Anda di halaman 1dari 14

No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian
perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6
bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir
mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim
akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak
terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di
institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke
Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
1.
1

a.Nama responden
b.Hubungan responden dengan
neonatus
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus

1.
2

a.Nama responden
b.Hubungan responden dengan
neonatus
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus

Diisi
Tim

..
1. Ayah 2Ibu 3.
Kakak
4.Keluarga lain
5Lainnya
1. Ya
2. Tidak
..
1.Ayah 2. Ibu 3.
Kakak
4.Keluarga
lain5.Lainnya
1. ya

2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL


Beri lingkaran dan isi pertanyaan
Diisi Tim
2.1

a.Tanggal kematian

..//..
hh/bb/tt

b.Jam kematian
2.2

2.3

/
jam/menit
1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
3.Polindes/poskesdes
4.Puskesmas pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas
8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan
10.Lainnya:
Sebab neonatus
1.
Sakit (termasuk trauma
meninggal
lahir)
2.
Cedera/kecelakaan 9.
Tidak tahu
Tempat
kematia
n

Hal 1 dari 14

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK


No
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai


Nama neonatus
.................................................
............
Nama ibu
.

3.12

tahun

1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat


SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas
9. Tidak
tahu
Status pernikahan 1.
Nikah
2, Tidak nikah
Nama bapak
..
Umur bapak
tahun
Pekerjaan bapak

Pendidikan
1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat
bapak
SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas
9. Tidak
tahu
Alamat
Desa/Kelurahan: .............................
RT/RW:..............................................
Kecamatan:..........................................
Kabupaten/Kodya:............................
Lantai rumah
1. Tanah
2. Bukan tanah

3.13

Listrik

1. Ya

2. Tidak

3.14

Sumber air bersih

1. Ya

2. Tidak

3.15

Telepon

1. Ya

2. Tidak

3.16

Stiker P4K

1. Ya

2. Tidak

3.17

Memiliki buku KIA

1. Ya

2. Tidak

3.18

a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit


terdekat
b. Bisa ditempuh dalam
a.Jarak rumah ke petugas
kesehatan/Puskesmas
b. Bisa ditempuh dalam

3.6
3.7
3.8
3.9
3.1
0
3.11

3.19

Diisi Tim

Umur ibu
Pekerjaan ibu
Pendidikan
ibu

................. km
.................
menit
..................km
...............
menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui
mengenai 1. Kejadian , 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses
pra rujukan mencari pengobatan
.......................................................................................................
.......................................................................................................

Hal 2 dari 14

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

.......................................................................................................
....
.......................................................................................................
....................................................
.......................................................................................................
...................................................
.......................................................................................................
....................................................
.......................................................................................................
.....................................................
.......................................................................................................
...................................................
.......................................................................................................
.....................................................
.......................................................................................................
....................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
...
.......................................................................................................
.....................................................
4b.

KONDISI SAAT LAHIR


Diisi Tim

4.1

a.Tanggal kelahiran
b.Jam kelahiran

4.2

a.Tunggal atau kembar

..//..
hh/bb/tt
/
jam/menit
1.
Tunggal 2.

b.Jika kembar, jumlahnya

4.3
4.4

Kembar.

& bagaimana kondisi

1.Hidup

2. Mati

kembarannya

Jika mati, buat formulir

kematian
Jenis kelamin
1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas
Tempat
1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahira 3.Polindes/poskesdes
4.Puskesmas pembantu
n
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas
8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas

Hal 3 dari 14

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

4.5

4.6
4.7

4.8

4.9

kesehatan
a.Berat lahir

10.Lainnya:
gram

b. Jika tidak ditimbang,

1.Sangat kecil 2.Kecil

besar bayi menurut

3.Normal

pendapat ibu

4. Besar

5. Sangat

besar
Umur gestasi,
...............minggu,
saat neonatus lahir
atau .bulan
Kelainan bawaan
1.
Ya
2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala
1.Ya
2.
b. Wajah
Tidak
c. Punggung
1.Ya
2.
d. Mulut dan atau bibir
Tidak
e. Mata
1.ya
2.
f. Telinga
Tidak
g. Saluran pencernaan
1.ya
2.
h. Saluran kencing
Tidak
i. Jantung
1.ya
2.
j. Kaki dan atau tangan
Tidak
k. Lainnya
1.ya
2.
Apakah tahu nama kelainan
Tidak
tersebut diatas
1.ya
2.
Tidak
1.ya
2.
Tidak
1.ya
2.
Tidak
1.ya
2.
Tidak
...................................
....................................
Trauma lahir
1.
Ya
2.
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses
Tidak
persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala
1.Ya
2.
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan
Tidak
c. Tulang patah
1.Ya
2. Tidak
d. Kulit memar/luka
1.Ya
2.
e. Lainnya
Tidak
1.Ya
2. Tidak
..
Lahir dalam keadaan
1.
Lahir
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung
hidup
ke no 4 dst
2.Lahirmati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d
9.Tidak tahu
dst

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Hal 4 dari 14

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang


sesuai
4.1
0

Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum


lahirkan
a. Gerakan janin
1Ada 2.Tidak ada, mulai
b. Denyut jantung
kapan..
janin
1.Ada 2.Tidak ada, mulai
c. Janin hidup saat proses kapan

persalinan
4.1
1

Diisi Tim

1.

Ya

Pada bayi yang lahir


didapatkan
a.Maserasi/ mengelupas
Jika ya,
b. Mengelupas seberapa
banyak
c. Berbau

2. Tidak

1.Ya
2. Tidak
1.Sedikit 2. luas tubuh
3.Lebih dari luas tubuh
1. Ya
2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP


Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang
sesuai
4.1
2

4.1
3

4.1
4

a.Penilaian nafas saat


lahir
b.Jika bernafas,
lingkari jawaban yang
sesuai
Air ketuban tidak jernih
atau bercampur
mekonium

1.Bernafas
bernafas
1. Normal
3.Tidak tahu

Bayi ditolong agar


bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa
yang dilakukan

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya
tahu

2. Tidak
2.Megap-megap

2. Tidak

3.Tidak

.
.

1.
2.

4.1
5

Pelayanan yang didapat:


a.Vit K1
b.Salep mata
c.Mandi > 6 jam

Hal 5 dari 14

OVP 24Mei 2010

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak


tahu

RAHASIA

Diisi Tim

No Kasus

d.Inisiasi menyusu Dini


(IMD)
e.Diselimuti dan diberi topi
f.Perawatan tali pusar
g.Immunisasi
Diperiksa petugas
kesehatan
h.umur 6-48 jam
i. umur 3-7 hari
j. umur 8-28 hari

1.Ya
tahu
1.Ya
tahu
1.Ya
tahu
1.Ya
tahu
1.Ya
tahu

2. Tidak 9. Tidak
2. Tidak 9. Tidak
2. Tidak 9. Tidak
2. Tidak 9. Tidak
2. Tidak 9. Tidak

1.
Ya,sebutkan ....................
...
2. Tidak
1. Ya
1. Ya
1. Ya

2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak

4e. KONDISI TERBURUK

No

Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia


berapa

4.1
6

Kulit bayi:
a.Merah muda
b.Kebiruan
c.Pucat
d.Bernanah
e.Kuning

4.1
7

1.Ya
2. Tidak
1.Ya,pada usia ..............
2.Tidak
1.Ya,pada usia ..............
2.Tidak
1.Ya,pada usia .............
.
Jika kulit kuning: 2.Tidak
1.Ya,pada usia ..............
2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada
usia ...
Tali pusar:
1. Normal
2. Tidak
Jika tidak normal:
normal
a.Kemerahan pada pangkal
b.Kemerahan meluas sampai
1. Ya, pada usia.......... 2.
kulit
Tidak
c.Berbau
1. Ya, pada usia.......... 2.
d.Nanah
Tidak
e. Perdarahan
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.

