1 | Page

SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

(KEBIDANAN KOMUNITAS)
Identitas KK
Nama Kepala Keluarga
Nomor rumah
RT
RW
Kelurahan
Kecamatan

Sujanto
63
03
014
Jatibening
Pd.gede

Identitas Responden
Nama Responden
Status Responden
Tanggal Survey
Tanda tangan Responden
Nama Pensurvey

Anisa
Anak
09-11-2015
Nuraeni

KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama satu
tahun)
N Nama KK &
L/ Umur Hubungan
Pendidikan Agama
Pekerjaan
o
anggota
P
terhadap KK
keluarga
1
Sujanto
L
41
Ayah
SLTA
Islam
Wirausaha
2
Supriasih
P
36
Ibu
SMP
Islam
Wiraswasta
3
Anisa F.
P
15
Anak
SMA
Islam
Pelajar
4
Imailda
P
11
Anak
SD
Islam
Pelajar
Nuralaila

Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
Bila Ya, sebutkan .. orang
Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ?
Bila Ya, sebutkan .. orang
STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama satu bulan terakhir
N
Nama
Keluhan/penyaki
Pengobatan
Tidak berobat
Praktik
o
t
Medis
1
Sujanto
Tipes (sudah
sembuh 3mg yang
lalu)

Keterangan :Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi dan kecacatan

= Ya/Tidak
= Ya/Tidak

Puskesmas/
RS

2 | Page

2. Memiliki Kartu Sehat/ Jamkesmas / BPJS / Asuransi kesehatan: a. Ya b. Tidak

B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal periode satu tahun terakhir
N Nama
Umur
Pengobatan
o

Sebab kematian

Keterangan : apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal adalah hari
UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
A. Kesehatan ibu
1) Kehamilan
Nama keluarga yang hamil Ny__________________ G:
Umur kehamilan :1-< 4 bln, 4-< 7 bln, 7-< 9 bln atau>9 bln
Periksa kehamilan : a. Ya
b. Tidak
- Bila Ya, di : ________________________
Frekuensi
:
Umur kehamilan
1 < 28 mg
28 - < 36 mg
Frekuensi Periksa

P:

36 - < 38 mg

A:

38 - > 40 mg

- Bila Tidak periksa, sebutkan alasannya :

Ibu hamil imunisasi TT : a. Ya
b. Tidak
bila Ya, di : _______________ frekuensi : ___________ kali
TT1
: __________
TT2
: __________
TT3
: __________
TT4
: __________
TT5
: __________
Bila Tidak imunisasi, sebutkan alasannya :
Kembangkan informasi lain :
1. Pemberian tablet Fe a) belum mendapatkan b) 30 tablet c) 60 tabletd) 90 tablet
2. Ukuran LILA _________ cm
3. Memperoleh PMT bumil (jika bumil KEK): Ya/Tidak
4. Memiliki Buku KIA/KMS Bumil : Ya/Tidak
5. Riwayat Keguguran :
- Bila Ya, usia kehamilan : _______________
ditolong oleh : __________________
6. Masalah kehamilan/riwayat obstetrik saat ini :
a. ________________________
b. ________________________
7. Pengetahuan tentang perawatan payudara : a. baik
b. cukup
c. kurang
a) Bagaimana cara ibu melakukan perawatan payudara selama hamil?
b) apa yang ibu pergunakan untuk melakukan perawatan payudara ?

