Anda di halaman 1dari 31

Disusun Oleh :

Amilia Intan Novita


Asri Putri T. Djaen
Fara Amira Binti Zainudin

RSUP Dr. Sardjito


Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah

LAPORAN PAGI

IDENTITAS
Umur
: 17 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tanggal masuk RS
: 27 Desember 2015, pukul
02.00WIB
Alamat
: Swalan
Diagnosis
: DF
DHF

IDENTITAS ORANG TUA


Umur

: 48 tahun

Pendidikan

: SMK

Pekerjaan

: Honorer TU

Umur

: 44 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rummah Tangga

KELUHAN UTAMA

Demam 5 hari

Diagnosis
DF dd DHF

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
5HSMRS:
Anak demam tinggi mendadak mulaipukul 22.00, nyeri kepala
(-), batuk (-), muka kemerahan (-), muntah (-), nyeri perut (+).
2HSMRS:
Anak berobat ke RSUD Wates, demam menetap, muntah (+),
nyeri perut (+). Sesak (-), BAB hitam (-), Hasil lab AT 100.000 ,
AL 2230, Hct 42,3%, Hb 14,6. Oleh bagian IPD diberikan
paracetamol dan imunos.
1HSMRS:
Anak masih demam (+), naik turun, mimisan (+), batuk (+),
muntah (+). Di RSUD Wates diberikan cairan 500 cc. BAK
terakhir pukul 22.00.
HSMRS:
Anak demam (+), naik turun, mimisan (+), batuk (+), muntah
(+)

RIWAYAT KELUARGA
Asma

Asma
42

42

13 th

7 th

11 bln

RIWAYAT KELUARGA

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat keganasan disangkal

Riwayat DM disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat serupa disangkal

Urtikaria pada umur 5 bulan

Riwayat cacar air ada pada umur 8 tahun (2 SD)

Demam typhoid pada umur 10 tahun. (5 SD)

RIWAYAT
MAKANAN

0 - 4 bulan
4 bulan - 8 bulan
6 bulan -9 bulan
9 bulan - 1 tahun
>1tahun

:
:
:
:

ASI ekslusif
Susu formula SGM
Bubur susu dan saring
Bubur saring
: Makanan keluarga

PERKEMBANGAN &
KEPANDAIAN
MOTORIK KASAR
Mengangkat
kepala: 1-2 bulan
Jalan: 1 tahun
Menaiki sepeda
roda 3: 5 tahun
Mengendarai
sepeda roda 2:
6tahun
SOSIAL
Bermain dengan
teman:1 tahun

MOTORIK HALUS
?
BICARA
Bicara yang tidak
bermakna

VAKSINASI

BCG 1x
DPT
3x
Polio 4x
Campak
Puskesmas
Hepatitis B

pada usia 2 bln (scar +)


pada usia 2,3,4 bln di Puskesmas
pada usia 0,2,3,4 bln di Puskesmas
belum 1x pada umur 9 bln di
4x

pada usia 0,2,3,4 bln

KESAN: Belum mendapatkan program booster


vaksinasi di usia sekolah

ANAMNESIS SISTEM

Demam (+)
CNS : kejang (-), tidak sadar (-)
CVS : kebiruan (-), berdebar-debar(-), sesak (-), batuk (+)
Respirasi: sesak (-), dada tertarik (-)
GUT : BAK (+), nyeri saat kencing (-)
GIT : mual (+), muntah (+), nyeri perut (+), BAB cair (-)
Muskuloskeletal: pegal (+), bengkak-bengkak (-)
Sistem integumentum: kebiruan (-), kekuningan (-)

PEMERIKSAAN FISIK
KESAN UMUM: CM, lemah
TANDA VITAL:
N
: 114x/menit, isi dan tegangan cukup, teratur
RR : 22x/menit tipe thorakoabdominal, Whz (-),
Rkh (-), Krep (-), Ves (-)
TD : 110/80 mmHg
T
: 36,00 C
SpO2: 93 %

PEMERIKSAAN FISIK

Leher: lnn tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thoraks: ketinggalan gerak dada kanan (+), retraksi (-)

Jantung: S1 tunggal, S2 split tidak konstan,bising jantung


(-)

Paru-paru Depan:
I: simetris (-), ketinggalan gerak (+), retraksi (-)
P: simetris (+), fremitus (terdapat penurunan hantaran
paru kanan)
P: redup (+/+)
A: vesikuler kanan menurun , ronki -/-, wheezing (-),
krepitasi (-)

