Anda di halaman 1dari 38

BAB 1

PENDAHULUAN
Hipertiroidisme adalah suatu keadaan klinik yang ditimbulkan oleh
sekresi berlebihan dari hormon tiroid. Didapatkan pula peningkatan produksi
triiodotironin (T3) sebagai hasil meningkatnya konversi tiroksin (T4) di jaringan
perifer. Pertama kali dilaporkan oleh Parry pada tahun 1825, kemudian Graves
pada tahun 1835 dan disusul oleh Basedow pada tahun 1840. Dari berbagai
penyebab hipertiroidisme, penyakit Graves atau penyakit Basedow atau penyakit
Parry merupakan penyebab paling sering ditemukan.1
Penyakit Graves adalah suatu penyakti multisistemik yang karakteristik
dengan adanya struma difusa, tirotoksikosis, oftalmopati infiltratif dan kadangkadang disertai dengan dermopati infiltratif. Penyakit Graves dikatakan
merupakan penyakit autoimun kelenjar tiroid, hal ini didukung dengan adanya
laporan-laporan tentang terdapatnya antibodi spesifik pada penderita penyakit
Graves. Dikenal beberapa penyakit yang dapat menyebabkan hipertiroidi dengan
penyebab tersering toxic diffuse goiter dan toxic nodular goiter, baik jenis
multinoduler maupun soliter. Beberapa penyebab hipertiroidi yang lain dapat
ditemukan pada tiroiditis subakuta, chronic autoimmune thyroiditis, karsinoma
tiroid, struma ovarii, exogenous hyperthyroidism, hipertiroidi karena pemakaian
yodium.1
Diagnosis hipertiroidisme didapatkan melalui berbagai pemeriksaan
meliputi pengukuran langsung konsentrasi tiroksin bebas (dan sering
triiodotironin) plasma dengan pemeriksaan radioimunologi yang tepat. Uji lain
yang sering digunakan adalah pengukuran kecepatan metabolime basal,
pengukuran konsentrasi TSH plasma, dan konsentrasi TSI.2
Pengobatan penderita hipertiroidi sangat komplek, dan masih

banyak

perbedaan pendapat dari para ahli tentang cara terbaik dalam pengobatan. Faktor
sex, umur, berat ringannya penyakit, penyakit lain yang menyertainya,
penerimaan penderita serta pengalaman dari pengelola hams dipertimbangkan.1

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar
tiroid yang hiperaktif. Tirotoksikosis ialah manifestasi kelebihan hormon tiroid
yang beredar dalam sirkulasi.2
2.2 Epidemiologi
Jumlah penderita penyakit ini di seluruh dunia pada tahun 1960
diperkirakan 200 juta, 12 juta diantaranya terdapat di Indonesia. Angka kejadian
hipertiroidisme yang didapat dari beberapa klinik di Indonesia berkisar antara
44,44%-48,93% dari seluruh penderita dengan penyakit kelenjar gondok. Insiden
keseluruhan hipertiroidisme di Amerika Serikat diperkirakan antara 0,5% dan
1,3% dengan sebagian besar berupa keadaan subklinis. Sebuah studi berdasarkan
populasi di Inggris dan Irlandia menemukan insiden sebesar 0,9 kasus per 100,000
anak berusia lebih muda dari 15 tahun, ini menunjukkan bahwa insiden penyakit
meningkat dengan usia. Prevalensi hipertiroidisme kira-kira 5-10 kali lebih rendah
daripada hipotiroidisme.1,3
Distribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroid sangat
bervariasi. Perbandingan wanita dan laki-laki pada RSUP Palembang adalah 3,1:1,
di RSCM Jakarta 6:1, di RS Soetomo 8:1 dan di RSHS Bandung 10:1. Sedangkan
distribusi menurut umur di RSUP Palembang yang terbanyak adalah pada usia 2130 tahun (41,73%) tetapi menurut beberapa penulis lain puncaknya antara usia 3040 tahun.1

2.3 Etiologi
Lebih dari 90% hipertiroidisme adalah akibat penyakit Graves dan nodul tiroid
toksik.3

2.4 Kelenjar Tiroid


2.4.1 Anatomi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid/gondok terletak di bagian bawah leher, kelenjar ini
memiliki dua bagian lobus yang dihubungkan oleh ismus yang masing-masing
berbetuk lonjong berukuran panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5 cm, tebal 1-1,5 cm dan
berkisar 10-20 gram. Kelenjar tiroid sangat penting untuk mengatur metabolisme
dan bertanggung jawab atas normalnya kerja setiap sel tubuh. Kelenjar ini
memproduksi hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dan menyalurkan
hormon tersebut ke dalam aliran darah. Terdapat 4 atom yodium di setiap molekul
T4 dan 3 atom yodium pada setiap molekul T3. Hormon tersebut dikendalikan
oleh kadar hormon perangsang tiroid TSH (thyroid stimulating hormone) yang
dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Yodium adalah bahan dasar
pembentukan hormon T3 dan T4 yang diperoleh dari makanan dan minuman yang
mengandung yodium. Gambar anatomi tiroid dapat dilihat di bawah ini.4

Gambar 2.1. Kelenjar Tiroid

2.4.2 Regulasi Hormon Tiroid


Regulasi hormon tiroid adalah sebagai berikut.

Gambar 2.2 Regulasi Hormon Tiroid

Hipotalamus sebagai master gland mensekresikan TRH (Tyrotropine Releasing


Hormone) untuk mengatur sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Kemudian
tirotropin atau TSH (Thyroid Stimulating Hormone) dari hipofisis anterior
meningkatkan sekresi tiroid dengan perantara cAMP. Mekanisme ini mempunyai
efek umpan balik negatif, bila hormon tiroid yang disekresikan berlebih, sehingga
menghambat sekresi TRH maupun TSH. Bila jumlah hormon tiroid tidak
mencukupi, maka terjadi efek yang sebaliknya. 2

2.4.3 Fungsi dan Efek Hormon Tiroid


Efek yang umum dari hormon tiroid adalah mengaktifkan transkripsi inti
sejumlah besar gen. Oleh karena itu, di semua sel tubuh sejumlah besar enzim
protein, protein struktural, protein transpor, dan zat lainnya akan disintesis. Hasil
akhirnya adalah peningkatan menyeluruh aktivitas fungsional di seluruh tubuh.
Hormon

tiroid

meningkatkan

aktivitas

metabolik

selular

dengan

cara

meningkatkan aktivitas dan jumlah sel mitokondria, serta meningkatkan transpor


aktif ion-ion melalui membran sel. Hormon tiroid juga mempunyai efek yang
umum juga spesifik terhadap pertumbuhan. Efek yang penting dari fungsi ini
adalah meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak selama kehidupan
janin dan beberapa tahun pertama kehidupan pascalahir.3
Efek hormon tiroid pada mekanisme tubuh yang spesifik meliputi
peningkatan metabolisme karbohidrat dan lemak, peningkatan kebutuhan vitamin,
meningkatkan laju metabolisme basal, dan menurunkan berat badan. Sedangkan
efek pada sistem kardiovaskular meliputi peningkatan aliran darah dan curah
jantung, peningkatan frekuensi denyut jantung, dan peningkatan kekuatan jantung.
Efek lainnya antara lain peningkatan pernafasan, peningkatan motilitas saluran
cerna, efek merangsang pada sistem saraf pusat (SSP), peningkatan fungsi otot,
dan meningkatkan kecepatan sekresi sebagian besar kelenjar endokrin lain.3
2.5 Penyakit Graves
Penyakit Graves (goiter difusa toksika) merupakan penyebab tersering
hipertiroidisme adalah suatu penyakit otonium yang biasanya ditandai oleh
produksi otoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid.
Penderita penyakit Graves memiliki gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan
gejala tambahan khusus yaitu pembesaran kelenjar tiroid/struma difus, oftamopati
(eksoftalmus/ mata menonjol) dan kadang-kadang dengan dermopati.3,4,5
Penyakit Graves merupakan salah satu penyakit otoimun, dimana
penyebabnya sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. Penyakit ini
mempunyai predisposisi genetik yang kuat, dimana 15% penderita mempunyai
hubungan keluarga yang erat dengan penderita penyakit yang sama. Sekitar 50%
dari keluarga penderita penyakit Graves, ditemukan autoantibodi tiroid didalam