3 | Page

c) Berapa kali waktu yang tepat untuk ibu melakukan perawatan

payudara ?
d) apa tujuan dilakukannya perawatan payudara ?
e) apakah ada keluarga yang mengalami kanker payudara?
KARTU SKOR RESIKO KEHAMILAN
Nama : .... Umur Ibu : tahun
G : .. P : A : . Haid terakhir :................. Perkiraan persalinan :.............
Ibu dan suami :
Pendidikan : ../
Pekerjaan
: ../

Kehamilan Masalah Medik

Tujuan

Klinis : Ibu Resiko Tinggi

Skore
wanita hamil
2
Kelompok FR I (APGO) :
Ada Potensi Gawat
1. Primi Muda
Obstetrik (APGO)
4
2. primi tua
4
3. Primi tua sekunder
4
4. Anak terkecil < 2 th
4
5. Grande multipara
4
6. Umur ibu > 35 th
4
7. TB < 145 cm
4
Ada Gawat
8. Pernah Abortus
4
9. pers y.l dengan tindakan 4 Obstetrik (AGO)
10.
Bekas SC
8
Kelompok FR II (AGO)
1. Penyakit ibu
2. PER

Biay
a

AKI

Rujukan Dini
Berencana
(RDB)
Rujukan Dalam
Rahim (RDR)

Rujukan Dini
Berencana
(RDB)
Rujukan Dalam
Rahim (RDR)

Kelompok FR III (AGDO)

1. Perdarahan Antepartum
8
2. PEB / Eklampsia
8
Kelompok Resiko
Jumlah skore
KRR
KRT
KRST

Rujukan

Ada Gawat
Darurat Obstetrik
(AGDO)

Rujukan Tepat
Waktu (RTW)

Komplikasi Obstetrik
(KO)
2
6 10
> 12

Kompli kasi
Dini
Persalinan

Lanjut

Rujukan
Tepat
Waktu
Rujukan
Terlambat
(RTlt)

Mura
h
Mahal

Turun
Nai
k

Biaya

2) Persalinan (Umur bayi maksimal 11 bulan 29 hari)

Nama ibu yang bersalin
: __________________________
Tanggal persalinan
: __________________________

AKI

4 | Page

Nama bayi
Jenis kelamin

: __________________________
: __________________________

Yang menolong persalinan (pilih salah satu)

1. Tenaga Kesehatan
2. Dukun bayi terlatih
3. Dukun bayi tidak terlatih

Tempat persalinan :a. Pelayanan Kesehatan

Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya ? a. Ya
- Bila Ya, dimana : _________________
- Bila tidak, alasan : __________________

b. Rumah
b. Tidak
frekuensi : _________ kali

3)
a.
b.
c.
d.
e.

f.
g.

Ibu nifas
Adakah ibu nifas
: Ya/Tidak
Post partum hari ke
:
PPV (Perdarah Pervaginam) / Lochea
:
CU (Kontraksi Uteri)
:
TFU (Tinggi Fundus Uteri)
:
Adakah masalah laktasi
: Ya/Tidak
Pengetahuan ibu tentang laktasi
: Baik/Cukup/Kurang
1) Adakah pantangan makanan pada ibu nifas?
2) apa yang perlu ibu lakukan sebelum menyusui bayinya ?
3) berapa jam kah waktu yang diperlukan bagi ibu nifas untuk istirahat
dalam sehari?
4) berapa banyak ibu minum dalam sehari saat menyusui?
Apakah melakukan pemeriksaan ibu nifas
: Ya/Tidak
Pemeriksaan ibu nifas di
:
1) Dokter
3) Posyandu
2) Bidan
4) Puskesmas/RS
Mendapatkan vitamin A: Ya/Tidak

h.
i.
4) Ibu meneteki
a. Ada/Tidak
b. Usia bayi yang diteteki
1) 0-6 bulan
3) >1-2 tahun
2) >6-12 bulan
4) Lebih 2 tahun
c. Pengetahuan ibu tentang cara dan frekuensi meneteki yang benar: Baik /Cukup /Kurang
1) bagaimanakah cara menyusui yang benar?
2) apa tanda bayi sudah kenyang ?
3) bolehkah memberikan susu ke pada bayi menggunakan dot?
4) apa yang ibu ketahui tentang ASI eksklusif?
d. Frekuensi meneteki bayinya
e. Periksa ibu meneteki
f. Apakah memperoleh Fe buteki : Ya/Tidak
g.
5) Bayi dan Balita
a. Neonatal
1) Umur
a. 0-7 hari
b. >7-28 hari
2) Riwayat kelahiran
a. Lahir spontan (Menangis Kuat/Tidak Menangis)
b. Dengan bantuan alat
c. Operasi/SC

5 | Page

b.

c.

d.

e.

