Anda di halaman 1dari 1

KOP INSTANSI

SURAT IJIN BELAJAR


No. .
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Jabatan

Alamat

Memberikan Ijin Belajar kepada :


Nama

NIP/NRP

Tempat/Tgl Lahir

Jabatan

Alamat

Untuk melanjutkan studi Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran


UGM di Program studi : ..
Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

.,
2016
Hormat kami,