darahnya. Penyakit ini ditemukan 5 kali lebih banyak pada wanita dibandingkan
pria, dan dapat terjadi pada semua umur. Angka kejadian tertinggi terjadi pada
usia antara 20 tahun sampai 40 tahun.1
Pada penyakit Graves, limfosit T mengalami perangsangan terhadap
antigen yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang
limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. Antibodi yang
disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH didalam membran sel tiroid
sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid, dikenal dengan
TSH-R antibody. Adanya antibodi didalam sirkulasi darah mempunyai korelasi
yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan penyakit. Mekanisme otoimunitas
merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadinya hipertiroidisme,
oftalmopati,

dan

dermopati

pada

penyakit

Graves.

Sampai saat ini dikenal ada 3 otoantigen utama terhadap kelenjar tiroid yaitu
tiroglobulin (Tg), thyroidal peroxidase (TPO) dan reseptor TSH (TSH-R).
Disamping itu terdapat pula suatu protein dengan BM 64 kiloDalton pada
permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan dalam
proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderita
penyakit Graves. Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen
diatas dan bila terangsang oleh pengaruh sitokin (seperti interferon gamma) akan
mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel kelas II (MHC kelas II, seperti
DR4) untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T.6
2.6 Manifestasi Klinis
Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid dipaksa mensekresikan hormon
hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel
sekretoris kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat
dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik,
akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan, akibat
proses metabolisme yang keluar jalur ini, terkadang penderita hipertiroidisme
mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung
tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor
otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita

mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi, atau diatas
normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler.
Exopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai
daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokular, akibatnya bola mata
terdesak keluar.6-9
Pada kebanyakan penderita tetapi biasanya ringan. Melemahnya kelopak
mata atas sehingga mata tampak menurun, menggangguk onvergensi dan retraksi
kelopak mata atas serta mungkin akan jarang berkedip. Kulit halus dan memerah
dengan keringat berlebihan. Kelemahan otot adalah tidak lazim tetapi dapat cukup
berat sehingga mengakibatkan jatuh. Takikardia, palpitasi, dispnea, dan
insufisiensi serta pembesaran jantung menyebabkan ketidaknyamanan tatapi
jarang membahayakan kehidupan penderita. Fibrillasi atrium merupakan
komplikasi yang jarang. Regurgitasi mitral mungkin akibat dari disfungsi otot
papillaris, merupakan penyebab bising sistolik apeks yang ada pada beberapa
penderita. Tekanan darah sistolik dan tekanan nadi meningkat. Banyak temuan
pada penyakit Graves akibat dari hiperaktivitas sistem syaraf simpatis.9-11

Gambar 2.2 Hipertiroidisme

Tabel 2. Gambaran Klinis Hipertiroidisme

Dikutip dari: Buku Ajar Ilmi Penyakit Dalam, FKUI hal: 768

2.7 Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan laboratorium yang digunakan untuk menegakkan diagnosis
adalah:
Thyroid Stimulating Hormone (TSH)
Pemeriksaan TSH menggunakan metode IMA (immunometric assay) yang
lebih sensitif 10 sampai 100 kali dari metode competitive binding assay-RIA
sehingga hasil yang diperoleh disebut TSH sensitif (TSHs).11 Kadar TSH
biasanya rendah pada penderita penyakit Graves dan semua bentuk
tirotoksikosis.1,2,6 Perlu diperhatikan bahwa kadar TSHs subnormal dapat
ditemukan pada beberapa keadaan berikut ini 11: (1) penyakit hipofisis atau
hipotalamus, (2) semester pertama kehamilan, (3) penderita penyakit

nontiroid,

dan

atau

sedang

dalam

pengobatan

dengan

dopamin,

glukokortikoid, serta beberapa obat lainnya, (4) penyakit psikiatrik akut.


Kadar TSH serum normal berkisar antara 0,4-4,8 U/ml.4
Tiroksin (T4)
Kadar tiroksin serum total (TT4) dan T4 bebas (FT4) meningkat pada semua
penderita dengan tirotoksikosis.1,2,6 Kadar T4 dan T3 (Triiodotironin) dalam
darah sangat dipengaruhi oleh protein pengangkut seperti TBG (Thyroxine
Binding Globulin) dan TBPA (Thyroxine Binding Prealbumin). Untuk
mengoreksi pengaruh protein pengangkut, dilakukan pengukuran terhadap
kadar T4 bebas.10 Kadar normal dari TT4 adalah sebesar 5-12 g/dl,
sedangkan FT4 normal sebesar 2 ng/dl.
Triiodotironin (T3)
T3 meningkat pada semua penderita dengan tirotoksikosis kecuali penderita
tersebut sakit akut atau kronis, malnutrisi atau menggunakan obat-obatan
(Propylthiouracil) yang bekerja dengan menghambat konversi T4 menjadi T3
di perifer. T3 sedikit meningkat pada obesitas dan asupan berlebih. Kadar T3
lebih tinggi pada balita dibandingkan dengan anak yang lebih tua. Anak
dengan resistensi pituitari terhadap hormon tiroid juga mengalami peningkatan
kadar T3 dalam serum.9 Klirens T3 dalam darah lebih cepat dibandingkan
dengan T4 sehingga penentuan kadar T3 yang dihasilkan kelenjar tiroid tidak
begitu penting artinya dalam menilai fungsi.11 Kadar T3 serum total normalnya
sekitar 80-200 ng/dl dan FT3 normal sebesar 0,4 ng/dl.4
Autoantibodi Tiroid
Yang termasuk autoantibodi adalah (1) thyroglobulin antibody (Tg Ab), (2)
thyroperoxidase antibody (TPO Ab), dan (3) TSH receptor antibody, baik
yang stimulating (TSH-R Ab [stim]) atau blocking (TSH-R Ab [block]). Tg Ab
dan TPO dengan Ab menggunakan teknik radoimmunoassay (RIA) ditemukan
pada 97% penderita penyakit Graves dan tiroiditis Hashimoto. Tg Ab tinggi
pada awal terjadinya tiroiditis Hashimoto dan kemudian menurun. TPO Ag
biasanya terdeteksi seumur hidup penderita. Titer kedua antibodi tersebut akan
menurun jika diberikan terapi T4 pada tiroiditis Hashimoto atau terapi
antitiroid pada penyakit Graves. Hasil yang positif pada pemeriksaan kedua