3) Berat badan lahir :

gr
Berat Badan sekarang :
gr
4) Imunisasi yang diperoleh
a. BCG
: Ya/Tidak
b. Hepatitis B 0 : Ya/Tidak
5) Lepasnya tali pusat
: 1 (satu) minggu/lebih 1 (satu) minggu
6) Perawatan tali pusat
a) Dengan alkohol/tidak dengan alkohol
b) Dengan bethadine/tidak dengan bethadine
c) Dengan ramuan jamu-jamuan/tidak dengan jamu-jamuan
7) Makanan pokok
a) ASI saja
b) PASI
c) Lain-lain _________________
h.
Bayi (>28 hari s/d 11 bulan 29 hari)
1. Memiliki KMS/Buku KIA
: Ya/Tidak
2. Umur bayi
: bulan
3. BB sekarang
: __________gram, BB lahir : ____________gram
4. LILA
: __________cm
5. Kunjungan ke posyandu
: a. Rutin
b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
6. Frekuensi kunjungan
: __________kali
7. Pemeriksaan tumbang
: Ya/Tidak,
i.
bila Ya di :
j.
a) Posyandu
k.
b) Bidan
l.
c) Puskesmas/RS
m.
d) Dokter
1. Makanan bayi
:
n.
a) ASI saja
o.
b) ASI + makanan tambahan
p.
c) PASI + makanan tambahan
q.
9. Pemantauan perkembangan (sesuai buku KIA)
: normal /
tidak normal
r.
10. Keadaan kesehatan saat ini
: Sakit/Sehat
s.
Imunisasi:
1. HB0
2. BCG
3. DPT,HIB,HB I, II, III
4. Polio I, II, III, IV
5. IPV
6. Campak
Imunisasi Lanjutan
1. DPT, HIB, HB
2. Campak
t.
Anak Balita (1 s/d 4 tahun 11 bulan 29 hari)
1) Jumlah balita yang ada dalam keluarga
: _____________anak
2) Umur balita
: _______th ______ bln
3) Berat badan : __________kg
TB
: _____________cm
4) Jumlah balita yang ditimbang bulan ini
: _____________Orang
u.
5) Apakah balita masih minum ASI
: Ya/Tidak
Jika tidak apakah penggantinya
:
Bila telah disapih pada usia berapa
:
6) Cek status gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)

