1

BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
3.1

PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, tempat tinggal, pekerjaan, dan alamat
klien.
b. Keluhan utama
Adanya nyeri dan sakit pada daerah punggung
c. Riwayat kesehatan keluarga
Untuk menentukan hubungan genetik perlu diidentifikasi misalnya adanya
predisposisi seperti arthritis, spondilitis ankilosis, gout/ pirai (terdapat pada
fraktur psikologis).
d. Riwayat spiritual
Apakah agama yang dianut, nilai-nilai spiritual dalam keluarga dan
bagaimana dalam menjalankannya.
e. Aktivitas kegiatan sehari-hari
Kaji pekerjaan klien dan aktivitasnya sehari-hari, kebiasaan membawa
benda-benda berat yang dapat menimbulkan strain otot dan jenis utama
lainnya. Orang yang kurang aktivitas mengakibatkan tonus otot menurun.
f. Pemeriksaan fisik
1. Pengukuran tinggi badan
2. Pengukuran tanda-tanda vital
3. Integritas tulang, deformitas tulang belakang
4. Kelainan bentuk pada dada
5. Adakah kelainan bunyi pada paru-paru, seperti ronkhi basah atau
kering, sonor atau vesikuler, apakah ada dahak atau tidak, bila ada
bagaimana warna dan produktivitasnya.
6. Kardiovaskuler: sirkulasi perifer yaitu frekuensi nadi, tekanan
darah, pengisian kapiler, warna kulit dan temperatur kulit.
7. Abdomen tegang atau lemas, turgor kulit, bising usus, pembesaran
hati atau tidak, apakah limpa membesar atau tidak.

8. Eliminasi: terjadinya perubahan eliminasi fekal dan pola berkemih

karena adanya immobilisasi.
9. Aktivitas adanya keterbatasan gerak pada daerah fraktur
10. Apakah ada nyeri, kaji kekuatan otot, apakah ada kelainan bentuk
tulang dan keadaan tonus otot.
3.2

DIAGNOSA
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan immobiltas
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan sekitar
luka
d. Shock hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
e. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungaan dengan penurunan
perfusi jaringan
f. Resiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka

3.3

INTERVENSI DAN RASIONAL

Domain 11. Safety/protection

Class 2. Physical injury
00046 Impaired skin integrity
Diagnosa: Kerusakan integritas kulit berhubungan
NOC

NIC

Domain II

Pressure management (3500)

Class L

1. Anjurkan klien menggunakan

pakaian yang longgar

Tissue integrity: skin and mucous

membrane (1101)

2. Hindari kerutan pada tempat

tidur

a. Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan (5)

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih

b. Tidak ada luka/lesi pad kulit (5)

4. Mobilisasi klien setiap 2 jam

sekali

c. Perfusi jaringan baik (5)

5. Monitor kulit adanya kemerahan
d. Menunjukkan

pemahaman

dalam proses perbaikan kulit

(5)
e. Mampu melindungi kulit dan

6. Oleskan lotion pada daerah

yang tertekan
7. Monitor status nutrisi klien

menjaga kelembaban kulit (5)

Domain 4. Activity/Rest
Class 2. Activity/Exercise
00085 Impaired physical mobility
Diagnosa: Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan immobilitas
NOC

NIC

Domain II

Pressure management (3500)

Class L

8. Anjurkan klien menggunakan

pakaian yang longgar

Tissue integrity: skin and mucous

membrane (1101)

9. Hindari kerutan pada tempat

tidur

f. Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan (5)

10. Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih

g. Tidak ada luka/lesi pad kulit (5)

11. Mobilisasi klien setiap 2 jam
h. Perfusi jaringan baik (5)
i. Menunjukkan

pemahaman

sekali
12. Monitor kulit adanya kemerahan

dalam proses perbaikan kulit

(5)

13. Oleskan lotion pada daerah

yang tertekan

j. Mampu melindungi kulit dan

menjaga kelembaban kulit (5)

14. Monitor status nutrisi klien

Domain 12. Comfort

Class 1. Physical Comfort
00132 Acute pain
Diagnosa: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
NOC

NIC

Domain II

Pressure management (3500)

Class L

15. Anjurkan klien menggunakan

pakaian yang longgar

Tissue integrity: skin and mucous

membrane (1101)

16. Hindari kerutan pada tempat

tidur

k. Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan (5)

17. Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih

l. Tidak ada luka/lesi pad kulit (5)

18. Mobilisasi klien setiap 2 jam

m. Perfusi jaringan baik (5)

n. Menunjukkan

pemahaman

sekali
19. Monitor kulit adanya kemerahan

dalam proses perbaikan kulit

(5)

20. Oleskan lotion pada daerah

yang tertekan

o. Mampu melindungi kulit dan

menjaga kelembaban kulit (5)

21. Monitor status nutrisi klien

Domain 11. Safety/Protection

Class 1. Infection
00004 Risk for infection
Diagnosa: Resiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka
NOC

NIC

Domain II

Pressure management (3500)

Class L

22. Anjurkan klien menggunakan

pakaian yang longgar

Tissue integrity: skin and mucous

membrane (1101)

23. Hindari kerutan pada tempat

tidur

p. Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan (5)

24. Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih

q. Tidak ada luka/lesi pad kulit (5)

25. Mobilisasi klien setiap 2 jam
r. Perfusi jaringan baik (5)
s. Menunjukkan

pemahaman

sekali
26. Monitor kulit adanya kemerahan

dalam proses perbaikan kulit

(5)

27. Oleskan lotion pada daerah

yang tertekan

t. Mampu melindungi kulit dan

menjaga kelembaban kulit (5)