antibodi tersebut merupakan indikasi kuat adanya penyakit autoimun tiroid


tapi tidak spesifik untuk tipe penyakitnya, seperti hipertiroid, hipotiroid, atau
goiter. TSH-R Ab [stim] diukur dengan teknik bioassay menggunakan sel
tiroid manusia atau menggunakan sel ovarium hamster yang sudah dikenalkan
dengan gen reseptor TSH manusia sebagai media kultur. Pada media kultur
tersebut kemudian diinkubasikan serum atau IgG penderita penyakit Graves.
Kemudian diukur peningkatan cAMP pada media kultur tersebut. Tes ini
positif pada 80% sampai 100% penderita dengan penyakit Graves yang belum
mendapat terapi dan tidak terdeteksi pada manusia sehat atau penderita
tiroiditis Hashimoto (tanpa oftalmopati), nontoksik goiter, atau goiter nodular
toksik. Tes ini sangat berguna untuk mendiagnosis penyakit Graves pada
penderita dengan eutiroid oftalmopati atau untuk memprediksi penyakit
Graves pada neonatus dari ibu dengan riwayat penyakit Graves atau yang
masih aktif menderita penyakit Graves.1,2,9 Pemeriksaan TSH-R Ab dengan
bioassay termasuk mahal dan tidak tersedia secara luas.5
Radioactive Iodine Uptake (RAIU)
Uji ini berdasarkan kemampuan kelenjar tiroid menangkap iodium radioaktif
(123I atai

131

I). Dengan mengukur persentase penangkapan iodium radioaktif

pada waktu-waktu tertentu setelah pemberiannya maka dapat dinilai kinetik


iodium intratiroid yang secara tidak langsung menggambarkan pula fungsi
kelenjar tiroid.10 RAIU tinggi pada penyakit Graves, meningkat ringan atau
normal pada multinodular toksik goiter, dan rendah pada tiroiditis.2,9
Alur pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis pada
hipertiroidisme dapat dilihat pada gambar 1. Kombinasi dari peningkatan FT4 dan
penurunan TSH digunakan untuk menegakkan hipertiroidisme. Jika terdapat
tanda-tanda oftalmopati pada penderita maka diagnosis penyakit Graves dapat
ditegakkan. Jika tanda-tanda oftalmopati tidak ada dan penderita hipertiroid
dengan atau tanpa goiter, perlu dilakukan tes radioiodine uptake. Uptake yang
meningkat merupakan diagnosis dari penyakit Graves atau goiter nodular toksik. 1
Pemeriksaan TPO Ab berguna untuk diferensial diagnosis, tapi pemeriksaan TSHR Ab tidak selalu diperlukan.6

10

Gambar 1. Tes Laboratorium untuk Diagnosis Banding Hipertiroidisme1


Pemeriksaan Radiologis
Di samping gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan lain yang
dapat dilakukan adalah dengan pemeriksaan radiologis (Thyroid scanning, USG,
CT scan) dan histologis (FNAB):
Thyroid scanning
Isotop yang sering digunakan untuk imaging tiroid adalah

131

I,

99m

Tc, dan

123

I.

Pada penilaian awal digunakan untuk mengevaluasi nodul goiter yang


asimetrik, hipertrofi lobus yang menyebabkan tampaknya suatu nodul atau
massa, dan menilai massa substernal. Scan tiroid juga digunakan untuk
penilaian lanjutan pada penderita dengan penurunan TSH.12 Scan tiroid
memberikan informasi tentang ukuran tiroid, dan distribusi geografik dari
aktifitas fungsional kelenjar tiroid. Nodul tiroid yang berfungsi melebihi
jaringan tiroid yang normal disebut dengan hot nodule dan yang tidak
berfungsi disebut cold nodule. Warm nodule memiliki fungsi yang sama
dengan jaringan tiroid normal.1,12 Tidak semua penderita dengan nodul tiroid
11

memerlukan scan tiroid, FNAB dapat digunakan untuk evaluasi awal suatu
nodul tiroid.12 Indikasi scan tiroid adalah

11

: (1) evaluasi morfologik

fungsional nodul tiroid soliter, (2) evaluasi massa di mediastinum bagian atas,
(3) membedakan penyakit Plummer dari penyakit Graves dengan komponen
nodosa, (4) mendeteksi jaringan fungsional yang tersisa pasca tiroidektomi,
(5) mendeteksi sisa jaringan tiroid atau metastase karsinoma tiroid
berdiferensiasi baik, (6) evaluasi penyebab hipertiroidisme neonatal, (7)
evaluasi massa di daerah leher atau jaringan tiroid ektopik.
Ultrasonografi (USG)
Dalam tirodologi kegunaan utama USG adalah untuk menentukan volume,
besar, ukuran kelenjar, dan untuk membedakan apakah suatu nodul kistik atau
padat. Suatu nodul yang secara klinis soliter, mungkin ditemukan multipel
pada USG. USG dengan resolusi tinggi dan real time imaging, dapat pula
divisualisasikan aliran vaskuler ke dan dari kelenjar tiroid. USG tidak dapat
menentukan apakah suatu lesi tiroid jinak atau ganas.14
Computed Tomografi (CT) Scan dan Magnectic Resonance Imaging (MRI)
CT Scan biasanya dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya oftalmopati.
Jika oftalmopati sudah jelas maka CT Scan digunakan untuk evaluasi
pengobatan oftalmopati.9 CT scan mampu memvisualisasikan dengan baik
hubungan kelenjar tiroid dengan organ sekitar, ukuran kelenjar, volume, serta
kepadatan jaringan kelenjar tiroid. Manfaat MRI dalam tirodologi hampir
sama dengan CT scan, namun MRI dapat mendeteksi kekambuhan karsinoma
dan membedakannya dengan fibrosis. MRI dan CT scan juga tidak dapat
membedakan apakah suatu lesi bersifat ganas atau tidak.14
Pemeriksaan Histologis
Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) pada kelenjar tiroid dilakukan untuk
mengetahui adanya suatu keganasan pada suatu nodul tiroid. 12 Pemeriksaan
histologi kelenjar tiroid penderita penyakit Graves didapatkan hiperplasia yang
difus. Dapat terlihat hilangnya koloid tiroid normal dan kelenjar yang hiperemis.
Terjadi pembentukan banyak folikel kecil baru, dan sel tiroid membentuk struktur
kolumnar tinggi. Pembuluh darah lebih besar dari normal. Infiltrat limfosit
ditemukan di antara folikel dan dapat ditemukan hiperplasia limfoid. Sel T dan sel

12

B dapat ditemukan.2 FNAB pada kelenjar tiroid jarang diindikasikan pada


penyakit Graves.15
2.8 Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan pada penderita dengan tirotoksikosis yang telah
dibuktikan secara biokimiawi, goiter yang difus pada palpasi, oftalmopati, TPO
Ab positif, dan adanya riwayat pribadi atau keluarga terhadap adanya kelainan
autoimun.
Secara klinis juga dapat dihitung indeks Wayne untuk membuktikan apakah
seseorang termasuk hipertiroid atau eutiroid.10
Indeks Wayne
Subyektif

Nilai

Dyspneu on effort
Palpitasi
Capai/lelah
Suka udara panas
Suka udara dingin
Banyak keringat
Gelisah
Nafsu makan meningkat
Nafsu makan menurun
Berat badan meningkat
Berat badan menurun

+1
+2
+2
-5
+5
+3
+2
+3
-3
-3
+3

Obyektif

Ada

Pembesaran kelenjar tiroid


+3
Bruit di atas tiroid
+2
Eksoftalmus
+2
Lid retraction
+2
Lid lag
+1
Hiperkinesis
+4
Tangan panas
+2
Tangan basah
+1
Tremor halus
+1
Atrial fibrilasi
+4
Nadi <80 kali/menit
-3
Nadi 80-90 kali/menit
Nadi >90 kali/menit
+3
Interpretasi hasil penghitungan indeks Wayne adalah sebagai berikut :
<10

Tidak
Ada
-3
-2
0
0
0
-2
-2
-1
0
0
0
0
0

: Eutiroid

10-20

: Mungkin hipertiroid

> 20

: Hipertiroid

2.9 Penatalaksanaan
Sasaran terapi hipertiroidisme adalah 4: (1) menghambat sintesis hormon
tiroid, (2) menghambat sekresi hormon tiroid, (3) menekan konversi T4 menjadi
T3 di perifer, dan (4) mengurangi massa kelenjar tiroid. Saat ini pilihan terapi: (1)
obat antitiroid, (2) iodin radioaktif, (3) pembedahan.