6 | Page

a) Normal (BB diatas garis titik-titik) : __________anak

b) Kurus (BB antara garis titik dg garis merah) : ________ anak
c) Kurus Sekali (BB dibawah garis merah)
: ________________anak
7) Tanda yang menunjukkan gizi kurang :
1) Mata
(___________)
2) Kulit
(___________)
3) Rambut (___________)
8) Pola makan
: Teratur/Tidak teratur
9) Jenis makanan yang diberikan (perkali saji):
a) Nasi
(_______)
b) Sayur
(_______)
c) Lauk protein hewani
(_______)
d) Lauk protein nabati
(_______)
e) Buah-buahan
(_______)
10) Kebiasan jajan
a) Sering (> 3 kali / minggu)
b) Kadang-kadang (1-3 kali / minggu)
c) Tidak pernah
11) Perkembangan
a) 12-18 bulan : minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
b) 18-24 bulan : mencoret-coret dengan alat tulis
c) 2-3 tahun : berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan, melepas pakaian sendiri
d) 3-4 tahun : mengenal dan menyebutkan paling sedikit satu warna
e) 4-5 tahun : mencuci dan mengeringkan tangan tanpa bantuan
v.
w.
6) Pra sekolah (5-6 tahun 11 bulan 29 hari)
a. Umur anak
: _________Tahun
b. BB/TB
: _________/_________
c. Pola makan
: Teratur/Tidak teratur
d. Kebiasaan jajan :
1) Sering (> 3 kali/minggu)
2) Kadang-kadang (1-3 kali/minggu)
3) Tidak pernah
e. Macam jajanan yang dikomsumsi
:
1) Makanan kering : chiki, kerupuk, permen, dan lain-lain
2) Gorengan
3) Buah-buahan
x.
7) Usia sekolah (7-14 tahun 11 bulan 29 hari)
a. Umur
: ____11____Tahun
b. Memperoleh imunisasi TT
: Ya/Tidak
c. Adakah yang putus sekolah
: Ya/Tidak
d. Alasan Putus sekolah
: ____________________
y.
z.
8) WUS (15-< 50 tahun)
a. Usia
: __36___tahun
b. Usia saat menikah
: 20 tahun
c. Menstruasi
:
1) Umur mulai menstruasi
: __13___tahun
2) Keluhan saat menstruasi
: _tidak ada keluhan_
d. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksidan HIV/AIDS: Baik / Cukup / Kurang
1) Usia berapakah wanita diperbolehkan untuk hamil ?
2) Pada usia berapa tahun seorang wanita baik untuk menikah ?
3) Berapakah jarak ideal wanita dapat hamil kembali?

7 | Page

4)
5)
6)
7)

Apa yang ibu ketahui tentang narkoba ?

Apa yang ibu ketahui tentang pemeriksaan sadari ?
Bagimana cara ibu melakukan pemeriksaan sadari ?
Apa bahayanya jika kita melakukan hubungan seksual secara bebas
?
8) Apa yang ibu ketahui tentang PMS dan tanda-tandanya?
9) Apa yang ibu ketahui tentang HIV/AIDS?
10)
Apa tanda-tanda seseorang menderita HIV/AIDS?
e. Adakah penggunaan narkoba/napza : Ada/Tidak
f. Peran serta remaja di masyarakat
: Aktif/Kurang aktif
g. Keluhan yang dirasakan saat ini (keputihan berbau, gatal dan berwarna) : ada/tidak
h. Jika ada keluhan sudahkah periksa : sudah/belum
i. Tempat periksa
: puskesmas/RS/klinik bidan/klinik dokter
j. Pengetahuan tentang pemeriksaan kanker rahim (pap smear): Baik/Cukup/Kurang
a) Apa yang ibu ketahui tentang kanker serviks?
b) bagaimana cara mendeteksi adanya kanker serviks?
c) Apakah yang ibu ketahui tentang IVA?
d) Pada saat kapan seorang wanita di haruskan melakukan
pemeriksaan IVA?
k. Pemeriksaan kanker rahim
: Sudah/Belum
aa.
9) Wanita menopause dan pre menopause (50-60 tahun)
a. Janda
: Ada / Tidak
b. Keluhan gejala fisik
:
1) Nyeri sendi
2) Pandangan kabur
3) Panas
4) Kekakuan otot
5) Perdarahan dari kemaluan
6) Sakit perut bagian bawah
7) Lain-lain
c. Pandangan terhadap seks
:
1) Menolak hubungan seks
2) Melaksanakan hubungan seks
d. Keluhan 3 bulan terakhir
:
ab.
ac.
10) Andropause
a. Duda
: Ada/Tidak
b. Penurunan daya seksual
: Ada/Tidak
c. Keluhan sakit 3 bulan terakhir
:
ad.
11) Lansia (61 tahun keatas)
a. Ada/Tidak
Umur _______tahun
b. Kondisi lansia
1) Sehat
2) Sakit
c. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1) Sendiri
2) Dibantu
d. Hubungan lansia dengan anggota keluarga lain
1) Harmonis
2) Tidak harmonis
e. Memiliki kartu KMS lansia
: Ya/Tidak
f. Pemeriksaan kesehatan
:
1) Posyandu

