Anda di halaman 1dari 22

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kita kehilangan sekitar satu gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kulit
pada baju dan aktivitas higiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Dekubitus
dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus
pada lansia. Khsusnya pada klien dengan imobilitas. Seseorang yang tidak im-mobil
yang tidak berbaring ditempat tidur sampai berminggu-minggu tanpa terjadi dekubitus
karena dapat berganti posisi beberapa kali dalam sejam. Penggantian posisi ini,
biarpun hanya bergeser, sudah cukup untuk mengganti bagian tubuh yang kontak
dengan alas tempat tidur. Sedangkan im-mobilitas hampir menyebabkan dekubitus
bila berlangsung lama. Terjadinya ulkus disebabkan gangguan aliran darah setempat,
dan juga keadaan umum dari penderita.
Luka dekubitus adalah suatu masalah bagi populasi pasien dirawat di rumah
sakit atau rumah perawatan lainnya. Pasien-pasien tersebut memiliki resiko untuk
mengalami terjadinya luka dekubitus selama perawatan. Insiden dan prevalensi
terjadinya luka dekubitus pada populasi ini di Amerika Serikat cukup tinggi untuk
mendapatkan perhatian dari kalangan tenaga kesehatan. Penelitian menunjukkan
bahwa prevalensi luka dekabitus bervariasi, terapi secara umum dilaporkan bahwa 511% terjadi di tatanan perawatan akut/ acute care, 15-25 % di tatanan perawatan
jangka panjang/ longterm care, dan 7-12% di tatanan perawatan rumah/ home health
care.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep dasar penyakit dekubitus pada lansia?
2. Bagaimana konsep asuhan keperawatan dekubitus pada lansia?
C. Tujuan Penulisan
1. Mengidentifikasi konsep dasar penyakit dekubitus pada lansia.
2. Mengidentifikasi konsep asuhan keperawatan dekubitus pada lansia

BAB II
PEMBAHASAN

A. Konsep Dasar Penyakit Dekubitus


1. Definisi Dekubitus
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi
akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi
(Harnawatiaj, 2008).
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang
disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana,
2008).
Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di bawah
kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan
pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi
darah setempat (Hidayat, 2009)
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana
terdapat penonjolan tulang, yaitu bagian siku, tumit, pinggul, pergelangan kaki,
bahu, punggung dan kepala bagian belakang.
2. Etiologi
Luka dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik
pada pasien.
a. Faktor Ekstrinsik
1) Tekanan
Kulit dan jaringan di bawahnya tertekan antara tulang dengan
permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan
ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar
dalam waktu singkat. Terjadinya gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian
menyebabkan hipoksia dan nekrosis, tekanan antar muka (interface
pressure)
2) Gesekan dan Pergeseran
Gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas
jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi
gangguan mikrosirkulasi lokal.
3) Kelembapan
Menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan
keringat. Jaringan

yang mengalami meserasi akan mudah mengalami

erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena


pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi
lebih signitifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia
2

urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak
permukaan kulit.
4) Kebersihan tempat tidur
Alat-alat tenun yang kusut dan kotor atau peralatan medik yang
menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan
terjadinya dekubitus.
b. Faktor Intrinsik
1) Usia
Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisatas dan vaskularisasi.
Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka
tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan.
Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin,
penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan
kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan
faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya
terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu, akibat
dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya
jaringan kolagen dan elastin, menurunnya efisiensi kolateral kapiler pada
kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
2) Penurunan sensori persepsi
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan
untuk merasakan sensasi nyeri akibat tekanan di atas tulang yang
menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah
terkena luka tekan karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal
mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat
cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya
kemampuan untuk merasakan nyeri.
3) Penurunan kesadaran
Gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
4) Malnutrisi
Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak
memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami
pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting. Selain
itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan
dengan hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan

malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk


terjadinya luka tekan.
5) Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi
tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien
yang berbaring terus menerus di tempat tidu tanpa mampu untuk merubah
posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak
dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas
adalah faktor yang paling signitifikan dalam kejadian luka tekan.
6) Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan
memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah.
7) Temperatur kulit
Menurut hasil penelitian sugama (19920 peningkatan temperatur
merupakan faktor yang signitifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.
8) Kemampuan sisitem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit
menurun.
9) Anemia dan hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan
memperlambat penyembuhannya.
10) Penyakit-penykit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah
terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus.
3. Klasifikasi Dekubitus
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu
ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya,
dekubitus dapat dibagi menjadi 3 :
a. Tipe normal
Mempunyai beda temperature sampai di bawah lebih kurang 2,5
derajat celcius dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam
perawatan sekitar 6minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan
setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah
sebenarnya baik.
b. Tipe asterioskelrosis
Mempunyai beda temperature kurang dari 1 derajat celcius aantara
daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan
aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah ikut berperan untuk
terjadinya dekubitus di samping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus
ini di harapkan sembuh dalam 16 minggu.
c. Tipe teminal
4

Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.

4. Pathway
Factor tekanan, toleransi jaringan, durasi dan besar
tekanan
Tekanan eksterna >
tekanan dasar
Aliran darah menurun atau
menghilang
Hipoksia
Cidera
iskemia
Kolaps
Anoreksi
a
Penurunan
peristaltic usus
Nyeri
akut
Nyer
i
Keterbatasan
gerak
Kerusakan
mobilitas
fisik

Iskemia otot
Perubahan
nutrisi

Decubitus
Perubahan temperature
kulit
Hilangnya sebagian
lap.kulit Terjadi luka
Lap. Kulit hilang secara
lengkap

Kerusakan
integritas kulit
Resiko
infeksi

Lukasecara
dalamlengkap dan
Lap. Kulit hilang
meletus
Tingkat kesakitan
Koping tidak efektif
tinggi

5. Patofisiologi
Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama
pada area permukaan tulang yang menonjol dan mengakibakan berkurangnya
sirkulasi darah pada area yang tertekan dan lama kelamaan jaringan setempat
mengalami iskemik, hipoksia dan berkembang menjadi nekrosis. Tekanan yang
normal pada kapiler adalah 32 mmHg. Apabila tekanan kapiler melebihi dari
tekanan darah dan struktur pembuluh darah pada kulit, maka akan terjadi kolaps.
Dengan terjadi kolaps akan menghalangi oksigenisasi dan nutrisi ke
jaringan, selain itu area yang tertekan menyebabkan terhambatnya aliran darah.
Dengan adanya peningkatan tekanan arteri kapiler terjadi perpindahan cairan ke
kapiler, ini akan menyokong untuk terjadi edema dan konsekuensinya terjadi
autolysis. Hal lain juga bahwa aliran limpatik menurun, ini juga menyokong
terjadinya edema dan mengkontribusi untuk terjadi nekrosis pada jaringan
6. Manifestasi Klinik
a. Tanda cidera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila di tekan
ibu jari.
b. Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit.
c. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, termasuk
demam dan peningkatan hitung sel darah putih.
Stadium Dekubitus
a. Stadium I
1) Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai
berikut : perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ),
2) Perubahan konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak ), perubahan sensasi
(gatal atau nyeri),
3) Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan
yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan
sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.

b. Stadium II
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau
membentuk lubang yang dangkal.
c. Stadium III
6

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau


nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia.
Luka terlihat seperti lubang yang dalam.
d. Stadium IV
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang
yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka
tekan.
Menurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari
permukaan luar kulit ke lapisan dalam ( top-down).Namun menurut hasil
penelitian saat ini, luka tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam
seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan
kulit. Ini dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury).

a.
b.

7. Pemeriksaan Diagnostik
Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel sel jaringan.
Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.
8. Penatalaksanaan Medis
a. Perawatan luka decubitus
b. Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan
jaringan yang mati.
c. Terapi obat :
1) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
2) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

d. Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus
adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.
Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal,
sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar
reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada penatalaksaan ulkus dekubitus
ada beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :
a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah uklus. Pengurangan
tekanan sangatpenting karena uklus tidak akan sembuh selama masih ada
tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
7