13

Pengobatan yang ideal untuk penyakit Graves bertujuan untuk menangani


respon autoimun pada kelenjar tiroid dan orbita, namun belum ada pengobatan
yang spesifik untuk mengatasi respon autoimun tersebut, sehingga tidak
memungkinkan untuk menormalkan fungsi kelenjar tiroid dan menghilangkan
oftalmopati.5
Obat Antitiroid
Tujuan pemberian obat antitiroid adalah11: (1) sebagai terapi yang berusaha
memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap pada penderita
muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis, (2) sebagai obat
untuk kontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah
pengobatan pada penderita yang mendapat yodium radioaktif, (3) sebagai
persiapan untuk tiroidektomi, (4) untuk pengobatan penderita hamil dan lanjut
umur, dan (5) penderita dengan krisis tiroid.
Obat antitiroid yang sering digunakan untuk menangani penyakit Graves
adalah golongan thionamide yang bekerja dengan menghambat oksidasi dan
pengikatan

iodida

sehingga

mengakibatkan

defisiensi

iodin

intratiroid.

Propylthiouracil (PTU) dapat menekan konversi T4 menjadi T3 pada jaringan


perifer.16 Berikut obat golongan thionamide yang digunakan untuk terapi penyakit
Graves 9,13:
1. Methimazole
Merupakan obat pilihan kecuali pada krisis tiroid dan pengobatan pada
wanita hamil.
Tidak menghambat konversi perifer dari T4 menjadi T3
Tidak memiliki efek segera.
Waktu paruh lebih lama dibandingkan PTU, maka dari itu obat ini dapat
diberikan dua kali sehari.
Tidak berhubungan dengan hepatitis
Memiliki hubungan yang lemah dengan aplasia kutis pada neonatal setelah
terjadi paparan in utero.
Dosis dewasa: dosis awal 10-15 mg per oral dua kali sehari kemudian
dilakukan titrasi cepat sampai setengah dosis awal setelah tercapai keadaan
eutiroid.

14

Dosis anak-anak: dosis awal 15-20 mg/m2/hari per oral dibagi dalam dua
kali pemberian per hari kemudian dilakukan titrasi sampai tercapai dosis
efektif terendah untuk mempertahankan keadaan eutiroid.
Kontraindikasi

pada

hipersensitivitas,

neutropenia,

penyakit

hati,

kehamilan, wanita menyusui, dan badai tiroid.


Interaksi: mempunyai aktivitas antivitamin K dan mungkin meningkatkan
aktivitas obat antikoagulan oral.
Monitor dengan melakukan pemeriksaan darah rutin, hitung jenis, dan tes
fungsi hati. Juga perlu dilakukan tes fungsi tiroid agar dapat dilakukan
penyesuaian dosis.
Efek samping berupa terjadinya rash pada kulit, artritis, artralgia,
kolestatik jaundice, neutropenia, dan agranulositosis.
2. Propylthiouracil (PTU)
Merupakan obat pilihan pada keadaan krisis tiroid karena dapat
menghambat konversi perifer T4 menjadi T3, serta pada laktasi dan
kehamilan karena tidak melewati plasenta.
Tidak dihubungkan dengan aplasia kutis pada fetus.
Dosis dewasa: dosis awal 100-150 mg per oral tiga kali sehari kemudian
dilakukan

titrasi

sampai

tercapai

dosis

efektif

terendah

untuk

mempertahankan keadaan eutiroid.


Dosis anak-anak: dosis awal 5-7 mg/kgBB/hari per oral dibagi menjadi
tiga kali pemberian kemudian dilakukan titrasi sampai tercapai dosis
efektif terendah untuk mempertahankan keadaan eutiroid.
Kontraindikasi pada hipersensitivitas, neutropeni, dan penyakit hati
Interaksi:

mempunyai

aktivitas

antivitamin

sehingga

dapat

meningkatkan aktivitas antikoagulan oral.


Monitor dengan melakukan pemeriksaan darah rutin, hitung jenis, dan tes
fungsi hati. Juga perlu dilakukan tes fungsi tiroid agar dapat dilakukan
penyesuaian dosis.
Efek samping: terjadinya rash pada kulit, artritis, artralgia, hepatitis,
neutropenia, dan agranulositosis.

15

Untuk pemantauan pemberian obat pada penderita rawat jalan, perlu


dilakukan pemeriksaan tes fungsi tiroid, tes fungsi hati, dan pemeriksaan darah
lengkap dalam interval waktu tiap 6 minggu sampai 3 bulan. Juga perlu dicari
apakah ada efek samping obat yang potensial dapat timbul dengan mencari
riwayat penyakit sebelumnya. Perbaikan klinis tergantung pada jumlah hormon
tiroid yang tersimpan dalam kelenjar dan kecepatan sekresi kelenjar. Perbaikan ini
biasanya terjadi dalam 3 minggu dan eutiroidisme dapat tercapai dalam 6-8
minggu.9,11 Algoritma terapi obat antitiroid pada penyakit Graves dapat dilihat
pada gambar 2.

Gambar 2. Algoritma Penggunaan Obat Antitiroid pada Penderita Penyakit Graves


13

16

Radioaktif Iodin
Cara kerja obat ini adalah dengan mengonsentrasikan radioaktif iodin pada
kelenjar tiroid

sehingga menyebabkan

kerusakan kelenjar tiroid tanpa

membahayakan jaringan lain. Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif


adalah: (1) penderita usia 35 tahun atau lebih, (2) hipertiroidisme yang kambuh
sesudah dioperasi, (3) gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid,
(4) tidak mampu atau tidak mau pengobatan antitiroid, (5) adenoma toksik dan
goiter multinodular toksik. Pengobatan dengan yodium radioaktif ini dapat
mengakibatkan terjadinya keadaan hipotiroidisme. Yang biasa digunakan adalah
131