8 | Page

2) Puskesmas
3) Dokter
g. Kegiatan lansia
:
1) Pengajian/paguyuban agama
2) Arisan
3) Olahraga
4) Wirausaha
h. Kegiatan rekreasi lansia
:
1) Piknik, bepergian
2) Jalan sehat
3) Silaturahmi
ae.
12) Keluarga Berencana (PUS 15 s/d <50 tahun)
a. Apakah PUS sudah ikut KB
: A. Ya
b. Tidak
b. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan
:
a. Kondom
b. Suntikan
c. Susuk
d. MOW
e. MOP
f. IUD
g. Pil
c. Lama menggunakan alat kontrasepsi :
a. < 1 tahun
c. 4-5 tahun
b. 1-3 tahun
d. >5 tahun
d. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut :
a. Posyandu
d. Bidan praktek
b. Pelayanan Kesehatan
e. Apotik
c. Dokter praktek
e. Kembangkan informasi lain
1. Alasan tidak berKB
: .........................................
2. Keluhan setelah ikut KB
: .........................................
3. Pengetahuan tentang manfaat KB
: Baik/Cukup/Kurang
a) Sebutkan macam-macam alat kontrasepsi yang ibu ketahui ?
b) Apa yang ibu ketahui tentang manfaat KB
4. Peran keluarga terhadap KB
: Mendukung/Tidak mendukung
f.
13) P2M (Pemberantasan penyakit menular)
g.
Apakah anggota keluarga yang menderita demam (diduga DBD)
h.
Ya / Tidak
i.
Apabila ada sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan untuk
diperiksakan ke laboratorium di puskesmas ?
j.
Ya, sudah / Belum
k.
14) Perilaku Terhadap Kesehatan
1. dimanakah anggota keluarga mengambil air minum
a. Sumur Umum
d. Air Kemasan
b. Sumur Keluarga
e. Air Isi Ulang
c. Perpipaan / PAM
2. apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil/ibu melahirkan
a. ya
b. tidak
3. apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu nifas
c. ya
d. tidak
4. apakah ada pantangan makan bagi bayi / anak balita

9 | Page

a. ya

b. tidak

c.
15) Keluarga Sadar Gizi (KADARZI)
d.
berilah tanda () pada kolom yang sesuai
e.
f.
Indikator keluarga sadar gizi
No
i.
j.
Apakah keluarga makan aneka ragam
1.
makanan *)
m.n.
Apakah
keluarga
(bumil/balita)
memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara menimbang
BB **)
q. r.
Apakah keluarga biasa menggunakan
garam beryodium dalam makanan sehari-hari
u. v.
Apakah ibu hanya memberi ASI sampai
bayi berumur 6 bulan ***)
y. z.
Apakah keluarga biasa makan pagi

g.
ya
k.

h.
tidak
l.

o.

p.

s.

t.

w.

x.

aa.

ab.

ac.
Keterangan :
ad. *)Kunci penilaian (observasi) perilaku 1 adalah kebiasaan keluarga mengkonsumsi buah
2 kali seminggu
ae. **)
Kunci penilaian (Observasi) perilaku 2 adalah balita > 3 kali ditimbang pada 6
bulan terakhir dan ibu hamil minimal 4 kali pemeriksaan. Apabila keluarga tidak terdapat
balita atau ibu hamil tanyakan pengetahuannya
af. ***)Bila dalam keluarga tidak ada ibu menyusui tanyakan pengetahuannya atau sikap
terhadap ASI eksklusif
ag.
16) Pendapatan keluarga perbulan Rp.___8jt_______
17) Pengeluaran keluarga perbulan Rp.___5jt_____
18) organisasi sosial yang diikuti keluarga :
a. ____tidak ada_____________________________________
b. _________________________________________________
c. _________________________________________________
ah.