Anda di halaman 1dari 23

Laporan Jaga Unit Stroke Rabu, 20 Mei 2015

Jaga IGD : dr. Tannov

Jaga Konsul

: dr. Astari

Jaga Unit Stroke

: dr. Widya

Jaga Bangsal : dr. Ina, dr. Ega

Laporan Jaga Unit Stroke

IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn. S

Umur Alamat

: 35 tahun

: Tlogorejo, Demak

Pekerjaan : Karyawan BULOG

Pendidikan : SMK

Kelas

: II/ BPJS

Ruangan: HCU Stroke

MRS No. RM

: 20 Mei 2015 : C535821

Data Subyektif

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kanan

Lokasi

Onset

: anggota gerak kanan : ± 3 hari SMRS

Kualitas

: anggota gerak tidak dapat digerakkan

Kuantitas

: ADL dibantu oleh anggota keluarga.

Kronologis :

± 3 hari SMRS saat di kamar mandi hendak BAB, mendadak pasien mengeluh anggota gerak sebelah kanan terasa lemah, tidak dapat digerakkan. Pasien mengeluh lemas, kemudian dipindahkan ke tempat tidur dan beristirahat. ± 9 jam kemudian pasien menjadi tidak dapat bicara, namun masih dapat memahami pembicaraan. Mulut merot (+), bicara pelo (-), kesemutan (-), muntah (-), kejang (-), nyeri kepala sebelumnya (-). Kemudian pasien dibawa ke RS rembang dan dirujuk ke IGD RSDK.

Faktor memperberat Faktor memperingan Gejala Penyerta mulut merot (+)

: (-) : (-) : tidak dapat bicara (+),

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

  • - Riw. Penyakit Jantung diketahui sejak 2 minggu yang lalu, dikatakan penyakit katup jantung.

  • - Riw. Trauma akibat kecelakaan kerja, terhimpit truk, sempat dirawat di RS namun diperbolehkan pulang, dikatakan patah tulang sendi panggul 2 minggu yang lalu.

  • - Riw. Hipertensi (-)

  • - Riw. Stroke (-)

  • - Riw. DM (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

  • - Riw. Stroke (-)

  • - Riw. Penyakit jantung (-)

  • - Riw. Hipertensi (-)

  • - Riw. DM (-) RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien menggunakan BPJS kelas 2, kesan sosial ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK

KU: Tampak sakit sedang GCS E4M6Vsusp. afasia Tanda vital :

TD

: 95/62 mmHg

MAP: 62 N : 78x /menit

RR

: 16x / menit

S : 36,3◦ C

SpO2

: 100 %

STATUS NEUROLOGIS

Kepala

: Mesosefal, Simetris

Mata

: Pupil bulat isokor, Ф 2,5mm/2,5 mm, RC +/+

Leher

: Sikap : lurus, Pergerakan

: Bebas

Kaku kuduk

: (-)

Nn Cranialis

: paresis N. VII dextra central

Paresis N.XII dextra central

Motorik

Superior

Inferior

Gerak

-/+

-/+

Kekuatan

000/555

000/555

Tonus

N/N

N/N

Trof

E/E

E/E

Reflek fsiologis

+++/++

+++/++

Refleks patologis

-/-

B+/-

Klonus

-/-

Sensibilitas

St. Vegetatif batas

: sulit dinilai

: BAK (+) DC, BAB dalam normal

PEMERIKSAAN

PENUNJANG
PENUNJANG

Laboratorium 20/5/ 2015

Hb

11.5

Ht

33.8

Eritrosit

4.34

Leukosit

14.1

Trombosit

496

GDS

112

Ur

39

Cr

0.85

Na

127 ↓

K

4.9

Cl

93 ↓

Ca

2.4

Mg

0.85

Osm

276.5

MSCT Kepala non Kontras 18/5/2015

Infark fronto temporal kiri

RO thorax 18/5/2015

RO thorax 18/5/2015 • Bentuk dan letak jantung normal • Pulmo tak tampak kelainan

Bentuk dan letak jantung normal

Pulmo tak tampak kelainan

EKG 20/5/2015

MSCT Pelvis 13/5/2015

Fraktur acetabullum dextra

CHADS2 dan CHADS2Vasc Score

CHF

Yes

Hypertensi

No

on

Age > 75

No

Diabetes

No

Stroke

Yes

CHADS 2 Score

2

Gender

Male

CHF

Yes

Hypertensio

No

n

Age

35

Diabetes

No

Stroke

Yes

CHADS2Vas

3

c

SBP > 160

No

Renal Dysfunction

No

Hepatic Dysfunction

No

Stroke

Yes

Prior Bleeding

No

Labile INR

No

Age >65

No

An antiplatelet agents

No

Alcoholic

No

HASBLED

1

Konsul Mata

papil papil edema edema (-), (-), retinopati retinopati diabetika diabetika (-), (-), retinopati retinopati hipertensi hipertensi
papil papil edema edema (-), (-), retinopati retinopati diabetika diabetika
(-), (-), retinopati retinopati hipertensi hipertensi (-) (-)

Konsul Cardiology

Ass. Ass. CHF CHF NYHA NYHA II II e.c e.c Mitral Mitral stenosis stenosis severe severe
Ass. Ass. CHF CHF NYHA NYHA II II e.c e.c Mitral Mitral stenosis stenosis
severe severe
AF-NVR AF-NVR
Th/ Th/ Inj. Inj. Dobutamine Dobutamine mulai mulai 3 3
mcg/KgBB/menit, mcg/KgBB/menit, titrasi titrasi hingga hingga TD TD
target target MAP MAP >90 >90
Digoxin Digoxin 0,125 0,125 mg/24 mg/24 jam jam p.o p.o
Simarc Simarc 2 2 mg/24 mg/24 jam jam malam malam (cek (cek INR INR
tiap tiap 5 5 hari) hari)

DIAGNOSIS

I. I. Diagnosa Diagnosa Klinik Klinik : : Paresis Paresis N.VII N.VII dextra dextra central, central,
I.
I.
Diagnosa Diagnosa Klinik Klinik : : Paresis Paresis N.VII N.VII
dextra dextra central, central,
paresis paresis N.XII N.XII
dextra dextra central, central,
hemiparesis hemiparesis
dextra dextra spastik, spastik,
susp. susp. afasia afasia
Diagnosa Diagnosa Topis Topis : :
frontal frontal sinistra sinistra
II. II. MS MS Severe Severe
III. III. AF AF NVR NVR
IV. IV. Hiponatremia Hiponatremia
V.
V.
Hipochlorida Hipochlorida
VI. VI. Fraktur Fraktur acetabulum acetabulum dextra dextra

Program

Lab: GD I/II, profl lipid, asam urat, PPT/PTTK

Konsul Bedah Orthopaedi Konsul RM Konsul Gizi

Tera

pi

O2 3 lpm (nasal kanul) Head-up 30° IVFD RL 20 tpm Inj. Dobutamine mulai 3 mcg/KgBB/menit intravena Digoxin 0,125 mg/24 jam p.o Simarc 2 mg/24 jam malam Ranitidin 50mg/12 jam (intravena) NaCl Caps 500mg/8 jam p.o Vitamin B1,B6,B12 1 tab/8 jam p.o

MONITORIN

G

EDUKASI

• KU, TTV. GCS , DEFISIT NEUROLOGIs
• KU, TTV. GCS ,
DEFISIT
NEUROLOGIs
• DIAGNOSIS, PENATALAKSAN AAN, PROGNOSIS
• DIAGNOSIS,
PENATALAKSAN
AAN,
PROGNOSIS

PENYAKIT

Terima Kasih