b. Mempertahankan keadaan bersih pada uklus dan sekitarnya. Keadaan


tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan
baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian,
pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topical seperti
larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan
larutan Burowi serta larutan antiseptic lainnya.
c. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada uklus
akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan kerenanya
juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh
karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses
penyembuhan uklus. Terdapat 3 metode yang dapat di lakukan antara
lain:
1) Sharp debridement (dengan pisau, gunting, dan lain-lain)
2) Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kalogen-litik, dan
fibrinotik).
3) Mechanical debridement (dengan teknik pencucian, pembilasan,
kompres dan hidroterapi).
d. Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultuk dan tes
resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami
sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali
sehari dengan larutan antiseptic seperti larutan H202 3%, povidon iodine
1%, seng sulfat 0,5%. Radiasai ultraviolet (terutama UVB) mempunyai
efek bakterisidal.
e. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan
epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain:
1) Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat 2%, preparat seng
(Zn 0, Zn SO).
2) Oksigen hiperbalik: selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap
sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferasi epitel, menambah
jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vascular.
3) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat
membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan
vaskularisasi.
4) Terapi ultrasonic: sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya
terhadap terapi ulkus dekubitus.
f. Tindakan bedah selain untuk pembersihan uklus juga diperlukan untuk
mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus
8

dekubitus stadium III dan IV dan karenanya sering dilakukan tandur


kulit ataupun myocutaneous flap.
9. Pencegahan
Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan
ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan
pencegahan dapat dibagi atas
a. Umum :
1) Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita
dan keluarganya.
2) Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
b. Khusus :
1)
Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh
tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur
sepanjang 24 jam. melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di
kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti
dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads,
sheepskin dan lain-lain.
2) Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore),
tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus
dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan
penderita

lain

ataupun

keluarganya.

Perawatan

kulit

termasuk

pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari
keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang
mengandung alkohol dan emolien.
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik
ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi
penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada
beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain
a.
b.
c.
d.
e.

Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus.


Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya.
Mengangkat jaringan nekrotik.
Menurunkan dan mengatasi infeksi.
Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada Pasien Dekubitus


1.Pengkajian
a. Identitas
Identitas klien yang biasa dikaji pada penyakit system integument adalah
usia, karena ada beberapa penyakit integumen banyak terjadi pada klien di atas
usia 60 tahun.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan penyakit
integument seperti: Herpes Zoster, psoriasis dan decubitus adalah klien
mengeluh gatal pada kulit dan adanya kelainan kulit seperti: vesikel, skuamosa
atau kemerahan yang kadang disertai nyeri.
c. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang diderita
oleh klien dari mulai timbulnya keluhan yang dirasakan sampai kelayan dibawa
ke Rumah Sakit, dan apakah pernah memeriksakan diri ke tempat lain selain
Rumah Sakit umum serta pengobatan apa yang pernah diberikan dan bagaimana
perubahannya dan data yang didapatkan saat pengkajian.
d. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kesehatan yang lalu seperti riwayat penyakit integument
sebelumnya, riwayat pekerjaan pada pekerja yang berhubungan dengan adanya
penyakit integument, penggunaan obat-obatan, kosmetik, dan sebagainya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Yang perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit
yang sama karena factor genetic/keturunan.
f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : Keadaan umum klien lansia yang mengalami gangguan
integumen biasanya lemah.
2) Kesadaran : Kesadaran klien biasanya composmentis
2) Tanda-tanda Vital
a) Suhu meningkat (>37 derajat celcius)
b) Nadi meningkat atau normal (N : 70-82/menit)
c) Tekanan darah meningkat.
10