Hal 6 dari 14

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

Diisi Tim

No Kasus

Tidak
1.Bersih dan kering
2.Alkohol
3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik
5.Lainnya..............
Perawatan tali pusar
1.
Ya 2. Tidak
sebelum sakit.
1.Bersih dan kering
Jika ya, lingkari yang sesuai
2.Alkohol
3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik
5.Lainnya ............
Menangis
1.Normal
2.Tidak normal
3.Tidak menangis, pada
Jika menangis tidak
usia.......
normal:
a.Lemah /merintih
1.Ya,pada usia ..........
b.Melengking
2.Tidak
1.Ya,pada usia ..........
2.Tidak
Gerakan
1. Normal aktif
bayi
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada
Jika no 2&
usia
3,
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
mulai kapan pada usia...
Suhu tubuh
1.
Normal 2.Dingin , pada
(dengan
usia
perabaan)
3.Demam, pada usia.
Kejang
1.Ya
2. Tidak
f.Perawatan tali pusar yang
telah
diberikan, jika tidak normal

4.1
8

4.1
9

4.2
0

4.2
1
4.2
2
4.2
3
4.2
4

Ubun-ubun

1. Rata
2. Cekung, pada usia .
3. Cembung/membonjol, pada usia

Mata
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong
b.Bengkak
c.Belekan
d.Kuning

4.2
5

Mulut bayi
a.Mencucu
b.Kebiruan
c.Mengeluarkan air liur
terus
d.Bercak putih

4.2

Telinga

Hal 7 dari 14

OVP 24Mei 2010

1.Normal
1. Ya, pada
2.Tidak
1. Ya, pada
2.Tidak
1. Ya, pada
2.Tidak
1. Ya, pada
2.Tidak

2. Tidak normal
usia ..
usia ..
usia ..
usia ..

1. Ya, pada usia ..


2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak

RAHASIA

No Kasus

4.2
7

a.Mengeluarkan cairan
b.Jika jawaban ya, apakah
berbau

1. Ya, pada usia ..


2.Tidak

Gangguan nafas
Jika jawaban ada:
a.Megap-megap
b.Tarikan kuat dinding dada
c.Cuping hidung kembangkempis
d.Nafas cepat
e.Sesak nafas

1. Ya, pada usia ..


2.Tidak
1. Ada
2. Tidak ada

4.2
9
4.3

1. Ya, pada usia


2.Tidak
1. Ya, pada usia
2.Tidak
1. Ya, pada usia
2.Tidak
1. Ya, pada usia
2.Tidak
1. Ya, pada usia
2.Tidak
Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
b.Kapan?( tanggal & jam)
c.Siapa yang melakukan?
..

..
..
.
.
.
Gangguan minum
1. Ya, pada usia.
2.
Tidak
Menyusu/minum
1.
Kuat 2. Lemah 3. Tidak

0
4.3

bisa
1. Ya

4.2
8

1
4.3
2
4.3
3

4.3
4

ASI

Minuman/makanan lain
yang diberikan selain ASI
Jika jawaban ada, sebutkan
Muntah
Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir
a.Warna muntahan hijau
b.Muntah lendir
c. Muntah, jika diberi minum

Perut
Jika jawaban tidak
normal:
a.Kembung
b.Tegang

Hal 8 dari 14

OVP 24Mei 2010

2. Tidak

1.Ada,pada usia ..
Sebutkan
2.Tidak
1.
Ya
2. Tidak

1.Ya, pada usia ..............


2.
Tidak
1.Ya, pada usia ..............
2.
Tidak
1.Ya, pada usia ..............
2.
Tidak
1. Ya, pada usia .............. 2.
Tidak
1.
Normal
2.Tidak normal
1.Ya,pada usia .........
2.Tidak
1.Ya,pada usia .........

RAHASIA

No Kasus

c. Ada benjolan
4.3
5

4.3
6

4.3
7

4.3
8

2.Tidak
1.Ya,pada usia .........
2.Tidak

Berak:
a.
Tidak berak dalam 24 jam
pertama
b.
Frekuensi lebih sering dari
biasanya
c.
Warna tinja dempul
d.Lendir
e.Ada darah

1.Ya
2. Tidak
1.Ya, pada usia..
Tidak
1.Ya, pada usia..
Tidak
1.Ya, pada usia..
Tidak
1.Ya, pada usia..
Tidak

2.
2.
2.
2.

Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam
1.Ya
2. Tidak
pertama
1.Ya, pada usia.. 2.
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3
Tidak
hari
Neonatus pernah
1. Ya
mendapatkan pengobatan
2. Tidak,
selama sakit
alasannya
Jika jawaban ya,

Isilah informasi dibawah ini


Informasi rujukan
a. Kemana neonatus dirujuk?
.
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan?

c. Kapan mencari pertolongan tsb?


Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan
sebelum dirujuk
dll).........................................................................................
...
..............................................................................................
.................
..............................................................................................
..................
..............................................................................................
.................
e. Jarak ke tempat rujukan

...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau


neonatus
sampai ke tempat penolong?
Tanggal: .....jam ............
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan
sejak tiba di
tempat tsb?
......jam ......menit
h. Jika pertolongan terlambat,
alasannya?.......................................

Hal 9 dari 14

OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan,


termasuk
obat ).....................................................................................
...........
..............................................................................................
.............
j. Hasil pertolongan yang dilakukan
........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada
siapa?
..............................................................................................
......................
5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG
5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No

Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai


Gravida/Partus/Abortus
G.....P......A......

5.2

Apakah ibu memeriksakan


1. Ya
2.Tidak
kehamilan
Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3
s/d 4.7
Tempat ibu
1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
memeriksaka 3.BPS
4.Rumah bersalin
n kehamilan
5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit
8.Dokter praktek swasta
Siapa yang paling sering 1.
Perawat 2.Bidan
memeriksa kehamilan
3.Dokter umum
4.Dokter
ibu
spesialis
9. Tidak tahu
Berapa kali ibu
Trimester I ....kali,II.....kali,
memeriksakan
III........kali
kehamilan
Total: .............................. kali

5.3

5.
4
5.
5
5.
6

5.7

Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:


a.
Penolong......................................................................................
.................
b.Tempat ...
c. Dana .....................................................
.
d.Pendonor darah ..................................

e.Transport
Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

Hal 10 dari 14 OVP 24Mei 2010

RAHASIA

Diisi Tim

No Kasus

5.8

a. Hb 10 g%
b. Letak lintang pada usia
kehamilan > 32 minggu
c. Letak sungsang pada
primigravida
d. Kehamilan ganda
e. Perkiraan janin besar/kecil
f. Edema muka/tangan
g. Tekanan darah tinggi
h. Sakit kepala yang tidak hilang
i. Berkurang atau hilangnya
gerakan janin

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak


tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu

j. Apakah selama hamil, ibu


merokok /alkohol/ obat/NAPZA

1.Ya 2.Tidak

1.Ya
1.Ya
1.Ya
1.Ya
1.Ya
1.Ya
1.Ya

2. Tidak 9. Tidak tahu


2. Tidak 9. Tidak tahu
2. Tidak 9. Tidak tahu
2. Tidak 9. Tidak tahu
2. Tidak 9. Tidak tahu
2. Tidak 9. Tidak tahu
2. Tidak 9. Tidak tahu

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG


Lingkari dan isi pertanyaan
5.9

Perdarahan sebelum

5.1
0
5.1

melahirkan
Keluar air ketuban sebelum
mulas
Partus macet/kelainan letak

1
5.1
2

Diisi
Tim
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9.Tidak
tahu
1.Ya 2.Tidak 9.Tidak
tahu
1.Ya 2.Tidak 9.Tidak
tahu

5.1

Pre-eklamsi (Nyeri
kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)
Kejang-kejang karena eklamsi

3
5.1

Panas tinggi

tahu
1.Ya 2.Tidak 9. Tidak

4
5.1

Keluar cairan berbau

tahu
1.Ya 2.Tidak 9. Tidak

5
5.1

Kesadaran menurun

tahu
1.Ya 2.Tidak 9. Tidak

6
5.1
7

Penyakit ibu lainnya


a.INFEKSI
Beri lingkaran pada
jawaban
yang sesuai,
bisa lebih dari satu
b. NON INFEKSI
Beri lingkaran pada
jawaban
yang sesuai,
bisa lebih dari satu

1.Ya 2.Tidak 9. Tidak

tahu
1.Malaria
2.TBC
3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Sitomegalovirus /Herpes)
sebutkan
4.Hepatitis B
5.Lainnya ...................

