Anda di halaman 1dari 13

PRESENTASI KASUS

ASMA BRONKIALE EPISODIK SERING DENGAN


SERANGAN SEDANG

Pembimbing :
Dr. Dwi Haryadi Sp.A, M.Kes
Disusun oleh:
Angela Mamporok

11.2014.342

Calista Paramitha

11.2014.038

Rina Purnawati

11.2014.050

Maria Pricilla

11.2014.325

Karina Marcella Widjaja

11.2014.281

Frisca

11.2014.232

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RS BAYUKARTA
15 Februari 2016 23 April 2015
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen KridaWacana

STATUS PASIEN KEPANITERAAN FK UKRIDA


STATUS ILMU PENYAKIT ANAK RS BAYUKARTA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. HJ

Umur

: 12 tahun 8 bulan 27 hari

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Buher 02/24 karawang.


Karawang Pawitan Karawang

Suku Bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sekolah Menengah Pertama

Tanggal masuk RS

: 01 Maret 2016

IDENTITAS ORANG TUA


Ayah

Nama

: Tn. T

Suku Bangsa

: Sunda

Alamat

: Buher 02/24 karawang.


Karawang Pawitan Karawang

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Penghasilan

: Tidak diketahui

Nama

: Ny. O

Suku Bangsa

: Sunda

Alamat

: Buher 02/24 karawang.

Ibu

Karawang Pawitan Karawang


2

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Penghasilan

:-

Hubungan dengan orang tua

: Anak Kandung

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dan autoanamnesis:
Lokasi

: IGD RS Bayukarta

Tanggal / Waktu

: 01 Maret 2016, pukul 6.29 WIB

Tanggal Masuk

: 01 Maret 2016

Keluhan Utama

: Sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


OS dibawa ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan
sejak 9 jam SMRS. Sesak disertai dengan bunyi mengi. Sesak tidak membaik dengan perubahan
posisi dan hanya membaik dengan penggunaan obat . Sesak tidak disertai dengan bengkak pada
wajah atau kelopak mata, atau bengkak pada kedua tungkai. Menurut orangtuanya, OS ini bukan
sesak yang pertama karena sebelum ini beberapa kali pernah mengalami sesak nafas dengan
keluhan yang hampir sama dan biasanya sering kambuh ketika memakan coklat, chiki dan ice
cream. Sesak juga tidak disertai dengan kebiruan pada telapak tangan, kaki atau biru pada mulut.
Sesak dirasakan lebih dari satu kali dalam seminggu dan kurang dari satu kali dalam sehari.
Sesak mengganggu aktifitas. Pasien dapat berbicara dalam penggalan kalimat. Nyeri dada
disangkal.
OS juga dikatakan batuk sejak seminggu SMRS. Batuk terus menerus dengan sedikit
dahak tidak berwarna. Dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah. Mual dan muntah disangkal.
OS juga mengeluh tenggorokan terasa gatal, disertai ada nyeri saat menelan.
Os pilek sejak 1 hari lalu. Keluar hingusan berwarna bening, encer dan tidak berdarah. Os
juga bersin pada waktu pagi beberapa kali. Demam disangkal OS. BAB dan BAK lancar, tidak
ada keluhan.
3

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Alergi

Difteria

Jantung

Cacingan

Diare

Ginjal

Demam Berdarah

Kejang

Darah

Demam Thypoid

Kecelakaan

Radang paru

Otitis

Morbili

Tuberkulosis

Parotitis

Operasi

Lainnya

Pada Januari 2016, OS pernah mengalami sesak nafas setelah batuk beberapa hari dan
pernah dinebulisasi di RS Bayukarta. Waktu itu OS tidak demam, tenggorokan terasa gatal, dan
nyeri saat menelan.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Kakak OS pernah menderita asma.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN

KELAHIRAN

Morbiditas kehamilan (-)


Perawatan antenatal

periksa ke bidan 1 kali/ bulan

Tempat kelahiran

Rumah sakit

Penolong persalinan

Bidan

Cara persalinan

Partus Normal

Masa gestasi

Cukup bulan (37 minggu)