d) Pernafasan biasanya mengalami normal atau meningkat


g. Pemeriksaan Review Of System (ROS)
1) System Pernafasan
Dapat ditemukan peningkatan frekuensi nafas atau masih dalam batas
normal.
2) System sirkulasi
Dapat ditemukan peningkatan nadi atau dalam batas normal, adanya
peningkatan TD, akral hangat.
3) System Persarafan
Kaji adanya hilangnya gerakan atau sensasi, spasme otot, terlihat
kelemahan/kehilangan fungsi. Pergerakan mata/kejelasan melihat, dilatasi
pupil. Agitasi (Mungkin berhubungan dengan nyeri/ansietas).
System Perkemihan
4) Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urin, disuria, distensi
kandung kemih, warna dan bau urin, dan kebersihan.
5) System Pencernaan
Kaji adanya konstipasi, konsisten feses, frekuensi eliminasi, auskultasi bising
usus, anoreksia, adanya distensi abdomen, nyeri tekan abdomen.
6) System Muskuloskeletal
Kaji adanya nyeri berat tiba-tiba/ mungkin terlokalisasi pada area jaringan,
dapat berkurang pada imobilisasi, kontraktur atrofi otot, laserasi kulit dan
perubahan warna.
h. Pola fungsi kesehatan
Yang perlu dikaji adalah aktivitas apa saja yang biasa dilakukan
sehubungan dengan adanya nyeri saat berkemih, ketidakmampuan mengontrol
urin yang keluar atau urin yang keluar menetes.
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan, dan penanganan kesehatan.
2) Pola nutrisi
Menggambarkan masuknya nutrisi, balance cairan, dan elektrolit, nafsu
makan, pola makan, diet, kesulitan menelan, mual/muntah, dan makanan
kesukaan.
3) Pola eliminasi
Menjelaskan pola fungsi eksresi, kandung kemih, defekasi, ada
tidaknya masalah defekasi, masalah nutrisi, dan penggunaan kateter.
4) Pola tidur dan istirahat.
Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan persepsi terhadap energy,
jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah tidur, dan insomnia.
5) Pola aktivitas dan istirahat

11

Menggambarkan pola latihan, aktivitas, fungsi pernafasan, sirkulasi,


riwayat penyakit jantung, frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan.
Pengkajian Indeks KATZ.
Score
A
B
C
D
E
F
G
Lain
Lain

Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK),
berpindah, ke kamar kecil mandi dan berpakaian.
Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F

6) Pola hubungan dan peran


Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran pelayan
terhadap anggota dan masyarakat tempat tinggal, pekerjaan, tidak punya
rumah, dan masalah keuangan. Pengkajian APGAR Keluarga (table APGAR
Keluarga).
Tabel APGAR Keluarga :
N

Fungsi

Uraian

Nilai

o
1

Adaptasi

Saya puas bahwa saya dapat 1


kembali pada keluarga (temanteman) saya untuk membantu
pada

Hubungan

waktu

sesuatu

menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga 2
(teman-teman)
12

saya

membicarakan sesuatu dengan


saya
3

Pertumbuhan

dan

mengungkapkan

masalah dengan saya


Saya puas bahwa

keluarga 2

(teman-teman) saya menerima


dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas atau
4

arah baru
Saya puas dengan cara keluarga 1

Afeksi

(teman-teman)
mengekspresikan

saya
afek

dan

berespon terhadap emosi-emosi


saya, seperti marah, sedih atau
5

Pemecahan

mencintai
Saya puas dengan cara teman- 2
teman

saya

dan

saya

menyediakan waktu bersamasama


Analisa hasil :
Skor : 8-10 : fungsi sosial normal
Skor : 5-7 : fungsi sosial cukup

7) Pola sensori dan kognitif


Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori
meliputi pengkajian penglihatan, pendengaran, perasaan, dan pembau. Pada
klien katarak dapat ditemukan gejala gangguan penglihatan perifer, kesulitan
memfokuskan kerja dengan merasa diruang gelap. Sedangkan tandanya
adalah tampak kecoklatan atau putih susu pada pupil, peningkatan air mata.
Pengkajian status mental menggunakan tabel Short Portable Mental Status
Quesioner (SPMSQ)
(+)

(-)

Nomor
1
2
3
4
5

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
13

Jawaban

6
7
8

Kapan anda lahir?


Siapa presiden indonesia?
Siapa nama presiden indonesia

9
10

sebelumnya?
Siapa nama ibu anda
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
yang baru, semua secara menurun

Keterangan :
- Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh
- Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
- Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
- Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat

8) Pola Persepsi dan konsep diri


Menggambarkan sikap tenang diri sendiri dan persepsi terhadap
kemampuan konsep diri. Konsep diri menggambarkan gambaran diri, harga
diri, peran, identitas diri. Manusia sebagai system terbuka dan makhluk biopsiko-sosio-kultural-spiritual, kecemasan, ketakutan, dan dampak terhadap
sakit. Pengkajian tingkat depresi menggunakan Tabel Inventaris Depresi
Back.
9) Pola seksual dan reproduksi
Menggambarkan kepuasan/masalah terhadap seksualitas.
10)Pola mekanisme/ penanggulangan stress dan koping.
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Menggambarkan dan menjelaskan pola, nilai keyakinan termasuk spiritual.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis
ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal, ekspresi wajah klien
meringis.
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik, usia yang
ekstrim, perubahan kelembaban kulit, deficit imunologi ditandai dengan adanya
kerusakan pada permukaan kulit, kulit kemerahan.
c. Cemas berhubungan dengan krisis situation, perubahan status kesehatan, stress,
ancaman terhadap konsep diri, ditandai dengan produktivitas berkurang, kontak
mata tampak buruk, klien tampak gelisah, klien cemas, respirasi meningkat,
14