Paru-belakang
I: ketinggalan gerak dada kanan(+), retraksi (-)
P: fremitus terdapat penurunan hantaran paru kanan
P: redup (+/+)
A: ves kanan menurun, wheezing (-/-), ronkhi/(-/-)

Abdomen: supel (+), peristaltik (+)


I : distended
A: peristaltic (+)
P: tympani di 4 quadran
P: nyeri tekan (+) hipogastrik kanan
- Hepar

: hepar teraba 2 cm bawah arcus costa kanan

- Lien

: tidak teraba membesar

Anogenital: perempuan, tak tampak discharge

Kulit: Turgor melambat

Kesimpulan Pem Fisik

Terdapat hepatomegali dan effusi pleura


dextra

KEPALA

Bentuk : Mesocephal
Ubun-ubun
: Menutup
Mata
: CA -/-, SI -/Hidung : Discharge (-)
Telinga : Discharge (-)
Mulut
: Bibir kering (-)
Pharynx : Hyperemis (-)
Gigi
: Caries (-)

STATUS GIZI

BB: 56 kg
TB: 164 cm
LK: 52 cm
LD: 86,5 cm
LLA: 26,5 cm
Ubun ubun besar : menutup
BMI: 20.82

BMI for Age : -1<Z<0 (normal)

Kesan: Gizi Pasien Baik, tidak overweight

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS

Dengue Hemorrhagic Fever


(DHF)

TATA LAKSANA

Monitor KU/VS/BC/Tanda Syok/Perdarahan


Keb Cairan: 5 cc/kgbb/jam= 280 cc = 93
tpm makro Ringer Lactate. Diturunkan
menjadi 3 cc/kgbb/jam apabila terdapat
perbaikan klinis serta perbaikan hasil lab
(protein plasma, hematokrit)
Cek darah rutin + protein plasma per 8 jam
Paracetamol o.6.h 750 mg p.o jika t > 37,5
derajat celcius

Planning Terintegrasi
Masalah

Kebutuhan Pasien

Planning

Dengue
Haemorrhagic Fever

Plasma Leakage,
Trombocytopenia
teratasi

Monitor Darah rutin,


Keb Cairan: 5
cc/kgbb/jam= 280 cc
= 93 tpm makro
Ringer Lactate.
Diturunkan menjadi 3
cc/kgbb/jam apabila
terdapat perbaikan
klinis serta perbaikan
hasil lab (protein
plasma, hematokrit)

Demam

Bebas demam

Paracetamol o.6.h
750 mg (1,5 tablet)
p.o jika t > 37,5
derajat celcius

DIAGNOSA KEPERAWATAN
HARI,
DATA
TANGGAL
Senin, 28 DS:
Desember -Pasien mengeluhkan nyeri
2015
P: Nyeri terasa saat batuk
Q: Nyeri terasa seperti ditusuk
R: Nyeri terasa pada bagian
dada dan perut region kanan
atas
S: Nyeri terasa skala 4
T: Nyeri terasa hilang timbul
-Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan membuatnya susah
tidur dan sering terjaga di
malam hari.
DO:
-Pasien tampak meringis
menahan nyeri saat ditekan
pada bagian perut kuadran
kanan atas.

MASALA ETIOLOGI
H
Nyeri
Faktor
akut
yang
berhubung
an:
agen
injuri fisik
Ditandai
dengan:
ekspresi
wajah
menahan
nyeri
(meringis),
perilaku
melindungi
.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
HARI,
DATA
TANGGAL
Senin, 28 DS :
Desember -Anak mengeluh sering batuk
2015
pada saat malam hari, muncul
nyeri saat batuk

DO :
-Hasil rontgen menunjukkan
adanya effusi pleura dextra
-Hasil
palpasi
abdomen
menunjukkan
adanya
hepatomegaly
-Pasien
tampak
memegang
dada saat batuk
-Hasil pengukuran tanda vital:
RR = 24 x/menit
Nadi = 90 x/menit
Suhu = 37.20 C

MASALA
H
Kelebih
an
volume
cairan

ETIOLOGI
Faktor
yang
berhubun
gan:
perubaha
n pola
napas dan
efusi
pleura

DIAGNOSA KEPERAWATAN
HARI,
TANGGAL
Senin, 28 DS:
Desember 2015

DATA

MASALA ETIOLOGI
H
Resiko
Faktor

Ibu pasien mengatakan

Perdara resiko:

awalnya tidak menduga

han

anaknya terkena DHF


DO:

inherent
coagulopa
thy

Tidak ada mimisan

(thromboc

Anak tampak masih lemah

ytopenia)

Terdapat kemerahan pada


tangan

BAK warna kemerahan

Trombosit 15.000

Hemoglobin 13,3

PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
Nyeri
akut
berhubungan
dengan agen
injuri
fisik
ditandai
dengan
ekspresi
wajah
menahan
nyeri
(meringis),
perilaku
melindungi.