I dengan dosis 5-12 mCi per oral. Dosis ini dapat mengendalikan tirotoksikosis

dalam 3 bulan, namun kira-kira sepertiga dari penderita akan menjadi hipotiroid
dalam tahun pertama. Efek samping lain yang mungkin timbul adalah eksaserbasi
hipertiroidisme dan tiroiditis.11
Terapi Pembedahan
Tindakan pembedahan dapat dipilih apabila: (1) gondok sangat besar dengan/atau
tanpa tirotoksikosis yang berat; (2) menunjukkan gejala penekanan, terutama
gondok retrosternal; (3) tidak berhasil dengan obat antitiroid; (4) penderita tidak
kooperatif meminum obat antitiroid; (5) ada reaksi dengan obat antitiroid; (6)
karena keadaan geografi dan sosial ekonomi tidak memungkinkan dipantau secara
teratur oleh dokter; (7) gondok nodular toksik terutama pada penderita muda.4,11
Subtotal tiroidektomi apabila terdapat multinodular goiter atau ukuran
kelenjar yang besar. Pada subtotal tiroidektomi, jika terlalu banyak jaringan tiroid
yang ditinggalkan maka akan terjadi relaps. Biasanya ahli bedah meninggalkan 23 g jaringan tiroid pada leher kanan dan kiri. 1 Penyebab lain terjadinya
kekambuhan

adalah

iodine uptake

dan aktivitas

imunologi

penderita.9

Tiroidektomi total dilakukan apabila terdapat progresifitas yang cepat dari


oftalmopati.1
Sebelum operasi penderita disiapkan dengan pemberian obat antitiroid
sampai tercapai keadaan eutiroid (kurang lebih selama 6 minggu). 1 Biasanya
penderita diberi cairan kalium iodida 100-200 mg/hari atau cairan lugol 10-15

17

tetes per hari selama 10 hari sebelum dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi
pada kelenjar tiroid.11
Pengobatan Tambahan
Obat-obat lain yang biasa digunakan sebagai obat tambahan adalah 11:
Penyekat beta-adrenergik. Dengan pemberian obat ini diharapkan gejala
seperti palpitasi, tremor, berkeringat banyak, serta gelisah akan dapat
berkurang. Obat ini juga dapat menurunkan kadar T3 dalam serum. Dosis
yang dianjurkan sebesar 40-200 mg/hari yang dibagi atas 4 dosis.
Yodium. Terutama digunakan untuk persiapan operasi, sesudah pengobatan
dengan yodium radioaktif dan pada krisis tiroid. Dosisnya adalah 100-300
mg/hari.
Ipodate. Bekerja dengan menurunkan konversi T4 menjadi T3 di perifer,
mengurangi sintesis hormon tiroid dan mengurangi pengeluaran hormon dari
tiroid.
2.10 Prognosis
Hipertiroid yang bersifat permanen dan biasanya terjadi pada orang
dewasa. Setelah kenormalan fungsi tiroid tercapai dengan obat-obat antitiroid,
direkomendasikan

untuk

menggunakan

iodin

radioaktif

sebagai

terapi

definitifnya. Pertumbuhan hormon tiroid kemungkinan akan terus bertambah


perlahanlahan selama diterapi dengan obat-obat antitiroid. Namun prognosisnya
akan jauh lebih baik setelah diterapi dengan iodin radioaktif.

18

BAB 3
KESIMPULAN
Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar
tiroid yang hiperaktif. Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon
tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Distribusi jenis kelamin dan umur pada
penyakit hipertiroid sangat bervariasi.
Penyebab hipertirodisme sebagian besar adalah penyakit Graves, goiter
multinodular toksik dan mononodular toksik. Hipertiroidisme pada penyakit
Graves adalah akibat antibodi reseptor TSH yang merangsang aktivitas tiroid,
sedang pada goiter multinodular toksik ada hubungannya dengan autonomi tiroid
itu sendiri. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin
termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju
metabolisme tubuh yang diatas normal
Dasar diagnosis hipertiroidisme meliputi uji pengukuran langsung
konsentrasi T3 dan T4 bebas (FT4 dan FT3), dan juga pengukuran konsentrasi TSH
dan TSI plasma.

19

BAB 4
RESPONSI KASUS
4.1. IDENTITAS
Nama

: snk

Umur

: 24 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Pendidikan

: Tamat SMP

Status Perkawinan

: Belum menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Br. Perang sari klod duda utara selat,


Karangasem

Tanggal MRS

: 7 November 2010

Tanggal Pemeriksaan

: 9 November 2010

4.2. KELUHAN UTAMA


Lemas badan
4.3 ANAMNESIS KHUSUS
Pasien mengeluhkan lemas pada badannya sejak 14 hari SMRS. Lemas badan
bermula secara mendadak tanpa ada penyebab yang diketahui. Lemas dirasakan
pada seluruh tubuhnya hingga kakinya. Lemas tersebut dikatakan semakin parah
sehingga tidak bisa berdiri ataupun beraktivitas. Lemas pasien tidak bertambah
baik dengan beristirehat ataupun pertukaran posisi. Keluhan lemas ini tidak
disertai dengan panas badan maupun nyeri pada otot.
Selain itu, pasien mengeluh timbul benjolan di leher sejak 1 tahun yang
lalu. Benjolan tersebut terletak di bagian kanan dan kiri leher. Awalnya, timbul
benjolan di leher, yang besarnya kira-kira sebesar telur puyuh, dikatakan benjolan
tersebut membesar, tidak nyeri, tidak berwarna kemerahan dan tidak terasa panas.
Awalnya benjolan tersebut tidak dirasakan mengganggu. Namun lama-kelamaan
benjolan tersebut membesar kira-kira sebesar telur ayam dan mulai mengganggu

20

penampilan pasien. Hal inilah yang membuat pasien memeriksakan dirinya ke


RSUD Karangasem 1 tahun yang lalu. Saat dilakukan wawancara, benjolan
tersebut masih tampak, dan masih dapat dirasakan.
Pasien juga mengeluhkan kedua matanya yang menonjol sejak 1 tahun
yang lalu, tiga bulan setelah keluhan benjolan di lehernya timbul. Pasien merasa
kedua matanya tampak lebih menonjol dari sebelumnya namun tidak sampai
mengganggu penglihatan. Saat ini kedua mata pasien masih menonjol dan tidak
ada keluhan penglihatan kabur.
Selain itu, pasien sering merasa jantungnya berdebar, tangannya gemetar
dan berkeringat sejak 1 tahun yang lalu. Gejala ini terutama muncul ketika pasien
berada dalam suasana udara yang panas atau melakukan aktivitas. Pasien juga
mengatakan bahwa dirinya tidak tahan dengan udara yang panas sehingga pasien
sering menyalakan kipas angin di rumahnya. Disamping itu pasien juga sering
merasa cepat lelah saat beraktivitas dan mengalami kesulitan saat tidur di malam
hari.
Berat badan pasien dikatakan menurun sejak 6 bulan SMRS. Namun
pasien tidak mengetahui pasti berapa banyak penurunan berat badannya. Nafsu
makan pasien dirasakan meningkat sejak 6 bulan SMRS dengan frekuensi makan
3-4 kali perhari. Disamping itu rasa haus dirasakan juga agak meningkat dengan
frekuensi minum air 5-6 gelas perhari.
Sejak 6 bulan SMRS pasien dikatakan sering tertawa sendiri dan berbicara
sendiri. Hal ini yang membuat keluarga pasien khawatir dan membawanya ke RSJ
Bangli untuk berobat.
BAK penderita dikatakan biasa, frekuensi berkemih sekitar 5-6 kali tiap
harinya, kencing warna kuning jernih, tidak didapatkan adanya darah dan juga
tidak berbuih. BAB penderita dikatakan biasa, frekuensi 1 kali tiap hari, warna
kuning kecoklatan, konsistensi padat, tidak ada darah maupun lendir.
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
Pasien memeriksakan dirinya ke RSUD Karangasem dengan keluhan
benjolan pada lehernya 1 tahun yang lalu. Saat itu pasien menolak untuk dirawat
inap dan memutuskan hanya rawat jalan. Pasien sempat menjalani pemeriksaan
laboratorium dan dikatakan menderita hipertiroid dan mendapat pengobatan.
21

