No Data: .....

FORMULIR BASELINE RSUD KELAS B CIANJUR

Kunjungan Pertama
Tanggal : ___ /___/ 20
IDENTIFIKASI RESPONDEN
1. Tempat masuk
Klinik Dalam
Rawat Inap, di
Penyakit Dalam, Ruang __________________________
Neurologi, Ruang _______________________________
Kulit dan Kelamin, Ruang _________________________
Obgin, Ruang __________________________________
Lainnya, ______________________________________
2. Rujukan
Tidak, lanjutkan ke pertanyaan No 3
Ya
Dari

3.

4.

5.

6.

Praktek Pribadi, nama Dokter _________________________________

Penjara, nama penjara _______________________________________
Rumah sakit lain/Puskesmas*,nama RS/Puskesmas________________
Lain-lain __________________________________________________
Alasan datang ke RSUD Kelas B Cianjur
Kunjungan rutin
Keluhan Fisik
Kunjungan terkait VCT/PITC*
Kunjungan terkait ARV
Lainnya, _________________________________________________
Yang menyuruh tes HIV (VCT/PITC)* pertama kali
Keinginan sendiri
Keluarga
Teman/LSM*, LSM _______________________________________
Tenaga kesehatan (dokter/bidan/perawat)* di _________________
Lainnya, ________________________________________________
Alasan pertama kali tes HIV (VCT/PITC)*
Memiliki faktor resiko (IDU/Seksual)*
Keluhan fisik
Pasangan HIV positif
Screening rutin di lapas/tempat kerja*
Karena anak dirawat dengan HIV+
Lainnya, _______________________________________________
Kesimpulan
Active case finding
Pasive case finding

ANAMNESIS

7. Anamnesis :
Autoanamnesis
Alloanamnesis
8. Keluhaan Utama :
____________________________________________________________
9. Lama keluhan Utama : __________ hari/minggu/bulan
10.Keluhan lain :
Deman
< 1 Minggu

1 3 minggu
4 minggu
Penurunan berat badan < 10% waktu...........bulan
>10% waktu...........bulan
Gatal-gatal yang menetap, keluhan di kulit
Diare > 2 Minggu
< 2 Minngu
Batuk kronis (> 3 minggu )
berdahak
keringat
malam
sesak
Luka di alat kelamin dan tubuh, keputihan
dalam 1 tahun
terakhir
Sebelum tahun lalu
Baal baal, kesemutan, nyeri pada tungkai
sebelum makan
AVR
Sebelum tahun lalu
Kelemahan pada tungkai
Gangguan tidur/mimpi buruk
sebelum makan
AVR
Sebelum tahun lalu
Gangguan penglihatan
Jamur mulut
Nyeri menelan
Nyeri kepala yang semakin bertambah berat dan sering
Lainnya,
jelaskan___________________________________________________

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

11.Riwayat perawatan di Rumah Sakit selama 1 tahun terakhir

:________________ kali
12.Tempat perawatan di Rumah Sakit ________________________________________
Alasan dirawat/penyakit ________________________________________________

13.Total jumlah hari perawatan : ____________________________________________

14.Riwayat gangguan mental
Ya
Tidak
15.Pernah mendapat obat anti depresan ?
Ya
Tidak

RIWAYAT PENGOBATAN TBC

16.Pernah mendapat pengobatan TBC ?
Pernah

tidak, lanjut kepertanyaan No.21

17.Frekuensi pengobatan TBC

Satu kali
Lebih dar satu kali
18.Tanggal pengobatan terakhir (bulan/tahun) :
Mulai __________ sampai ____________________
19.Tempat pengobatan TBC ?
RSUD Cianjur
Lainnya, di Praktek pribadi, nama dokter________________________________
Penjara, nama penjara_____________________________________
Rumah sakit lain, nama RS __________________________________
Puskesmas, nama puskesmas _______________________________
20.Riwayat Drop Out pengobatan TBC ?
Pernah, _____kali, alasan Efek samping obat
Bosan / terlalu banyak obat yang diminum
Pindah domisili
Lainnya ___________________________________
Tidak