nadi meningkat, suara gemetar, Refleks meningkat, wajah tegang, anoreksia,


kelelahan, peningkatan tekanan darah, klien sulit berkonsentrasi.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan, pertahanan primer tidak
adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan).

3. Rencana Keperawatan
No
(1)
1.

DIAGNOSA

PERENCANAAN

KEPERAWATAN
Tujuan dan Kreteria Hasil Intervensi
(2)
(3)
(4)
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen
dengan agen injuri (biologis, keperawatan
kimia,

fisik,

ditandai
melaporkan

dengan
nyeri

- Kaji

klien 1. Mengontrol nyeri (Pain


secara

secara

komprenshif

tentang nyeri, meliputi :

Control), dengan kreteria

lokasi,

karakteristik

hasil:
a. Klien

onset,

durasi,

dapat

mengetahui penyebab
nyeri, onset nyeri.
b. Klien
mampu
menggunakan teknik
non

farmakologi

untuk

mengurangi

nyeri, dan tindakan


oencegahan nyeri.
c. Klien
mampu
mengenal tanda-tanda
15

(Pain

jam, Management):

psikologis) diharapkan klien dapat:

verbal, ekspresi wajah klien


menangis.

...X

Nyeri

dan

frekuensi,

kualitas, intensitas/beratnya
nyeridan

faktor-faktor

presipitasi
- Observasi isyarat-isyarat non
verbal dari ketidaknyamana,
khususnya dalam ketidak
mampuan untuk komunikasi
secara efektif
- Gunakan

komunikasi

terapeutik agar klien dapat


mengekspresikan nyeri

pencetus nyeri untuk - Kaji latar belakang budaya


mencari pertolongan.
klien
d. Melaporkan bahwa - Tentukan danpak dari ekspresi
nyeri

berkurang

dengan menggunakan
manajemen nyeri
2. Menunjukan
tingkat
nyeri (Pain level)
a. Klien
melaporkan
nyeri dan pengaruh
pada tubuh
b. Klien

mampu

nyeri

terhadap

hidup:

pola

makan,

kualitas

tidur, nafsu

aktivitas

mood,

kognisi,

relationship,

pekerjaan, tanggung jawab


peran
- Kaji pengalaman

individu

terhadap nyeri
- Berikan informasi

tentang

mengenalskala,
intensitas,

nyeri
frekuensi - Control

dan lamanya episode


nyeri
c. Klien

lingkungan

faktor-faktor
yang

dapat

mempengaruhi respon klien


mengatakan

terhadap ketidaknyamanan
rasa nyeman setelah - Anjurkan klien memonitor

nyeri berkurang
sendiri nyeri
d. Tanda-tanda
vital - Tingkatkan istirahat/tidur
- Anjurkan menggukan teknik
dalam batas normal
e. Ekspresi
wajah
non-farmakologi (misalnya :
tenang

relaksasi, terapi music, dll)


- Evaluasi
keefektifan
dari
tindakan mengontrol nyeri
yang dilakukan
- Memodifikasi

tindakan

mengontrol nyeri
- Libatkan
keluarga

untuk

mengurangi nyeri
Pemeberian Analgetik
- Tentukan

lokasi

nyeri,

karakteristik, kualitas dan


keparahan sebelum memberi
obat

16

2.

Kerusakan

integritas

berhubungan

kulit Setelah

tidakan Pencegahan

diharapkan

integritas Prevention):

perubahan jaringan: kulit dan membrane - Inspeksi

keseimbangan kulit, difisit mukoosa

utuh

dengan

imonologi, ditandai dengan kreteria hasil:


adanya

kerusakan

permukaan
kemerahan.