Pasien juga sempat memeriksakan dirinya ke RSJ Bangli 6 bulan yang lalu
dengan keluhan bicara sendiri. Disana pasien dikatakan menderita skizofrenia dan
mendapatkan pengobatan rawat jalan. Kemudian pada tgl 24 Oktober 2010 pasien
datang untuk kedua kalinya ke RSUD Karangasem dengan keluhan badan lemas,
dan mendapatkan rawat inap selama 14 hari, kemudian setelah itu dirujuk ke
RSUP Sanglah. Riwayat tekanan darah tinggi dan sakit jantung sebelumnya
disangkal oleh pasien.
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien telah mendapat pengobatan berupa PTU 3 kali sehari dan Propanolol yang
diminum 2 kali sehari. Disamping itu untuk pengobatan dari RSJ Bangli, pasien
mendapat chlorpromazepine 1 kali sehari dan Haloperidol 2 kali sehari.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien.
RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL
Pasien sudah berhenti sekolah sejak tamat SMP. Hingga sekarang pasien tidak
bekerja dan hanya diam di rumah. Pasien tidak pernah merokok maupun
mengkonsumsi minuman beralkohol. Sebelumnya pasien tidak pernah mendapat
pengobatan radiasi atau terpapar sinar radiasi sebelumnya.
Di lingkungan sekitar rumah pasien dikatakan tidak ada yang memiliki
keluhan benjolan di leher seperti pasien.
4.4 ANAMNESIS UMUM ( 09 November 2010 )
A. KELUHAN UMUM
Perasaan nyeri

: tidak ada

Rasa lelah

: ada

Faal umum

: menurun

Nafsu kerja

: menurun

Berat badan

: menurun

Panas badan

: tidak ada

Bengkak

: tidak ada
22

Ikterus

: tidak ada

Nafsu makan

: menurun

Rasa lemas

: ada

Cepat lapar

: tidak ada

Tidur

: ada gangguan

B. KELUHAN ALAT DI KEPALA


Penglihatan di waktu siang

: normal

Penglihatan di waktu malam

: normal

Berkunang-kunang

: tidak ada

Sakit pada mata

: tidak ada

Pendengaran

: normal

Keseimbangan

: normal

Kotoran telinga

: tidak ada

Hidung :

- darah

: tidak ada

- ingus
- nyeri

: tidak ada
: tidak ada

Lidah

: normal

Gigi

: normal

Gangguan bicara

: tidak ada

Gangguan menelan

: tidak ada

C. KELUHAN ALAT DI LEHER


Kaku kuduk

: tidak ada

Sesak di leher

: tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. limfe

: tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. tiroid

: ada

Pembengkakan leher

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

D. KELUHAN ALAT DADA


Sesak nafas

: tidak ada
23

Sesak nafas malam hari

: tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan

: tidak ada

Ortopnoe

: tidak ada

Nyeri waktu nafas

: tidak ada

Nafas berbunyi

: tidak ada

Nyeri daerah jantung

: tidak ada

Berdebar-debar

: tidak ada

Nyeri Retrosternal

: tidak ada

Batuk

: tidak ada

Riak

: tidak ada

Hemoptoe

: tidak ada

E. KELUHAN ALAT DI PERUT


Membesar

: tidak ada

Mengecil

: tidak ada

Pembengkakan

: tidak ada

Nyeri spontan

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak ada

Nyeri bila

Feses
Diare
Air kencing

:
:
:

Makan

: tidak ada

Berak

: tidak ada

Lapar

: tidak ada

Mual

: tidak ada

Muntah

: tidak ada

Obstipasi

: tidak ada

Melena

: tidak ada

berair

: tidak ada

warna

: kuning kecoklatan

darah

: tidak ada

lendir

: tidak ada

Warna

: kuning jernih

Frekuensi

: 5-6 kali sehari

Jumlah

: 150 cc setiap kali kencing

24

Nokturia

: ada

Inkontinensia alvi

: tidak ada

Inkontinensia urine

: tidak ada

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI


Gerakan kaki terganggu

: tidak ada

Nyeri spontan

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak ada

Nyeri dalam

: tidak ada

Kesemutan

: tidak ada

Gerakan tangan terganggu

: tidak ada

Gangguan sendi

: tidak ada

Luka-luka

: tidak ada

Gangren

: tidak ada

Rasa mati

: tidak ada

Lebih kurus

: ada

Oedema

: tidak ada

Nekrosis

: tidak ada

Kelainan kuku

: tidak ada

Kelainan kulit

: tidak ada

G. KELUHAN LAIN
Alat lokomotorik

: tidak ada

Tulang

: tidak ada

Otot

: tidak ada

Kel. limfe

: tidak ada

Keluhan hipertiroid

: ada

Keluhan hipotiroid

: tidak ada

Keluhan menstruasi

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

4.5 ANAMNESIS TAMBAHAN

25

Makanan

Kualitas

: cukup

Kuantitas

: menurun

Intoksikasi

: tidak ada

Merokok

: tidak ada

Alkohol

: tidak ada

Candu

: tidak ada

Obat-obatan

: tidak ada

Keluarga : Penyakit menular

: tidak ada

Penyakit keturunan

: tidak ada

Penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan : tidak ada


Penyakit venerik

: tidak ada

4.6 PEMERIKSAAN UMUM ( 09 November 2010)


A. KESAN UMUM
Kesan sakitnya

: sedang

Kesadaran

: E4V5M6

Tinggi badan

: 160 cm

Keadaan gizi

: kurang

Suhu badan

: 36,5oC

Anemia

: tidak ada

Berat badan

: 48 kg

Ikterus

: tidak ada

Tidur dengan

: 1 bantal

Sianosis

: tidak ada

Tidur miring kiri

: bisa

Oedema

: tidak ada

Tidur miring kanan : bisa

Keadaan kulit

: normal

Otot

: normal

Afoni

: tidak ada

Tenang

: ada

Afasia

: tidak ada

Tidak tenang

: tidak ada

Anatria

: tidak ada

Kejang

: tidak ada

Tremor

: ada

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH


Tekanan

: 130/70 mmHg

Kelainan nadi

Nadi

: 91 x/menit

P. Different

: tidak ada

Isi

: cukup

P. Paradok

: tidak ada

Gelombang

: teratur

P. Magnus

: tidak ada

Irama nadi

: teratur

P. Parvus

: tidak ada

P. Alternan

: tidak ada
26

Kelainan pada arteri di lengan

: tidak ada

Kelainan nadi arteri femoralis

: tidak ada

Kelainan arteri abdominalis

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

C. KEADAAN KULIT
Penyakit kulit

: tidak ada

Petekie

: tidak ada

Luka-luka

: tidak ada

Hematom

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Oedem

: tidak ada

Anemia

: tidak ada

Dehidrasi

: tidak ada

Ikterus

: tidak ada

Elastisitas kulit : normal

Dermografi

: tidak ada

Turgor

: normal

D. PERNAFASAN
Tipe

: torako abdominal

Kelainan pernafasan

Frekwensi

: 20 x/menit

Oligpnoe

: tidak ada

Teratur

: ada

Polipnoe

: tidak ada

Tidak teratur : tidak ada

Ortopnoe

: tidak ada

Ekspirasi

: normal

Dispnoe

: tidak ada

Inspirasi

: normal

Nafas cuping hidung : tidak ada

Stridor

: tidak ada

Pernafasan berbunyi : tidak ada

27

4.7

PEMERIKSAAN KHUSUS
A.