RIWAYAT PENGOBATAN ARV

21.Pernah mendapat pengobatan ARV?
Pernah
Tidak, lanjutkan ke pertanyaan No.34
22.Tempat pengobatan ARV sebelumnya ?
RSUD
Lainnya, di RS lain/Puskesmas*, nama ____________________
Penjara, nama penjara _______________________
PTRM
23.Detail pengobatan ARV (bulan/tahun)
PMTCT, sejak_______________ sampai __________________
PPP, sejak sampai ___________ sampai __________________

Sebelum pernah, sekarang stop ( bukan PMTCT/PPP),

Sejak _____________________ sampai __________________
Dalam terapi ARV, sejak ______________________________
24.Pernah berhenti ARV lebih dari 1 bulan karena keinginan sendiri ?
Tidak pernah
Pernah 1 kali
Pernah, lebih dari 1 kali
Bila pernah berhenti ARV lanjut No.25 bila tidak lanjut No.26
25.Riwayat berhenti ARV
Tanggal
I.
______________
II.
______________
III.
______________
IV.
______________
__________________
V.
______________

Alasan
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________

Tanggal Restart
__________________
__________________
__________________

___________________

26.Regimen ARV :
ARV
Dosis*
Sejak
Sampai
Alasan__
Zidovudine (ZDV/AZT)
2x200mg/2x300mg
______
_______
_______
Stavudine (d4T)
2x30mg/2x40mg ______
_______
_______
Lamivudine (3TC) 2x150mg
______
_______
_______
Nevirapine (NVP) 1x200mg/2x200mg
______
_______
_______
Efavirenz (EFV)
1x600mg
______
_______
_______
Didanosine (ddl)
2x100mg
______
_______
_______
Abacavir (ABC)
2x300mg
______
_______
_______
Tenofovir (TDF)
1x300mg
______
_______
_______
Lopinavir/r (LPV/r) 2x400/100mg
______
_______
_______

ADHERENCE/KEPATUHAN BEROBAT
Kami ingin bertanya tentang kepatuhan anda minum ARV. Kami mengerti
bahwa minum ARV secara rutin terasa sulit bagi beberapa orang. Jadi jangan
ragu-ragu memberitahukan jika anda tidak dapat minum ARV secara teratur.
27.Pernah tidak minum ARV dalam 3 hari terakhir ?
Tidak pernah
Pernah, dosis tidak terminum _______
tidak tahu/lupa
28.Pernah tidak minum ARV dalam 1 minggu terakhir ?
Tidak pernah
Pernah, dosis tidak terminum _______
tidak tahu/lupa
29.Tidak pernah minum ARV dalam 1 bulan terakhir ?
Tidak pernah
Pernah, dosis tidak terminum _______
tidak tahu/lupa
30.Pernah terlambat minum ARV dalam 1 bulan terakhir ?
Tidak pernah
Pernah, terlambat_____menit/jam*
tidak
tahu/lupa
31.Alasan utama tidak minum/terlambat minum*ARV,
jelaskan______________________
32.Apa alasan tidak minum/terlambat minum* obat? (tandai semua yang
disebutkan)
Tidak ada
Obat habis
Efek samping obat
Sharing/meminjam obat orang lain
Terlalu banyak obat lain yang harus diminum
Tidak ada biaya untuk kontrol ke klinik
Jadwal minum obat tidak sesuai dengan aktivitas sehari-hari
Bepergian diperjalanan (sedang menyetir kendaraan)
Tertidur
Malu makan obat di depan orang lain, keluarga dll
Lupa
Merasa sakit berat
Mencoba obat-obatan alternatif
Lainnya, jelaskan_______________________________________________________
33.Ada keluhan baru setelah minum ARV? (tandai semua yang disebutkan)
Tidak ada
Nyeri/kesemutan/baal ditangan atau kaki
Mual/muntah
Diare
Ruam kulit
Gangguan tidur, mimpi buruk
Merasa cemas/depresi
Lemah badan
Lainnya, jelaskan
34.Merokok
Tidak
Ya, sejak______sampai_______, _________ batang/bungkus
perhari

RIWAYAT ALEGRI OBAT

35.Pernah alergi terhadap obat-obatan?

