaksi alergi.

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

Cairan anestesi lokal

Memblokir sensasi rasa sakit dengan
menghambat penghantaran impuls pada serat
saraf perifer
penurunan permiabilitas sel saraf terhadap ion
sodium.
tidak terjadi influks ion sodium ke dalam sel
saraf
baik depolarisasi maupun konduksi
(penghantaran) impuls ke susunan saraf pusat
tidak terjadi.
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

Mekanisme hambatan konduksi

saraf

LA amida berikatan dengan reseptor di dalam kanal sodium (R-LA)

memblokir mekanisme aktivasi normal (konfigurasi gerbang O, depolarisasi)
dan juga meningkatkan pergerakan aktivasi dan penonaktifan gerbang (m &
h) pada posisi yang mirip dalam keadaan nonaktif (I).
Benzocaine (R-B) mengekspansi membran
R-T biotoksin
drg. Meiske E. Paoki, SpBM
10
C. kanal dalam konfigurasi tutup

Lidocaine 2%
Paling banyak dipakai di bidang kedokteran gigi.
Efek vasodilatasi + vasokonstriktor (adrenalin 1 : 100.000).
Mepivacaine 2% atau 3%
efek vasodilatasi << tanpa vasokonstriktor
cocok untuk penderita yang kontraindikasi terhadap adrenalin
Prilocaine 4%
Potensi lidocaine
Toksisitas <<
Lama kerja >> lidocaine.
Vasokontriktor felypressin 0,03 IU/ml, atau adrenalin
(1:200.000) atau tanpa vasokonstriktor sama sekali
Cocok untuk penderita yang kontraindikasi terhadap adrenalin.
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

11

Hubungan pH jaringan dengan aksi LA

RNH+
RN + H+

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

12

Anestesi Lokal dan Keradangan

AL menjadi kurang efektif karena :
1. Terjadi pH cairan jaringan menghambat
pembebasan basa alkaloid obat AL (bagian aktif obat)
2. Terjadi vaskularisasi jaringan penyerapan cairan AL
lebih cepat diserap ke pembuluh darah.
3. Nilai ambang stimulus ujung-ujung saraf menjadi
lebih mudah menghantarkan rangsangan sakit.
4. Mediator rasa sakit tertentu (mis : prostaglandin) akan
menghambat kerja obat AL.
5. Bila selaput myelin saraf beradang mengganggu
absorpsi larutan AL ke dalam sel saraf.
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

13

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

14

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

15

Sifat-sifat Ideal Obat AL

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Bekerja secara reversibel

Tidak mengiritasi jaringan
Memiliki derajat toksisitas rendah
Mula kerja cepat dan lama kerja yang cukup lama
Dapat memberikan efek anestesi yang baik tanpa menggunakan
konsentrasi larutan yang berlebihan
Memiliki daya penetrasi yang cukup baik untuk dapat digunakan
sebagai obat anestesi topikal.
Tidak menimbulkan reaksi alergi
Stabil dalam larutan dan mengalami biotransformasi dengan
cepat di dalam tubuh
Dapat disterilkan dengan panas tanpa menyebabkan penurunan
daya kerjanya.
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

16

Dosis Toksis Obat AL

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi yaitu :
1. Jenis obat AL; baik sifat toksik inheren obat AL maupun efek
vasodilatasinya.
2. Konsentrasi obat AL. Semakin konsentrasinya semakin
jumlah obat yang masuk ke dalam sirkulasi darah.
3. Injeksi intravaskuler.
4. Kecepatan injeksi. Semakin cepat pemberian semakin mudah
cairan AL masuk ke sirkulasi darah.
5. Vaskularisasi jaringan. Injeksi pada jaringan bervaskularisasi
misal: daerah beradang / infeksi toksistas sistemik.
6. Berat badan penderita; semakin gemuk seseorang semakin
ambang toksisitasnya
7. Kecepatan metabolisme & ekskresi obat. Obat golongan amida
terakumulasi pada penderita penyakit liver & ginjal; golongan
Meiske E. Paoki,
SpBM
17
ester terakumulasi padadrg.penyakit
ginjal.