Keadaan bayi

Berat lahir 3250 gram


Panjang badan 49 cm
Langsung menangis
Kulit kemerahan
4

Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik


RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 12 bulan
Motorik Kasar

Bicara

Mengangkat kepala

2 bulan

Mengoceh

3 bulan

Tengkurap

3 bulan

Mengucap 1 kata

12 bulan

Duduk

6 bulan

Menyusun kalimat

15 bulan

Berdiri

9 bulan

Berjalan

11 bulan

Motorik Halus

Sosial

Memegang benda

4 bulan

Mengenal orang lain

3 bulan

Memindah benda

6 bulan

Bermain tepuk tangan

5 bulan

Kesimpulan : Tumbuh kembang sesuai usia.


RIWAYAT NUTRISI
Umur (bulan)

ASI

02

24

46

Susu Formula

67

Kesan: Kebutuhan gizi pasien terpenuhi dengan baik.

Bubur Bayi

Nasi Tim

RIWAYAT IMUNISASI
5

Program Pengembangan Imunisasi (PPI) / Diwajibkan


Imunisasi

Waktu Pemberian
Bulan
0

BCG

2
I

Polio

II

III

IV

Hepatitis B

II

III

IV

Hib

II

III

DPT

II

III

(Booster)
5

Campak
MMR

15

18

Tahun
10 12

I
I

Kesan: Imunisasi dasar lengkap, namun booster belum dilakukan, imunisasi tambahan (non-PPI)
belum dilakukan.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Tanggal: 01 Maret 2016, pukul 10.30 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 134 x / menit, regular, kuat angkat

Suhu

: 36,7 o C

Frekuensi Nafas : 48 x / menit

Data Antropometri

Berat badan

: 45 kg

Tinggi badan

: 140 cm

Status Gizi

BB/TB : presentile -1 SD sampai 0 SD, Normal

BB/U : presentile 0 SD sampai -2 SD, Normal

TB/U : presentile -2 SD sampai 0 SD, Normal

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala

: Bentuk dan ukuran

normocephali , rambut hitam, distribusi merata,

tidak mudah dicabut, ubun-ubun menutup.


: bentuk tidak ada kelainan, kedudukan

Mata

kedua bola mata simetris,

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), kornea kanan dan kiri jernih,
pupil kanan dan kiri bulat simetris (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+).
: normotia, tidak terlihat adanya serumen.
: Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada septum deviasi, terlihat secret jernih

Telinga
Hidung

(+/+), pernafasan cuping hidung (-/-)


: mukosa bibir tidak pucat, tidak kering, dan tidak kebiruan.
: tidak ada tambalan atau lubang
: bentuk tidak ada kelainan, mukosa pipi tidak pucat dan lidah tidak kotor
: bentuk dan ukuran normal, tidak kotor
: T3-T3 Hiperemis
: hiperemis, uvula di tengah
: bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar.

Bibir
Gigi geligi
Mulut
Lidah
Tonsil
Faring
Leher
Toraks:
Paru :
Inspeksi

: Bentuk normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis,

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

retraksi sela iga(+)


: Taktil fremitus kanan sama dengan kiri
: sonor dikedua lapang paru
: suara napas bronkovesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (+/+)

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Tidak tampak pulsasi ictus cordis, thrill (-)


: massa (-)
: Tidak dilakukan
: BJ I/ II normal, murni reguler, Murmur (-), Gallop (-).