NOC
Pain level
Setelah dilakukan perawatan
selama 4x24 jam, diharapkan
nyeri pasien berkurnag dari
skala 4 menjadi skala 2 dengan
indikator:
Melaporkan nyeri 35
Ekspresi wajah menahan nyeri
35
Keterangan:
1.Severe
2.Substantial
3.Moderate
4.Mild
5.None
Laju respirasi 45
Keterangan:
1.Severe deviation from normal
range
2.Substantial deviation from
normal range
3.Moderate deviation from
normal range
4.Mild deviation from normal
range
5.No deviation from normal
range
Sleep
Setelah dilakukan perawatan

NIC
Pain management
Aktivitas:
-Lakukan pengkajian komprehensif pada
nyeri termasuk lokasi, arakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor
penyebab.
-Observasi tanda nonverbal dari
ketidaknyamanan.
-Tentukan dampak dari pengalaman nyeri
pada kualitas hidup pasien, seperti tidur,
nafs makan, aktivitas, perasaan, hbungan,
dan lain-lain.
-Eksplorasi bersama pasien terkait faktorfaktor yang memperparah nyeri.
-Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri.
-Dukung pasien untuk memonitor nyerinya
sendiri dan mengintervensi nyerinya.
-Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengontrol nyeri, seperti napas dalam,
relaksasi, guided imagery, massage, dan
lain-lain).
-Dukung adekuat istirahat atau tidur untuk
mengurangi nyeri.
Analgesik administration
Aktivitas:
-Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan nyeri sebelum
memberikan obat pada pasien.
-Periksa order medis untuk memastikan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
Kelebihan
volume cairan
berhubungan
dengan
gangguan
mekanisme
regulasi.

NOC
Fluid balance
Setelah dilakukan
perawatan selama 3x24
jam, diharapkan cairan
tubuh pasien dapat
menjadi seimbang
dengan indikator:
Intake dan output 24
jam 35
Turgor kulit 35
Edema perifer 35
Pusing 35
Keterangan:
1.Severely compromised
2.Substantially
compromised
3.Moderately
compromised
4.Mildly compromised
5.Not compromised

NIC
Fluid/ electrolyte management
Aktivitas:
Monitor serum elektrolit abnormal
Cek labrotarorium untuk memantau cairan/
elektrolit yang terganggu (misalnya: Hmt, BUN,
protein, sodium, dan kalium)
Batasi intake cairan
Monitor hasil lab yang berhubungan dengan
retensi cairan (misanya peningkatan BUN,
penurunan Hmt)
Monitor status hemodinamik
Monitor tanda dan gejala retensi cairan
Mencatat intake dan output setiap hari
Monitor vital sign
Monitor manifestasi klinis ketidakseimbangan
elektrolit
Mengkaji membran mukosa, sklera, dan kulit
sebgai indikasi gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit (misalnya kering, sianois, jaundice)
Kolaborasi medik tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
memburuk
Monitor kehilangan cairan (misalnya: takipnea)

Vital signs monitoring


Aktivitas:
Monitor HR, TD, RR, dan suhu
Monitor kualitas nadi
Monitor suara paru

PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
Resiko
perdarahan
dengan faktor
resiko
inherent
coagulopathy:
thrombocytop
enia

NOC
Status sirkulasi
Setelah dilakukan
perawatan selama
2x24 jam, diharapkan
dapat terjadi
perbaikan status
sirkulasi dengan
indikator:
Tekanan darah sistolik
dan diastolic 55
Fatigue 45
Keterangan:
1.Severe deviation
2.Substantial
deviation
3.Moderate deviation
4.Mild deviation
5.Not deviation

NIC
Shock prevention
Aktivitas:
Monitor respon awal shock
terkompensasi
Monitor penyebab kehilangan
cairan yang mungkin
Monitor status sirkulasi
Monitor nilai hemoglobin dan
hematokrit
Administrasi cairan melalui IV
dan per oral
Persiapkan pasien untuk
menjalani transfusi

TERIMA KASIH