Ya
Ya, tapi tidak tahu obat apa, lanjutkan ke pertanyaan No.37
Tidak tahu, lanjutkan ke pertanyaan No.37
36.Punya alergi terhadap obat apa?
ARV,
jelaskan______________________________________________________________
Pengobatan TBC, jelaskan
____________________________________________________
Kontrimoksasol
____________________________________________________________
Lainnya ___________________________________________________________________

RIWAYAT PEMERIKSAAN HIV/CD4

37.Pernah tes HIV sebelumnya: (bila tes LEBIH dari 1 kali)
Tidak , lanjut ke pertanyaan No.38
Ya, jika ya _____kali, tempat tes
Lab swasta, nama lab _______________________________
RS lain/Puskesmas __________________________________
Penjara, nama penjara _______________________________
PTRM
38.Tanggal pertama diketahui positif HIV :________________________
39.Tempat tes :
40.Pernah periksa CD4 sebelumnya ?
Ya,______kali
Tidak, lanjutkan kepertanyaan No.46
Tidak tahu, lanjutkan ke pertanyaan no 46
41.Hasil pemeriksaan CD4 terakhir ________________ Tanggal (bulan/tahun)
UNTUK PASIEN YANG SEDANG ARV, JIKA TIDAK MINUM ARV
LANJUTKAN KE PERTANYAAN NO.46
42.CD4 terendah sebelum minum ARV ____________waktu _________________
43.CD4 tertinggi setelah minum ARV ______________waktu_________________
44.Pernah periksa HIV/RNA (viral load) ?
Ya,___kali
Tidak, lanjutkan ke pertanyaan No.46
Tidak tahu, lanjutkan ke pertanyaan No.46
45.Hasil HIV-RNA terakhir __________ tanggal (bulan/tahun)
______________________

PEMERIKSAAN FISIK
46.Penampilan fisik
Tidak ada gejala, aktivitas normal
Ada gejala, aktivitas normal
Istirahat di tempat tidur kurang dari 50% dalam 1 bulan ini
Istirahat di tempat tidur lebih dari sama dengan 50% dalam 1 bulan ini
47.Tinggi badan:___________ cm
48.Berat badan :___________ kg
49.Tekanan darah
:____/______mmHg
50.Kandidiasis oral
Ada
Tidak

51.Tattoo
Ada
Tidak
52.Tanda-tanda penyakit hati kronik
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
53.Pemeriksaan kulit
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
54.Pemeriksaan neurologi
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
55.Lain-lain (sesuai indikasi)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

DIAGNOSIS
56.Stadium Klinis (WHO) :__________
57.Diagnosis kerja, jelaskan :
(mis.curiga TB Paru, Diare yang belum jelas penyebabnya, massa di
otak,Hipertensi,dll)
a. ___________________________________________________________________
b. ___________________________________________________________________
c. ___________________________________________________________________
d. ___________________________________________________________________
e. ___________________________________________________________________
f. ___________________________________________________________________
g. ___________________________________________________________________
h. ___________________________________________________________________
58.Kegagalan terapi
Ya
Tidak
Jika ya, masukan sebagai diagnosis di no 57
59.IRIS
Ya
Tidak
Jika ya, masukan sebagai diagnosis di no 57
60.Toksisitas obat (termasuk ARV)
Ya
Tidak

Jika ya, masukan sebagai diagnosis di no 57

OBAT LAIN (selain ARV) YANG SEDANG DIMAKAN
61.

Nama Obat

Dosis (kali x mg)

Sejak (tanggal)

________________

____________________

__________________

________________

____________________

__________________

________________

____________________

__________________

________________

____________________

__________________

OBAT LAIN (selain ARV) YANG SEDANG DIMAKAN

62.Tanggal diskusi kasus :______/______/20__

63.Tempat
Poli Klinik
Praktek pribadi, dokter
_________________________________________
Penjara, dokter
_________________________________________
RS lain, dokter
_________________________________________
64.Rencana tindakan
Follow up 6 bulan
__________________________________________________________________________
Subtitusi ARV ___________ menjadi
____________________________________________
Skrining TB
Rencana start ARV dengan regimen
____________________________________________
Profilaksis (cotrimoxazole_________/ primetamin _________/
clindamisin____________)
Lanjutkan
Stop
Lain-lain ___________________________________________
65.Rencana rujukan PTRM (Klinik Methadone)
Konseling adherence, karena__________________

PMTCT
VCT (untuk pasangan atau anak)
Konseling kondom
Lain-lain
66.Rencana pemeriksaan laboratorium
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
67.Rencana lain
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________