Lampiran

Hal
Yth.

: .. berkas.
: Permohonan ........... PPA Tahun 2015

Rektor Universitas Terbuka

Cq. Dekan Fakultas ..............................
Jl. Cabe Raya, Pondok Cabe
Tangerang Selatan, Banten
15418

Sehubungan dengan seleksi mahasiswa penerima Program Beasiswa dan Bantuan Biaya Pendidikan
Peningkatan Prestasi Akademik Tahun 2015, bersama ini kami mengajukan permohonan atas nama:
Nama

NIM

Program Studi

No. Telp/HP (Wajib)

Masa Registrasi Awal

Jumlah Tanggungan
Orang Tua

Dengan lampiran berkas persyaratan sebagai berikut.

1.
2.
3.
4.
5.

Fotokopi Kartu Mahasiswa;

Fotokopi bukti masa registrasi 2014.2 dan 2015.1;
Fotokopi kartu keluarga (KK);
Lembar Kemajuan Akademik Mahasiswa (LKAM);
Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah/Instansi tempat
orang tua bekerja (khusus untuk BBP);
6. Melampirkan surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh yang
berwenang (bagi pemohon yang masih dalam tanggungan orang tua);
7. Surat Keterangan penghasilan suami/istri (bagi yang sudah berkeluarga) pemohon yang
disahkan oleh yang berwenang;
8. Surat Keterangan Penghasilan mahasiswa (bagi yang sudah bekerja) yang disahkan oleh yang
berwenang;
9. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain di atas kertas bermaterai;
10. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Dekan fakultas masing-masing.
Mohon dipertimbangkan untuk mendapatkan ................. Peningkatan Prestasi Akademik
Tahun 2015.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya, kami ucapkan terima kasih.
..,
Pemohon,

.
NIM

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

NIM

Tempat, Tanggal Lahir

Program Studi

Fakultas

Alamat

No. HP:
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/
Instansi/Yayasan manapun.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa atau bantuan biaya
pendidikan, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima
beasiswa dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan .......... Peningkatan
Prestasi Akademik Tahun 2015.
, ....
Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000,Nama
NIM

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor :
Dekan Fakultas ..................................................... dengan ini menerangkan bahwa:
Nama

NIM

Program Studi

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat

No. HP:

Adalah benar mahasiswa Universitas Terbuka Fakultas ..........................................................................

Sepanjang pengamatan kami, selama terdaftar sebagai mahasiswa UT, mahasiswa tersebut
berkelakuan baik dan dapat memenuhi kewajiban serta ketentuan sebagai mahasiswa UT hingga
sekarang.
Demikian surat keterangan berkelakuan baik ini kami buat untuk mengusulkan ..................
Peningkatan Prestasi Akademik Tahun 2015.
......................., .....................................
Dekan Fakultas ....................................

..................................................
NIP