Jantung :

Abdomen :
Inspeksi

: Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan


peristaltik usus
7

Auskultasi : Bising usus terdengar normoperistaltik


Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan,
turgor kulit tidak menurun
: Timpani di seluruh lapang abdomen

Perkusi
Ekstremitas

Tonus : normotonus, CTR < 2 detik


Kekuatan :

+5
+5

Pitting edema :

+5

+5
-

Cyanosis :

Akral hangat :
+

Refleks
Bisep
Trisep
Patella
Refleks patologis
-

Babinsky

Kanan
+
+
+

Kiri
+
+
+

Rangsang meningeal
-

Kaku kuduk

Brudzinsky I

Brudzinsky II

Kerniq

Laseq

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium
Tanggal 01 Maret 2016 jam 7:43WIB
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

PEMERIKSAAN
Hemoglobin
13,5 g/dL
11,5-18 g/dL
Hematokrit
40%
35 55 %
Lekosit
14,1 rb /uL
4-10,4rb/ul
Trombosit
282 rb/uL
150rb-400rb /uL
Eritrosit
4,67 juta/uL
4-6,2 juta/uL
V. RESUME
Basofil
0
0-1 %
Eusinofil
0%
0-3%
OS
Batang
0
0-5%
dibawa ke IGD
Limposit
10 %
25-50 %
RS Bayukarta
Monosit
5%
2-10%
Segmen
85
50-80%
dengan keluhan
VER
85,2
80-100 fl
sesak
nafas.
HER
28,9
26-34 pg
Sesak
nafas
KHER
33,9
31-35,5 g/dL
dirasakan sejak 9 jam SMRS. Sesak disertai dengan bunyi mengi. Sesak tidak membaik dengan
perubahan posisi dan hanya membaik dengan penggunaan obat . Sesak tidak disertai dengan
bengkak pada wajah atau kelopak mata, atau bengkak pada kedua tungkai. Menurut orangtuanya,
OS ini bukan sesak yang pertama karena sebelum ini beberapa kali pernah mengalami sesak
nafas dengan keluhan yang hampir sama dan biasanya sering kambuh ketika memakan coklat,
chiki dan ice cream. Sesak juga tidak disertai dengan kebiruan pada telapak tangan, kaki atau
biru pada mulut. Sesak dirasakan lebih dari satu kali dalam seminggu dan kurang dari satu kali
dalam sehari. Sesak tidak mengganggu aktifitas. Pasien dapat berbicara dalam penggalan
kalimat. Nyeri dada disangkal.
OS juga dikatakan batuk sejak seminggu SMRS. Batuk terus menerus dengan sedikit dahak tidak
berwarna. Dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah. Mual dan muntah disangkal. OS juga
mengeluh tenggorokan terasa gatal, disertai ada nyeri saat menelan. Os pilek sejak 1 hari lalu.
Keluar hingusan berwarna bening, encer dan tidak berdarah. Os juga bersin pada waktu pagi
beberapa kali.
Pemeriksaan
9

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 124 x / menit, regular, kuat angkat

Suhu

: 36,7 o C

Frekuensi Nafas : 48 x / menit

Faring: hiperemis,
Thoraks: retraksi sela iga (+/+)
Wheezing (+/+)

VI. DIAGNOSIS
Asma episode sering serangan sedang
DIAGNOSIS BANDING
1. Alergi rhinitis
2. Bronkopneumonia
DIAGNOSIS KERJA
Asma serangan sedang episodik sering
1. Dasar diagnosis
Asma adalah mengi berulang (OS sesak disertai mengi) dan/atau batuk persisten (OS
juga dikatakan batuk berterusan sejak seminggu SMRS, sedikit berdahak berwarna
bening, dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah.), dengan karakteristik sebagai
berikut: timbul secara episodik, cenderung pada malam/dini hari (OS mulai sesak pada
jam 2 pagi), musiman, setelah aktivitas fisik serta terdapat riwayat asma (6 bulan lalu
pernah menderita asma) atau atopi lain pada pasien dan/atau keluarganya (kakak OS
pernah menderita asma).
OS menderita asma serangan sedang karena mempunyai gejala seperti berikut;
anak dapat berkata dalam pengalan kalimat, terdengar suara mengi dan bisa didengari
tanpa menggunakan stetoskop. Ditambah juga dengan adanya retraksi substernal.
Parameter klinis asma episodik sering adalah frekuensi serangan dalam satu bulan
1x , dengan lama serangan satu kali dalam seminggu (kali terakhir OS diserang sesak
nafas seperti ini adalah pada 1 minggu yang lalu). Di antara serangan asma, OS ada
gejala-gejala seperti sesak, terbangun ketika tidur dan aktivitas juga terganggu.

