TAHUN 2015
I. DATA UTAMA
NIP BARU
Kolom
Perbaikan
198504132008012003
GELAR DEPAN
NAMA
SADIYAH
GELAR BELAKANG
S.Pd
TEMPAT LAHIR
CILACAP
TANGGAL LAHIR
13-04-1985
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
AGAMA
Kristen
JENIS KELAMIN
Wanita
TMT CPNS
01-01-2008
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TMT PNS
01-01-2010
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
III/a / 01-04-2014
S-1/Sarjana
PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS 2013
KEDUDUKAN HUKUM
Aktif
JENIS KEPEGAWAIAN
15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
ALAMAT
null
NIK
KARPEG
NPWP
Nomor Telepon/ HP
LOKASI KERJA
MIMIKA
SATUAN KERJA
UNIT KERJA
FUNGSIONAL_TERTENTU
NAMA JABATAN
Guru Madya
TMT JABATAN
01-01-2014
VERIFIKATOR LEVEL 1
Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
Kolom
Perbaikan
Suami ke-
PNS
NIP BARU*
NAMA
TANGGAL MENIKAH
TANGGAL MENINGGAL
TANGGAL CERAI
null
KETERANGAN
STATUS ANAK :
- Anak Kandung = AK
- Anak Tiri
= AT
- 02. PAUD/ TK
- Anak Angkat
= AA
- 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja
RIWAYAT ANAK
Anak dari
PNS
NIP BARU*
*) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
NAMA
JENIS
KELAMIN
STATUS
ANAK
STATUS
PENDIDIKAN ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR
ANAK/ SEDERAJAT
GOLONGAN AWAL
PENGANGKATAN CPNS
GOLONGAN
NOMOR SK
TANGGAL SK
MASA KERJA
TAHUN
BULAN
II/b
II/c
III/a
TMT GOLONGAN
NOMOR BKN
TANGGAL BKN
JENIS KP
01-01-2008
SK. 823.3-786
14-04-2014
01-04-2012
JG-29409000412
30-03-2012
01-04-2014
JG-29409000327
28-03-2014
Pendidikan Awal
Pengangkatan CPNS
PENDIDIKAN*
D-II PGSD
TANGGAL LULUS
NOMOR IJAZAH
0163/UC/01.4/2013
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
GELAR
DEPAN
GELAR
BELAKANG
S.Pd
A.Ma.Pd
KETERANGAN
JENIS JABATAN :
INSTANSI KERJA
UNIT KERJA
NAMA JABATAN
JENIS JABATAN*
TMT JABATAN
- STRUKTURAL
=1
- FUNGSIONAL TERTENTU
=2
- FUNGSIONAL UMUM
=4
TANGGAL SK
NOMOR SK
Guru Madya
01-01-2014
Guru Muda
01-04-2012
04-06-2012
800/691/2012
SEKOLAH DASAR
01-01-2010
30-12-2009
821.1.2-231
NOMOR SERTIFIKAT
TANGGAL
TAHUN
KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL
=1
- NON FORMAL
=2
NO
TIPE
DIKLAT *
JENIS DIKLAT
NAMA DIKLAT
LAMA DIKLAT
(JAM)
TANGGAL DIKLAT
NO SERTIFIKAT
INSTANSI
INSTITUSI PENYELENGGARA
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS
BIDANG SPESIALIS
PASIEN / HARI
NO
1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI
SUDAH
NOMOR SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU
/ JAM
BELUM
JENIS BIDANG
STUDI *
MATA PELAJARAN
TMT MENGAJAR
IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN
YA
BELUM
YA
2a.
BELUM
YA
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI
3.
KPE?
3a.
BAGAIMANA
KONDISI KPE
ANDA?
BAIK
RUSAK
HILANG
3B. BAGAIMANA
PEMANFAATAN KPE
TERSEBUT?
ATM
ABSENSI
DEBIT
IDENTITAS
BELUM