KEPALA
Tenggorokan
Bentuk

Mata
: normal

Letak

simetris,

eksoftalmus
+/+, lid
retraction +/+
Nyeri tekan

: tidak ada

Pergerakan

: N/N

Lain-lain

: tidak ada

Anemia

: -/-

Sianosis

: -/: -/-

Muka
Kel. Kulit

: tidak ada

Ikterus

Otot

: tidak ada

Reflek cahaya : +/+

Tumor

: tidak ada

Pupil

: isokor

Oedem

: tidak ada

Kornea

: N/N

Kakheksia

: tidak ada

Konvergensi

: +/+

Kel. Parotis

: normal

Konjunctiva

: N/N

Hidung

Kel. Lakrimalis : N/N

Ingus

: tidak ada

Meatus

: normal

Saddle nose

: tidak ada

Lidah

Tek. Intraokuler : /(palpasi)


Telinga
Cairan

: -/-

Pendengaran : N/N

Besar

: tidak ada

Drumhead

: -/-

Bentuk

: normal

Pro mastoideus: N/N

Papil

: normal

Frenulum

: normal

Pergerakan

: normal

Permukaan

: normal

Faring
Mucosa

: normal

Tonsil

: T1/T1

Dinding

: normal

28

Uvula

: normal

Bibir

: kering, pecah-pecah

Gigi & gusi

: normal

B.

LEHER
Inspeksi
Laring

Lokalisasi

: normal

Pem.kel.Limpe : tidak ada

Besarnya

: normal

Bendungan vena : tidak ada

Gerakan saat menelan : normal

Denyutan

: normal

Palpasi
JVP

: PR + 0 cmH2O

Kaku kuduk

: tidak ada

Tulang

: normal

Tumor

: tidak ada

Laring

: normal

Kel. Tiroid

: terdapat pembesaran, konsistensi kenyal, permukaan


rata, terfiksir, ikut bergerak saat menelan, bruit (-)

C.

KETIAK
Kulit ketiak

: normal

Tumor

: tidak ada

Kelenjar

: tidak membesar

Pembuluh darah

: normal

D.

THORAK DEPAN
Inspeksi
Fossa supraclavicula kanan

: normal

Klavikula

: N/N

: normal

Sternum

: normal

Lengkung sudut epigastrium : < 90o

Sela iga

: N/N

Vousure cardiac

: tidak ada

Otot thorak : N/N

Simetri thorak

: simetris

Kulit

Pergerakan waktu bernafas

: N/N

Spider nevi : tidak ada

Pembuluh darah kulit

: N/N

Mamma

kiri

: N/N
: N/N

29

Denyutan ictus cordis

: tidak tampak ictus cordis

Palpasi
Pergerakan nafas

: simetris

Iktus cordis

: teraba

Vokal fremitus

: N/N

Lokalisasi

: MCL kiri ICS IV

Kulit

: normal

Kuat denyutan : tidak kuat angkat

Otot

: normal

Luasnya

: normal

Tulang

: normal

Irama

: teratur

Mamma

: N/N

Getaran/thriil

: tidak ada

Perkusi
Paru :

Jantung :

Batas bawah kanan

: ICS VI

Batas kanan : PSL D

Batas bawah kiri

: ICS VII

Batas kiri

: 2 jari MCLS
ICS V

Pergerakan

: N/N

Batas atas

: ICS II

Perbandingan perkusi : Sonor/Sonor Pinggang

: ada

Auskultasi
Paru :

Jantung :

Suara nafas

: vesikuler +/+ Bunyi jantung :S1S2 tgl reg

Suara nafas tambahan

Murmur

Rhonki

: -/-

Punktum maksimum : -

Bronkofoni

: -/-

Kual/kuantitas

:-

Wheezing

: -/-

Derajat

: -

Wispered pectoriloque

: -/-

Penyebaran

E.

: tidak ada

:-

THORAK BELAKANG
Inspeksi

Palpasi

Bentuk

: Simetris

Nyeri tekan

: -/-

Pergerakan

: simetris

Vokal Fremitus

: N/N

Tulang

: N/N

Tulang

: N/N

Otot

: N/N

Otot

: N/N

Kulit

: N/N

Kulit

: N/N

30

Perkusi

Auskultasi

Batas bawah kanan : Th IX

Suara pernafasan

: ves/ves

Peranjakan

: 1 jari

Suara tambahan

: tidak ada

Batas bawah kiri

: Th IX

Bronkoponi

: tidak ada

Peranjakan

: 1 jari

Wispered Pectoriloque : tidak ada

F.

ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk

: normal

Epigastrium :

Kulit

: normal

Denyutan

: tidak ada

Otot

: normal

Sudut

: < 90o

Pusar

: normal

Pergerakan waktu nafas : normal


Pembuluh darah

: normal

Auskultasi
Suara usus

: normal

Suara aliran dalam pembuluh darah

: (-)

Palpasi
Dinding perut

: normal

Hati teraba

: tidak teraba

Denyutan epigastrium : tidak ada

konsistensi

:-

Nyeri

: tidak ada

permukaan

: -

Kandung empedu

: tidak teraba

tepi

:-

Ginjal

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Acites

: tidak ada

Perkusi
Shifting dullness

: tidak ada

Undulasi

: tidak ada

G.

REGIO INGUINAL DAN


GENETALIA
Lipatan paha

: tidak diperiksa

31

Genetalia

: tidak diperiksa

Sakrum

: (-)

Rektum

: (-)

H.

KAKI DAN TANGAN


Kulit

: normal

Sendi-sendi

: normal

Otot

: normal

Pembuluh darah arteri

: normal

Tulang

: normal

Jari dan telapak tangan

: normal

Nyeri tekan

: tidak ada

Liver Palmaris

: tidak ada

Nyeri spontan

: tidak ada

Jari tabuh

: tidak ada

Oedem

: tidak ada

Kuku sendok

: tidak ada

Tenaga

: normal

Kuku kaca arloji

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

I.

4.8

URAT SARAF
Reflek lutut

: +/+

Achiles

: +/+

Dinding Abdomen

: +/+

Bisep

: +/+

Reflek Patologis

: -/-

Perasaan di tangan

: N/N

Perasaan di kaki

: N/N

Tes romberg

: tidak dilakukan

Cara berjalan

: tidak dilakukan

Ataksia

: tidak bisa dievaluasi

Tes sensibilitas

: normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. DARAH LENGKAP
Pemeriksaan

29/01/10

12/11/10

Nilai Rujukan

WBC (K/uL)

9,6

5,82

4,1 10,9

32

RBC (M/UI)

5,03

4,90

4,0 5,2

HGB (g/dl)

13,2

11,6

12,0 16,0

HCT (%)

38,6

35,6

36,0 46,0

MCV (fl)

76,8

72,7

80 100

MCH (Pg)

26,3

23,7

26,0 34,0

MCHC (g/dl)

34,3

32,6

31 36

PLT (K/uL)