Luka

dengan keperawatan selama X 24 Penenkanan (Pressure Ulcer

imobilitas fisik, suhu yang jam


ekstrim,

dilakukan

kulit,

pada - Suhu,
kulit

jaringan

diatas

penonjolan tulang dan titik


penekanan yang lain saat

elastisitas,

pigmentasi

kulit

dan

dalam

hidrasi,

reposisi atau minimal setiap

warna

hari
- Gunakan pelindungan siku dan

rentang

lutut jika diperlukan


yang diharapkan
- Pertahankan tempat tidur yang
- Klien terbatas dalam lesi
bersih, kering, dan bebas
jaringan
- Kulit klien utuh
kerutan
- Klien menunjukan rutinitas - Ganti posisi setiap 1-2 jam
perawatan
efektif

kulit

yang

secar

teratur

jika

memungkinkan
- Hilangakn kelembapan yang
berlebih pada kulit akibat
dari keringa, drainase luka.
- Gunakan lapisan pelindung,
seperti krim atau bantal
Pengelolaan

Penekanan

(Pressure Management):
- Anjurkan

klien

menggukan

pakian yang tidak menekan


- Tempatkan klien dalam tempat
tidur yang nyaman sesuai
kebutuhan
- Hindari
penekanan

pada

bagian tubuh
- Pantau area kemerhan pada
tubuh
- Pantau
kemampuan
dalam

berpindah

klien
dan

beraktivitas
- Pantau status nutrisi pasien
- Kaji faktor resiko yang
17

menyebabkan

kerusakan

kulit
Survailans

Kulit

(Skin

Survailance)
- Pantau kulit dari adanya: ruam
dan lecet, warna dan suhu,
kelembaban

dan

keringat

berlebih, dll
- Inspeksi kondisi luka
- Catat adanya perubahan kulit
dan mukosa membrane
- Ajarkan keluarga tentang tanda
dan gejala kerusakan kulit
sesuai kebutuhan

3.

Cemas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Menurunkan

Kecemasan

krisis situasional, perubahan keperawatan selamaX 24 (Anxiety Reduction):


status

peran,

perubahan Jam

status

kesehatan,

klien

mampu - Gunakana ketenangan dalam

stress, mengontrol cemas, dengan

anacaman terhadap konsep kreteria hasil:


diri,

ancaman

terhadap - Klien dapat merencanakan

kematian, ditandai dengan


prodiktivitas

berkurang,

koontak mata buruk, klien


tampak

gelisah,

khawatir,

cemas, mudah tersinggung


respirasi

meningkat,

nadi

meningkat, suara gemetar,


reflek

wajah

meningkat,anoreksia,
kelelahan,

peningkatan

tkanan darah, klien sulit


berkosentrasi.

strategi

koping

untuk

situasi yang mebuat stress


- Klien dapat mempertahankan

pendekatan

untuk

menenangkan klien
- Jelaskan seluruh prosedur yang
akan dilakukan
- Berikan informasi
diagnose,

tentang

prognosis

dan

tindakan
penampilan peran
- Dorong
keluarga
untuk
- Klien melaporkan tidak ada
menemani klien sesuai
gangguan persepsi sensori
- Klien melaporkan k ada
kebutuhan
- Dorong
klien
untuk
manifestasi
kecemasan
mengungkapkan perasaan,
secara fisik
- Klien menunjukan berfokus
pengharapan dan ketakutan
- Indintifikasi tingkat kecemasan
pada pengetahuan dan
klien
ketempilan baru
- Berikan aktivitas
hiburan
- Klien dapat mengidentifikasi
untuk
mengurangi
gejala yang merupakan
ketegangan
indikator kecemasan
18

- Bantu

klien

dalam

mengidentifikasi
ketakutan/kecemasan
- Ciptakan hubungan saling
percaya
- Tuntukan kemampuan klien
dalam mengambil keputusan
- Ajarkan klien teknik relaksasi
- Observasi geja verbal dan non4.