28. Monitor status nutrisi klien

Domain 4. Activity/Rest

Class 4. Cardiovascular/Pulmonary Responses

00204 Ineffective peripheral tissue perfusion
Diagnosa: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan
NOC

NIC

Domain II

Pressure management (3500)

Class L

29. Anjurkan klien menggunakan pakaian yang longgar

Tissue integrity: skin and mucous

30. Hindari kerutan pada tempat tidur

membrane (1101)
31. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
u. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (5)
v. Tidak ada luka/lesi pad kulit (5)
w. Perfusi jaringan baik (5)

32. Mobilisasi klien setiap 2 jam sekali

33. Monitor kulit adanya kemerahan
34. Oleskan lotion pada daerah yang tertekan

10

x. Menunjukkan

pemahaman

35. Monitor status nutrisi klien

dalam proses perbaikan kulit

(5)
y. Mampu melindungi kulit dan
menjaga kelembaban kulit (5)
DIAGNOSA
NOC
Nyeri akut Nyeri akut berhubungan dengan
agen injuri fisik

NOC :

NIC
NIC :

Pain Level

Pain control

komprehensif

Comfort level

lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi,

Lakukan

pengkajian

nyeri

secara
termasuk

kualitas dan faktor presipitasi

Kriteria hasil:

Mampu

mengontrol

nyeri

tehnik

nonfarmakologi

Melaporkan bahwa nyeri berkurang

Ajarkan
farmakologi:

untuk

nonverbal

dari

tentang

teknik

non

napas

dala,

relaksasi,

distraksi, kompres hangat/ dingin

mengurangi nyeri, mencari bantuan)

reaksi

ketidaknyamanan

(tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan

Observasi

Berikan analgetik untuk mengurangi

nyeri
11

dengan menggunakan manajemen nyeri

Tingkatkan istirahat

Mampu

Monitor vital sign sebelum dan sesudah

mengenali

nyeri

(skala,

intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

pemberian analgesik pertama kali

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

berkurang

Gangguan mobilitas fisik berhubungan

dengan pergeseran fragmen tulang

Tanda vital dalam rentang normal

NOC :

Joint Movement : Active

Mobility Level

Self care : ADLs

Transfer

NIC :
Exercise therapy : ambulation

latihan dan lihat respon pasien saat

latihan

Konsultasikan

dengan

terapi

fisik

tentang rencana ambulasi sesuai dengan

Kriteria hasil:

kebutuhan

Klien meningkat dalam aktivitas fisik

Mengerti

tujuan

dari

Memverbalisasikan
meningkatkan

peningkatan

mobilitas

Monitoring vital sign sebelum/sesudah

lain tentang teknik ambulasi

perasaan
kekuatan

dalam
dan

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan

Kaji

kemampuan

pasien

dalam

mobilisasi

Latih

pasien

dalam

pemenuhan
12

kemampuan berpindah

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

Memperagakan penggunaan alat Bantu

kemampuan

untuk mobilisasi

Dampingi

dan

Bantu

pasien

saat

mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

Kerusakan integritas kulit berhubungan

NOC :

ADLs
NIC : Pressure Management

dengan kerusakan jaringan sekitar luka

Tissue Integrity : Skin and

Mucous Membranes

Wound Healing : primer dan

Hindari kerutan pada tempat tidur

sekunder

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

Anjurkan pasien untuk menggunakan

pakaian yang longgar

dan kering
Kriteria hasil:

Integritas

kulit

dipertahankan

yang
(sensasi,

baik

bias

Perfusi jaringan baik

Menunjukkan
proses

Kaji lingkungan dan peralatan yang

menyebabkan tekanan

Observasi

luka

kedalaman

pemahaman

perbaikan

Monitor kulit akan adanya kemerahan

elastisitas,

temperatur, hidrasi, pigmentasi)

kulit

dalam
dan

warnacairan,

luka,

lokasi,

dimensi,

karakteristik,

granulasi,

jaringan

nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,

13

mencegahterjadinya cedera berulang

Mampu

melindungi

kulit

dan

formasi traktus

mempertahankan kelembaban kulit dan

Menunjukkan

perawatan luka

perawatan alami
terjadinya

proses

penyembuhan luka

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan

Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril

Berikan

posisi

yang

mengurangi

Intoleran aktivitas berhunungan dengan

NOC :

tekanan pada luka

NIC :

edema

Self Care : ADLs

Toleransi aktivitas

aktivitas (takikardi, disritmia, sesak

Konservasi energi

nafas, diaporesis, pucat, perubahan

Monitor respon kardivaskuler terhadap

hemodinamik)
Kriteria hasil :

Monitor

pola

tidur

dan

lamanya

tidur/istirahat pasien

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

Kolaborasikan

dengan

darah, nadi dan RR

Rehabilitasi

Medik

Mampu melakukan aktivitas sehari hari

merencanakan

(ADLs) secaramandiri

tepat.

tanpa disertai peningkatan tekanan

progran

Tenaga
dalam

terapi

yang

14

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

Bantu klien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu

untuk

konsisten

memilih

yang

sesuai

aktivitas
dengan

kemampuan fisik, psikologi dan sosial

Bantu

untuk

mengidentifikasi

dan

mendapatkan sumber yang diperlukan

untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu klien untuk membuat jadwal

latihan diwaktu luang

Bantu pasien untuk mengembangkan

motivasi diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emosi, social dan

Resiko Infeksi berhubungan dengan

NOC :

spiritual
NIC :

paparan mikroorganisme

Immune Status

Pertahankan teknik aseptif

Knowledge : Infection control

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

Risk control

tindakan keperawatan

15

Kriteria hasil:

Klien bebas dari tanda dan gejala

Tingkatkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik

Monitor

infeksi

Menunjukkan

tanda

dan

gejala

infeks

sistemik dan lokal

kemampuan

untuk

mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi

16

17