Vasokonstriktor
Dosis toksik obat dipengaruhi juga oleh
penggunaan vasokontriktor (BB Pasien 60 kg).
Tanpa vasokontriktor :
dosis toksis lidocaine = 3 4 mg/kg BB 200
mg = 10 ml larutan lidocaine 2% = 5 ampul.
Dengan vasokonstriktor:
dosis toksik lidocaine adalah 7 mg/kg BB
400 mg 500 mg = 20 ml 25 ml larutan
lidocaine 2% = 10 - 15 ampul.
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

18

Keuntungan Vasokonstriktor
1. lama kerja larutan AL
2. konsentrasi puncak larutan anestesi di dalam
darah sehingga toksisitas obat .
3. volume pemakaian larutan AL
4. kedalaman efek AL
5. efektivitas larutan AL

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

19

Bahan vasokonstriktor pada

umumnya obat simpatomimetik
adrenalin, nor-adrenalin, levonorephrine, phenilephrine
Adrenalin umumnya digunakan pada konsentrasi antara
1 : 100.000 sampai 1 : 200.000.
Sejauh tidak ada kontraindikasi adrenalin dapat dipakai
pada konsentrasi 1 : 50.000 yakni bila diperlukan efek
hemostatis lokal.
Pada penderita penyakit jantung pemakaian adrenalin
dibatasi seminimal mungkin (1:200.000) atau tidak
digunakan sama sekali.
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

20

Local anesthesia need

not to be painfull

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

21

Atraumatic injection
Aspek teknis
Aspek komunikasi

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

22

Atraumatic injection
1. Gunakan jarum yang tajam
2. Cek kelancaran aliran larutan anestesi dalam syringe
3. Putuskan apakah perlu untuk menghangatkan cairan anestesi
atau tidak
4. Atur posisi pasien
5. Daerah injeksi diusap dan dikeringkan
6. Usap daerah injeksi dengan antiseptik
7. Usap daerah injeksi dengan anestesi topikal
8. Berkomunikasi dengan pasien
9. Memiliki pijakan tangan yang baik
10. Jaringan disibakkan
11. Jaga agar alat suntik tidak terlihat pasien
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

23

Atraumatic injection
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

Insersi jarum dengan bevel sejajar tulang

Mengamati penderita dan berkomunikasi
Menginjeksi beberapa tetes obat anestesi
Memajukan jarum menuju target dengan perlahan
Mendeponir beberapa tetes obat AL sebelum menyentuh
periosteum
Aspirasi
Mendeponir larutan LA dengan perlahan (kecepatan ideal: 2
ml/menit).
Berkomunikasi dengan penderita
Menarik jarum dengan perlahan, memasang pelindung.
Observasi pasien setelah injeksi
Mencatat injeksi pada kartu penderita
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

24

ARMAMENTARIUM
Pada dasarnya peralatan yang dibutuhkan pada
AL meliputi : hypodermic syringe, jarum injeksi
(needle), dan cartridge yang berisi cairan AL.
Disposable syringe
banyak dipakai cukup praktis dan sangat
ideal untuk mencegah infeksi silang (hanya
untuk satu penderita saja).
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

25

Jarum Injeksi (Needle)

Untuk mencapai hasil anestesi yang memuaskan
diperlukan jarum suntik yang baik.
Suatu jarum suntik yang baik harus memenuhi
syarat-syarat sebagai berikut :
1. Kuat tapi cukup lentur
2. Mempunyai ujung yang tajam dan berbentuk bevel
3. Sterilitas terjamin
4. Hanya untuk satu penderita saja.
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

26

Jarum Injeksi
Panjang jarum disposable
Jarum panjang : 1 1/8 sampai 1 5/8 inch (28,9 sampai 41,5
mm)
Jarum pendek: sampai 1 inch (9,4 sampai 25,5 mm).

Diameter jarum dinyatakan dalam gauge(G)

Semakin besar angka gaugenya semakin kecil
diameter jarum maupun lumennya.
Di bidang kedokteran gigi yang umum dipakai:
berukuran 23, 25, dan 30 G.
Jarum 23 G paling ideal untuk anestesi blok pada
jaringan yang letaknya cukup dalam ????? usang
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

27

Jarum dengan diameter kecil

Bertujuan: untuk mengurangi rasa sakit yang timbul
pada saat insersi jarum.
Bila terlalu kecil kekurangannya:
1. Jarum mudah mengalami deviasi sehingga tempat injeksi
bisa melenceng dari sasaran yang dituju.
2. Jarum lebih mudah menembus pembuluh darah kecil
3. Aspirasi relatif lebih sukar dilakukan karena lumen jarum
yang kecil
4. Jarum mudah patah pada pemakaian yang tidak hati-hati

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

28

Kemasan obat anestesi lokal

Pada setiap label ampul atau cartridge biasanya
tertulis keterangan sebagai berikut :
1. Merek dagang
2. Volume larutan
3. Nama generik obat AL
4. Konsentrasi larutan AL
5. Jenis dan konsentrasi vasokonstriktor.