Resiko

infeksi

verbal dari kecemasan


berhungan Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi (Infection

dengan kerusakan jaringan, keperawatan selamam X24 Control):


pertahan

primer

tidak Jam klien dapat:

- Ganti peralatan klien setelah

adekuat (kulit tidak utuh, a. Meningkatkan


trauma jaringan)

pertahanan tubuh
- Status gastrointestinal
-

dilakukan tindakan
- Batasi jumlam pengunjung
- Anjurkan dan ajarka klien untk

mencuci tangan dengan


dalam batas normal
Pernafasan normal
tepat
Suhu tubuh normal
- Lakukan perawatan aseptic
Integritas
kuli,
pada semua jalur IV
membrane
mukosa - Lakukan teknik perawatan luka
normal
yang tepat
Nilai WBC normal
- Berikan informasi kepada klien
Tidak ada tanda-tanda
dan keluarga tentang tandinfeksi
tanda dan gejala infeksi

b. Pengetahui

klien

dan Proteksi

Infeksi

(Infection

keluarga tentang control Protection)


infeksi

meningkat, - Monitor

tanda

dan

gejala

dengan kreteria hasil:


infeksi sistemik
- Menjelaskan
cara - Monitor nilai WBC
- Pertahankan teknik aseptic
penyebaran infeksi
- Inspeksi kulit dan membrane
- Menjelaskan faktormukosa terhadap adanya
faktor yang berperan
kemerahan, panas, atau
dalam
penyebaran
adanya pengeluaran cairan
infeksi
- Kelola pemberian antibiotic
- Menjelaskan tanda-

tanda infeksi
Menjelaskan aktivitas
19

yang

dapat

meningkatkan
resistensi

terhadap

infeksi
4. Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan
yang meliputi tindakan- tindakan yang direncanakan oleh perawat yang diberikan
pada klien.
5. Evaluasi
a. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut
1) Klien menunjukukan menggunakan teknik non farmakologi untuk menguranginyeri
2)
3)
4)
5)
6)

dan tindakan pencegahan nyeri.


Klien mampu mengenal tanda-tanda pencetus nyeri untuk mencari pertolongan
Klien melaporkan nyeri berkurang.
Klien mengungkapkan kenyamanan setelah nyeri berkurang
Klien menunjukan tanda vital dalam batas normal
Klien menunjukan ekspresi wajah tenang
b. Diagnosa keperawatan : Kerusakan integritas kulit
1) Klien menunjukan suhu tubuh normal
2) Kulit klien utuh, tidak ada lesi, eritema, vesikel dan kelainan kulit lainnya
3) Klien mau melakukan perawatan kulit
4) Klien mau meningkatkan intake makanan dan cairan
c. Diagnosa keperawatan : Cemas
1) Klien tidak menunjukuan tanda tanda fisik kecemasan
2) Klien menunjukan tidak ada perubahan perilaku akibat kecemasan
3) Klien meneruskan aktifitas yang di butuhkan
4) Klien melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik
d. Diagnosa Keperawatan : resiko infeksi
1)Klien menunjukan suhu tubuh dalam batas normal
2) Klien menunjukan nilaileukosit dalam batas normal
3) Klien menunjukan respirasi dalam batas normal
4) Klien tidak menunjukan adanya tanda-tanda infeksi

20

BAB III
PENUTUP
A. Simpulan
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit
yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut. Luka dekubitus
disebabkan oleh

kombinasi

dari faktor

ekstrinsik dan

intrinsik

pada

pasien.Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus,


kalau salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara
dua tekanan). Luka tekan/berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam
( top-down) juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan
otot walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit.
Pemeriksaan diagnostic diarahkan terhadap kultur dan albumin serum
Penatalaksanan medis meliputi, perawatan luka dekubitus, terapi fisik, terapi
obat, terpai diet. Pengkajian kulit dan jaringan yang dilakukan secara teliti dan
identifikasi factor resiko perlu dikakukan untuk menurunkan peluang terjadinya
dekubitus.Diagnosa keperawatan dikembangkan berdasarkan data pengkajian dan
juga meliputi penyebab masalah yang dialami klien Intervensi dan implementasi
dilakukan sesuai dengan pengakajian dan diagnosa yang tepat. Evaluasi dalam
askep dekubitus antara lain keefektifan tindakan, peran anggota keluarga untuk
membantu mobilisasi pasien, kepatuhan pengobatan dan mengefaluasi masalah
baru yang kemungkinan muncul.

21

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinik. Edisi
6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Aapiani, Reny Yuli. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik., Aplikasi NANDA,
NIC dan NOC. Jilid . Penerbit : Buku Mahasiswa Kesehatan. Jakarta.
Potter & Perry (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,dan Praktik.
Edisi 4, Vol. 2. Alih Bahasa: Renata Komalasari. Jakarta, EGC.

22