FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa
NIM

:
:

Tempat praktek
Tgl praktek

:
:

Nama
Usia

:
:

No. RM
Tgl. MRS

:
:

Jenis kelamin
Pekerjaan

:
:

Tgl pengkajian
Sumber informasi

:
:

Pendidikan
Alamat

:
:

Nama keluarga dekat yang bisa dihubungi :

Agama
Status penikahan

:
:

Status
Alamat

A. Identitas Penderita

B. Data Subjective
1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu :

4. Pengkajian Nyeri

C. Data Objective
1. Airways :

2. Breathing :

3. Circulation :

4. Disability :
5. Five Intervention
a. Monitor dan irama dan rate jantung

( )

b. Pasang pulse Oksimetri

( )

c. Pasang kateter urine

( )

d. Pasang NGT

( )

e. Pemeriksaan Lab

( )

D. Pemeriksaan Fisik

:
:

1. Keadaam umum :
1. Kesadaran :
2. GCS
3. Tanda-tanda vital

- Tekanan darah :
- Nadi

4. Tinggi badan :

Cm

2. Kepala sampai leher

a. Kepala :

b. Mata :

c. Hidung :

d. Mulut dan tenggorokan :

e. Telinga :

f. Leher :

3. Thoraks dan Dada

1. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :

Perkusi :
Auskultasi :

2. Paru
Inspeksi :

mmHg
:

x/m

Suhu :
RR :
Berat badan :

x/m
Kg

 Palpasi :

Perkusi :
Auskultasi :

4. Payudara dan ketiak :

5. Punggung dan tulang belakang :

6. Abdomen
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
Auskultasi :

x/m

7. Genetalia atau anus

Inspeksi :
Palpasi :
8. Ekstremitas
Atas :
9. Kulit dan kuku
Kulit :
kuku :
10. System neurologi

S. Pemeriksaan B1-B6
B1/Pernafasan

Bawah :

Masalah keperawatan :
B2/Peredaran darah

Masalah keperawatan :
B3/Otak

Masalah keperawatan :
B4/Pencernaan

Masalah keperawatan :
B5/Perkemihan

Masalah keperawatan :
B6/Tulang atau otot

Masalah keperawatan :
T. Hasil Pemeriksaan Penunjang

U. Therapy