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

29

Contoh :

PEHACAIN 2 ML
Lidocaine HCl 2%
cum adrenalin 1:80.000
Konsentrasi larutan anestesi Lidocaine 2% = 2
gram/100 ml larutan = 20 mg/ml larutan.
Tiap ml larutan mengandung 20 mg lidocaine HCl. Jadi
1 ampul 2 ml = 40 mg lidocaine HCl.
Konsentrasi vasokonstriktor (adrenalin) 1:80.000 =
terdapat 1 gram adrenalin dalam 80.000 ml larutan
anestesi.
Tiap 1 ml larutan terkandung 1/80.000 gram = 0,0125
mg adrenalin. Jadi 1 ampul 2 ml = 0,025 mg
adrenalin.
drg. Meiske E. Paoki, SpBM
30

Prosedur Umum Anestesi Lokal

Sebelum melaksanakan tindakan AL, dokter gigi perlu
menanyakan tentang riwayat kesehatan pasien untuk
menentukan keadaan umum penderita tersebut,
meliputi :
1. Status kardiovaskuler
2. Masalah sistim respiratorik
3. Defisiensi metabolik
4. Kehamilan
5. Ketidakseimbangan endokrin
6. Manifestasi alergi
7. Kelainan hematologik
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

31

Klasifikasi Teknik Anestesi Lokal

Berdasarkan area yang teranestesi, AL dapat dibedakan
menjadi :
Nerve Block
Larutan AL disuntikkan pada atau disekitar batang
saraf utama, sehingga mampu menganestesi daerah
yang luas sesuai inervasinya.
Teknik ini sering digunakan di rahang bawah.
Kerugian: biasanya pembuluh darah letaknya
berdekatan dengan batang saraf, maka kemungkinan
terjadi penetrasi pembuluh darah cukup besar. Contoh :
inferior alveolar nerve
block.
drg. Meiske E. Paoki, SpBM
32

Field Block
Larutan AL disuntikkan pada atau disekitar cabang saraf
terminal dengan tujuan untuk memblokir semua persarafan
sebelah distal dari tempat injeksi
Efek anestesi meliputi darah yang terbatas (tidak seluas pada
teknik nerve block) contoh : injeksi di sekitar apeks akar gigi
rahang atas.
Lokal infiltrasi
Larutan AL disuntikkan di sekitar ujung-ujung saraf terminal
sehingga efek anestesi hanya terbatas pada tempat difusi cairan
anestesi tepat pada area yang akan dilakukan instrumentasi.
Teknik ini terbatas hanya untuk anestesi jaringan lunak.
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

33

Topikal anesthesia
Teknik ini mengoleskan larutan anestesi pada
permukaan mukosa atau kulit bertujuan untuk
meniadakan stimulasi pada ujung-ujung saraf bebas
(free nerve endings).
Dapat digunakan pada tempat yang akan diinjeksi
untuk mengurangi rasa sakit akibat insersi jarum.

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

34

Berdasarkan tempat insersi jarum, teknik

injeksi AL dapat dibedakan menjadi :
Submucosal injection
Jarum diinsersikan dan cairan anestesi dideponir ke
dalam jaringan di bawah mukosa sehingga larutan
anestesi mengadakan difusi pada tempat tersebut.
Paraperiosteal injection
Jarum diinsersikan sampai mendekati atau menyentuh
periosteum, dan setelah diinjeksikan larutan anestesi
mengadakan difusi menembus periosteum dan
porositas tulang alveolar.
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

35

Intraosseous injection
Injeksi dilakukan ke dalam struktur tulang, setelah terlebih
dahulu dibuat suatu jalan masuk dengan bantuan bur.
Interseptal injection
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik intraosseous,
dimana jarum disuntikkan ke dalam tulang alveolar bagian
interseptal diantara kedua gigi yang akan dianestesi. Teknik ini
biasanya dilakukan untuk mempermudah pelaksanaan injeksi
intraosseous.
Intraperiodontal injection
Jarum diinjeksikan langsung pada periodontal membran dari
akar gigi yang bersangkutan.
Pappilary Injection
Teknik ini sebenarnya termasuk teknik submukosa yang
dilakukan pada papila interdental yang melekat dengan
periosteum. Teknik ini diindikasikan terutama pada
gingivectomy, yang memerlukan baik efek anestesi maupun efek
hemostatis dari obat anestesi.
drg. Meiske E. Paoki, SpBM
36