298

373

140 440

B. KIMIA KLINIK
Pemeriksaan

07/11/10

Nilai Rujukan

SGOT

18,53

11,00 33,00

SGPT

16,34

11,00 50,00

BUN

9,631

8,00 23,00

SC

0,433

0,70 1,20

Na

134,90

135,00 147,00

4,233

3,50 5,50

Glukosa darah sewaktu

85,24

70,0 140,0

C. PEMERIKSAAN IMUNOLOGI
Pemeriksaan

09/11/

FT4

2010
2,83

TSH

pmol/L
0,009

Nilai rujukan
(0.93 1,70) ng/dL
(12,00 22,00) pmol/L
(0,27 4,2) IU/mL

D. ANALISA GAS DARAH


Pemeriksaan

07/11/10

Nilai Rujukan

PH

7,47

7,35 7,45

PCO2

35,00

35,00 45,00

PO2

124

80 100

33

HCO3-

25,50

22,00 26,00

TCO2

26,60

24,00 30,00

BE (B)

2,00

-2 2

S02c

99,00

--

THbc

11,50

13,00 18,00

E. INDEX WAYNE
Subyektif
Dyspneu on effort
Palpitasi
Capai/lelah
Suka udara panas
Suka udara dingin
Banyak keringat
Gelisah
Nafsu makan meningkat
Nafsu makan menurun
Berat badan meningkat
Berat badan menurun

INDEX WAYNE

Nilai
+1
+2
+2
-5
+5
+3
+2
+3
-3
-3
+3

Obyektif
Pembesaran kelenjar tiroid
Bruit di atas tiroid
Eksoftalmus
Lid retraction
Lid lag
Hiperkinesis
Tangan panas
Tangan basah
Tremor halus
Atrial fibrilasi
Nadi <80 kali/menit
Nadi 80-90 kali/menit
Nadi >90 kali/menit

12
: 24 Hipertiroid

Ada
+3
+2
+2
+2
+1
+4
+2
+1
+1
+4
-3
+3
12

Tidak Ada
-3
-2
0
0
0
-2
-2
-1
0
0
0
0
0
-6

F. HASIL PEMERIKSAAN EKG 07/11/10


Irama: sinus
Axis: normal
HR: 130x/menit
P wave: 80 mc
Interval PR: 110 mc
QRS Compleks: 110 mc
ST: isoelektrik
T wave flattening: deheksi (+)
U wave: (-)
Q wave patologis: 34

Assesment: sinus takikardi dengan LVH


G. FOTO TORAKS AP 09/11/2010
Cor: kesan membesar
Pulmo: infiltrate (-), nodul (-), corakan bronkovaskular (normal)
Sinus pleura kanan dan kiri tajam
Diafragma kanan dan kiri normal
Tampak kalsifikasi berbentuk lonjong yang terproyeksi di hemitoraks kiri
Tulang-tulang: tidak tampak kelainan
4.9
RESUME
Pasien perempuan umur 24 tahun, Hindu, Bali, tamat SMP, belum menikah,
beralamat di Banjar Perang Sari Klod Duda Utara Selat Karangasem datang
dengan keluhan utama lemas badan sejak 14 hari SMRS. Lemas badan timbul
mendadak tanpa ada penyebab yang diketahui. Lemas dirasakan pada seluruh
tubuhnya hingga kakinya dan dikatakan semakin parah sehingga tidak bisa berdiri
ataupun beraktivitas. Lemas tidak bertambah baik dengan beristirehat ataupun
pertukaran posisi. Keluhan lemas ini tidak disertai dengan panas badan maupun
nyeri pada otot. Pasien juga mengeluh benjolan di leher sejak 1 tahun yang lalu.
Benjolan tersebut terletak di bagian depan leher, membesar, tidak nyeri, tidak
berwarna kemerahan dan tidak terasa panas. Awalnya benjolan tersebut tidak
dirasakan mengganggu. Saat ini benjolan telah mengecil. Selain itu, pasien
mengeluh mata menonjol pada kedua mata dan tidak mengganggu penglihatan.
Keluhan lain seperti berdebar-debar, tangan gemetar dan terasa basah karena
keringatan jika udara panas atau saat beraktivitas. Pasien cepat lelah bila
beraktivitas dan sulit tidur. Pasien lebih suka di tempat yang udaranya sejuk
sehingga sering menyalakan kipas angin. Keluhan seperti sesak, maupun nyeri
dada disangkal. Pasien dikatakan sering tertawa sendiri dan berbicara sendiri.
Berat badan pasien mengalami penurunan, nafsu makan pasien meningkat
dengan frekuensi makan 3-4 kali perhari. Rasa rasa haus dirasakan juga agak
meningkat dengan frekuensi minum air 5-6 gelas perhari. BAB pasien dikatakan
2-3 kali perhari, warna kuning kecoklatan, konsistensi padat, tidak ada darah
maupun lendir. BAK pasien dikatakan biasa, 5-6 kali perhari dengan volume kirakira setengah gelas tiap kali kencing, warna kuning jernih, tidak didapatkan
adanya darah dan juga tidak berbuih.
35

Riwayat tekanan darah tinggi, diabetes, asma, sakit jantung disangkal oleh
pasien. Pasien telah didiagnosa dengan hipertiroid sejak tahun 2009 dan telah
mendapat pengobatan berupa PTU dan Propanolol. Pasien juga didiagnosis
dengan skizofrenia dan telah mendapat pengobatan berupa chlorpomazepine dan
haloperidol, Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien.
Pasien sudah berhenti sekolah sejak tamat SMP. Hingga sekarang pasien
tidak bekerja dan hanya diam di rumah. Pasien tidak pernah merokok maupun
mengkonsumsi minuman beralkohol. Di lingkungan sekitar rumah pasien
dikatakan tidak ada yang memiliki keluhan benjolan di leher seperti pasien.
PEMERIKSAAN FISIK (09-11-2010)
Status Present
Kesadaran

: CM

Tekanan Darah

: 130/70 mmHg

Nadi

: 91 kali / menit

Respirasi

: 20 kali / menit

Suhu axila

: 36,50 Celcius

BB

: 48 kg

TB

: 160 cm

Mata

: anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor,


exothalmus +/+, lid retraction +/+

THT

: kesan tenang

Leher

: Inspeksi
Palpasi

: pembesaran kelenjar tiroid (+)


: terdapat pembesaran, konsistensi
kenyal, permukaan rata, terfiksir,
ikut bergerak saat menelan

Auskultasi : bruit ()
JVP PR + 0 cm H2O
Thorax : Simetris
Cor

:
I

: iktus cordis tidak tampak


36

Pal

: iktus cordis teraba pada 2 jari MCL S ICS V

Per

: batas atas

: ICS II

batas kanan : PSL D


batas kiri
Aus
Po

: 2 jari MCL S ICS V

: S1S2 tunggal reguler, murmur ()


:

: gerak pernapasan simetris

Pal

: Vocal Fremitus N/N

Per

: sonor/sonor

Aus

: ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Adbomen

: BU (+) N, Distensi (-), Acites (-)


Hepar dan Lien tak teraba

Extremitas

: akral hangat

Edema

tremor (+) minimal pada kedua tangan


telapak tangan berkeringat (+)
4.10

ASSESMENT

Hipertiroid ec Gravess Disease


4.11

4.12

PENATALAKSANAAN
-IVFD NS 20 tetes per menit
-PTU 3 x 200 mg
-Propanolol 3 x 20 mg
-Cefotaxim 3 x 1 gr i.v
PLANNING
- Pemeriksaan kadar FT4 dan TSH (3 bulan lagi)

4.13

4.14

MONITORING
-

Keluhan

Vital Sign

Kadar FT4 dan TSH

PROGNOSIS

37

Ad vitam: dubius ad bonam


Ad fungsionam: dubius ad bonam

38