Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Radio Log I

    Diunggah oleh

    anna
    35 tayangan2 halaman
    form radiologi

    Judul Asli

    Form Radio Log i

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    form radiologi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    35 tayangan2 halaman

    Form Radio Log I

    Diunggah oleh

    anna
    form radiologi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN

    UNIT RADIOLOGI
    Jl. Mayjen Pandjaitan No. 22 Madiun, Telp / Fax (0351) 472802 , 472803

    Baru
    :
    Ulangan :

    FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

    Catatan :

    Nama

    : ................................................................................................

    Jenis Kel.& Umur

    : ........................................................./ ..............................Thn

    Alamat

    : ................................................................................................

    Foto lama harap


    dibawa

    Poliklinik / Ruangan : ................................................. No. RM : ...............................

    ..................................................................................................................................

    Pemakaian Film
    Ukuran Baik Rusak
    18 X 24
    24 X 30
    30 X 35
    35 X 35
    35 X 43
    USG
    CT Scan

    Keterangan Klinis

    : ................................................................................................

    ..................................................................................................................................
    Permintaan Foto rontgen / USG / CT Scan / Thorax ................................................
    ..................................................................................................................................
    ..................................................................................................................................
    Madiun, ........, ............................., 20......
    Dokter,
    ( .................................................)

    Gunting Disini

    RS. GRIYA HUSADA MADIUN


    NO. RM

    Nama

    Jenis Kel.

    : L/P
    :

    Jenis Foto

    Tgl .
    Umur :

    RS. GRIYA HUSADA MADIUN


    UNIT RADIOLOGI
    Jl. Mayjend Pandjaitan No. 22 Telp./ Fax. (0351)

    Thn

    472802/472803

    FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN


    RADIOLOGI

    Dokter,

    ( ......................................................)

    UNIT RADIOLOGI
    Jl. Mayjen Pandjaitan No. 22 Telp./ Fax. (0351)
    472802 / 472803

    FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN


    RADIOLOGI

    Dokter,
    ( ...)

    Anda mungkin juga menyukai