1.Penyakit jantung 2.Penyakit


ginjal 3.Anemia
4.Kelainan darah 5.Kelainan
tiroid
6.Asma
7.Diabetes
8.Penyakit
keganasan ibu

Hal 11 dari 14 OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

i. Lainnya ............
5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

5.18

Lama persalinan

5.19
5.20
5.21

5.22

5.23

Diisi Tim

............. jam atau ...........

menit
Berapa jam ibu merasa perut mulas
..............Jam
(lama dan teratur) sampai melahirkan?
Pada waktu bersalin, apa
1. Kepala 2. Kaki 3.
yang keluar dahulu
Bokong
2. Tangan 9. Tidak tahu
Cara
1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
persalinan
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea
6.Lainnya..
Penolong persalinan
1.
Dukun 2.
(Lingkari,
Keluarga
bisa lebih dari 1 pilihan)
3.Bidan
4.Dokter
5.SpOG
6.
Lainnya, .............
Mencari pengobatan untuk 1. Ya
2.TIdak
ibu
Jika jawaban ya,
a.

a.Tempat yang dihubungi

b.Kapan?
c.Jarak ketempat rujukan
d.Pengobatan yang didapat
e.Hasil pertolongan

b
c
d
e

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU


No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
Diisi Tim
6,1 Tanggal persalinan
.././..hh/bb/tt
terdahulu (terakhir)
6.2 Hasil kehamilan
1. Belum pernah hamil
terdahulu (terakhir):
2. Lahir hidup, cukup bulan, masih
hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan,
meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan,
meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau
1. 0-6hari
2. 7-28 hari
5,
3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12
(lahir hidup,
bulan
meninggal):
c. bayi lahir dengan kelainan
1.Ya, sebutkan ..........

Hal 12 dari 14 OVP 24Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

bawaan?
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu
(yang terakhir)
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/
pandangan mata kabur /tekanan
darah tinggi)
b.Eklampsi ( kejang)
c.Robekan jalan lahir
d.Janin besar
e.Operasi sesar
l. Lainnya

2.Tidak
Jawaban bisa lebih
dari satu
1.Ya
2. Tidak
1.Ya
2. Tidak
1.Ya
2. Tidak
1.Ya
2. Tidak
1.Ya
2. Tidak
1.Ya
2. Tidak
...............................

7. MASALAH NON MEDIS


Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem

Contoh

Personal/Kelu
arga/Masyara
kat

Terlambat mencari bantuan

Lingkari

Menolak pengobatan atau


dirawat
Status sosial ekonomi

Sistem
Logistik
(Transportasi,
Komunikasi,
Akses ( Jarak,
Budaya,
Sosial
ekonomi))

Sistem di masyarakat
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga,
RW Siaga, P4K)
Kondisi lain yang relevan
(mis. bayi tidak diinginkan,
kekerasan dalam rumah
tangga)
Hubungan pasien dengan
keluarga, masyarakat dan
petugas kesehatan
Hubungan keluarga dengan
masyarakat dan petugas
kesehatan
Kebiasaan setempat jika ada
bayi yang memerlukan
pertolongan
Tidak tersedianya transportasi
dari rumah ke fasilitas
kesehatan
Tidak tersedianya transportasi
antar fasilitas kesehatan
Lokasi fasilitas sulit dijangkau
Tidak tersedianya biaya untuk
persalinan/rujukan

Hal 13 dari 14 OVP 24Mei 2010

RAHASIA

1.

Ya 2.
Tidak
3.Tidak tahu
2.
Ya 2.
Tidak
9. Tidak tahu
1.Rendah
2.Cukup
9. Tidak tahu
1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
1.Ada
2.Tidak ada
9. Tidak tahu
1.Baik
2.Tidak baik
9. Tidak tahu
1.Baik
2.Tidak baik
9. Tidak tahu
1.Ada
2.Tidak ada
9.Tidak tahu
1. Ya 2. Tidak
9. Tidak tahu
1.
9.
1.
9.
1.
9.

Ya 2.
Tidak
Ya 2.
Tidak
1. Ya
Tidak

Tidak
tahu
Tidak
tahu
2. Tidak
tahu

Diisi Tim

No Kasus

Administrasi

8.

Kesulitan dalam pengurusan


Surat Keterangan Tidak
Mampu (Askes Gakin)

1. Ya 2. Tidak
9. Tidak tahu

RESUME

KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI


1. Keadaan
bayi : ..............................................................................................................
...............
2. Keadaan
ibu : ..............................................................................................................
...............
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan
bayi : ............................................................................................................
...............
2. Keadaan
ibu .......................................................................................................

............
9.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
Nama
Jabatan
Fax
Telepon
Tanggal

Hal 14 dari 14 OVP 24Mei 2010

Tanda tangan:

RAHASIA