Inervasi saraf wajah

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

37

Distribusi Nervus mandibula (V3)

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

38

AL di rahang atas dapat dilakukan

dengan beberapa teknik injeksi:

a. Local infiltration (submucous injection)

b. Field block (paraperiosteal injection)
c. Anterior superior alveolar nerve block (paraperiosteal
injection)
d. Middle superior alveolar nerve block (paraperiosteal
injection)
e. Posterior superior alveolar nerve block
f. Infra orbital nerve block
g. Nasopalatine nerve block
h. Anterior palatine nerve block
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

39

Anestesi lokal di rahang bawah dapat

dilakukan dengan teknik:
A. Local infiltration (submucous injection)
B. Field Block (paraperiosteal injection)
C. Inferior alveolar nerve block
D. Lingual nerve block
E. Buccinator (long buccal) nerve block
F. Mental nerve block
G. Incisive nerve block
H. Gow-Gates Mandibular Nerve Block
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

40

Faktor Penyebab Kegagalan Anestesi

Lokal (Tidak atau kurang dalam)
Kesalahan Teknik Injeksi
Kesalahan saat menempatkan jarum di tempat yang benar
biasanya operator kurang pengalaman, atau karena anatomical
landmark yang terhalang oleh jaringan yang menutupinya.
Variasi Anatomis
Variasi letak saraf sering pada mandibula. Contoh : lingula yang
biasanya terletak 5 10 m di atas bidang oklusi atau setinggi
coronoid notch, kadang bisa terletak pada atau sedikit di bawah
bidang oklusi.
Injeksi Intravaskuler
akibatnya AL gagal & menimbulkan efek sistemik sering
pada anestesi N. infraorbitalis, mentalis, superior posterior, &
maxillaris.
! aspirasi sebelum injeksi cairan anestesi!
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

41

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

42

Faktor Penyebab Kegagalan Anestesi

Lokal

Inervasi oleh Saraf Tambahan sering terjadi di mandibula, ok:

a. N. mylohyoid memberian inervasi tambahan pada gigi-gigi
anterior RB. Bila letak pemisahan saraf tersebut dari N.
alveolaris inferior jauh di atas foramen mandibularis maka
tindakan inferior alveolar nerve block tidak akan memberikan
efek anestesi yang dalam pada gigi-gigi anterior RB.
b. N. alveolaris inferior mempunyai beberapa percabangan yang
menginervasi gigi-gigi molar RB dimana letak
percabangannya berada di atas foramen mandibularis.
c. N. buccalis, lingualis, dan mylohyoid dapat memberikan
inervasi tambahan pada gigi-gigi posterior RB.
Untuk mengatasi hal di atas dapat dilakukan teknik Gow-Gates
mandibular blok untuk menganestesi semua percabangan saraf
dari N alveolaris inferior,
lingualis,
buccalis, dan mylohyoid.
drg. Meiske
E. Paoki, SpBM
43

Faktor Penyebab Kegagalan Anestesi

Lokal

Pembelokan Jarum
Pemakaian jarum dengan diameter kecil dapat
menyebabkan defleksi (pembelokan) jarum yang dapat
menyebabkan deposisi cairan anestesi di belakang
tahanan jaringan sehingga menghambat difusi larutan
anestesi ke saraf yang dituju. Contohnya, deposisi
cairan anestesi disebelah medial dari ligamen pterygo
mandibular akibat pembelokan jarum yang terlalu ke
medial pada inferior alveolar nerve block.
drg. Meiske E. Paoki, SpBM

44

Faktor Penyebab Kegagalan Anestesi

Lokal
Keradangan
Penderita yang mempunyai rasa takut
berlebihan
Penderita pecandu alkohol, atau narkotik
Penderita yang resisten terhadap segala macam
obat termasuk obat AL

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

45

manajemen kegagalan anestesi lokal

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

46

Manajemen kegagalan anestesi lokal

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

47

Terima kasih atas perhatiannya

drg. Meiske E. Paoki, SpBM

48