10

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN


i. Periksaan fungsi paru: Peak Flow Meter, spirometer
ii. Analisis gas darah
iii. Foto toraks

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
1.
2.
3.
4.

D 5% NS 1550/hari = 20 tpm
Aminofilin 60mg
Ceftriaxone 2x1 mg
Forbiven (nebu) ipratropium bromide 0,5mg. salbutamol sulfate 2,5mg

Non Medikamentosa
1. Istirahat
2. Monitoring keadaan klinis
3. Menjaga kebersihan diri dan sekitar

IX. Edukasi
1. Memberi edukaki ke keluarga pasien tentang penyebab asma antaranya cuaca dingin,
alergi debu, asap rokok, dan yang lain.
2. Menjaga kebersihan di rumah, sekitarnya, supaya bebas dari debu, dan apa jua alergen
yang lain.
3. Segera mencari pertolongan yang tepat dan berkomunikasi secara efektif denga dokter
yang memeriksa.

X. PROGNOSA

Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: bonam

Ad sanationam

: bonam

FOLLOW UP
Tgl
02/03/2016

S
-sesak

O
KU/KS: TSS, kes:

A
Asma

P
IVFD D5+

berkurang

CM

Bronkiale

aminopily
11

N:72x/m,

Kepala:

episodik

n 60 mg

regular,isi

Demam(-)

normocephali

sering

20 tpm

cukup,kuat

-batuk (+)

Mata:RC L/TL +/+

Terfacef 2

angkat

-Pilek (+)

cekung(-/-),CA(-/-)

x 1mg

T:36,7 C

-Muntah

Hidung:

Alco drip

RR:44x /m

(-)

normosepta secret

3x Cth 1

TD:110/70mm

-BAB cair

-/-, septum deviasi

Cortidex

Hg

dengan

Mulut: tonsil T3-T3,

3x 2mg

ampas,

uvula di

lendir (-),

tengah,hiperemis(

darah (-),

+),bibir kering(+),

- BAK

mukosa lembab (+)

kesan

Leher: KGB dan

cukup

tiroid: ttm, kaku

- makan/

kuduk (-)

minum

Thorax: C/ BJI-II

baik

reg, m(-),g(-)
P/ SNV+/
+,rh-/-,wh-/Abdomen:supel,
BU(+)
5x/menit,turgor
baik
Ekstremitas: CRT<
2
R. Fisiologis: +/+
R. Patologis: -/Defisit Neurologis

03/03/2016

-Kejang (-)

(-)
KU/KS: TSS, kes:

Asma

IVFD D5+

-Demam

CM

Bronkiale

aminopily
12

N:92x/m,

(-)

Kepala:

episodik

n 60 mg

regular,isi

-batuk (+)

normocephali

sering

20 tpm

cukup,kuat

-Pilek (+)

Mata:RC L/TL +/+

Terfacef 2

angkat

-Muntah

cekung(-/-),CA(-/-)

x 1mg

T:36,3 C

(-)

Hidung:secret -/-,

Alco drip

RR:28x /m

-BAB &

septum deviasi

3x Cth 1

TD:110/70mm

BAK kesan Mulut: tonsil T3-T3,

Cortidex

Hg

normal

uvula di

3x 2mg

- makan /

tengah,hiperemis(

minum

+),bibir kering(+),

sudah

baik

mukosa lembab (+)

boleh

Leher: KGB dan

pulang

tiroid: ttm, kaku


kuduk (-)
Thorax: C/ BJI-II
reg, m(-),g(-)
P/ SNV+/
+,rh-/-,wh-/Abdomen:supel,
BU(+)
5x/menit,turgor
baik
Ekstremitas: CRT<
2
R. Fisiologis: +/+
R. Patologis: -/Defisit Neurologis
(-)

13