Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi


yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada
umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya gagal ginjal adalah suatu
keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel,
sampai suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa
dialisis atau transplantasi ginjal.1,2
Data dari United States Renal Data System (USRDS) mengindikasikan
adanya peningkatan sebesar 104% penyakit ginjal kronik yang terjadi pada tahun
1990-2001. berdasarkan survey Third National Health and Nutrition Examination,
di AS diperkirakan sebanyak 6,2 juta orang berusia > 12 tahun memiliki kadar
kreatinin serum >1,5 mg/dL; 8 juta orang memiliki laju filtrasi glomerulus (LFG)
< 60 mL/min. Di Malaysia dengan populasi 18 juta, diperkirakan terdapat 1800
kasus baru gagal ginjal pertahunnya.2
Kriteria penyakit ginjal kronik yaitu kerusakan ginjal yang terjadi lebih
dari 3 bulan berupa kelainan struktural atau fungsional dengan atau tanpa
penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi : kelainan patologis,
terdapat tanda kelainan ginjal termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin
atau kelainan dalam tes pencitraan. Selain itu laju filtrasi glomerulus (LFG)
kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan
ginjal. Gagal ginjal terminal bila LFG kurang dari 15mL/menit/1,73 m2. Pada
keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari 3 bulan dan LFG sama atau
lebih dari 60 mL.menit/1,73m2 tidak termasuk kriteria penyakit ginjal kronik.1,2
Pengobatan dini terhadap penyakit ginjal kronik dan komplikasinya dapat
memperlambat atau mencegah berkembang menjadi gagal ginjal kronik pada

penyakit ginjal. Oleh karena itu deteksi dini terhadap penyakit ginjal kronik
merupakan prioritas pertama yang perlu dilakukan.2

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

A. GAGAL GINJAL KRONIK


1. ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL
Anatomi Ginjal
Ginjal adalah dua organ kecil berbentuk seperti kacang buncis yang terletak
pada posisi abdomen antara tulang rusuk ke dua belas dan tulang belakang lumbal
ketiga.
Ginjal kanan terletak lebih rendah daripada ginjal kiri karena hati
menekannya ke bawah. Ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan. Masing-masing
ginjal mempunyai panjang sekitar 11-12 cm, lebar 5-7,5cm, dan tebal 2,5-3cm.
Berat ginjal pada laki-laki dewasa adalah 125-170 gram dan pada wanita dewasa
adalah 115-155 gram. Ginjal terbenam dalam dasar lemak yang disebut lemak
perirenal. Ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula renalis yang
terdiri dari jaringan fibrus berwarna biru tua, lapisan luar terdapat lapisan korteks
(subtansia kortekalis), dan lapisan sebelah dalam bagian medula

(substansia

medularis) berbentuk kerucut yang disebut renal piramid.


Struktur halus ginjal terdiri atas banyak nefron yang merupakan satuan
fungsional ginjal, jumlahnya sekitar satu juta pada setiap ginjal. Setiap nefron
dimulai sebagai berkas kapiler (badan malphigi atau glomerulus) yang tertanam
dalam ujung atas yang lebar pada urinefrus atau nefron. Setiap nefron terdiri dari
kapsula Bowman, yang mengitari rumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus
proksimal, lengkung Henle dan tubulus kontortuks distal.

Fisiologi Ginjal
Kebanyakan orang telah mengenal satu fungsi terpenting ginjal membuang
bahan-bahan sampah tubuh dari hasil pencernaan atau yang diproduksi dari
metabolisme. Fungsi kedua adalah mengontrol volume dan komposisi cairan
tubuh. Untuk air dan semua elektrolit dalam tubuh, keseimbangan antara asupan

dan keluaran sebagian besar dipertahankan oleh ginjal. Fungsi pengaturan ginjal
ini memelihara kestabilan lingkungan sel-sel yang diperlukan untuk melakukan
berbagai macam aktivitasnya.
Ginjal melakukan fungsinya yang paling penting dengan menyaring plasma
dan memindahkan zat dari filtrat pada kecepatan yang bervariasi, bergantung pada
kebutuhan tubuh. Akhirnya ginjal membuang zat yang tidak diinginkan oleh filtrat
dengan

mengekskresinya

dalam

urin,

sementara

zat

yang

dibutuhkan

dikembalikan ke dalam darah.


Pengaturan keseimbangan air dan elektrolit
Untuk mempertahankan homeostasis, ekskresi air dan elektrolit
seharusnya sesuai dengan asupan. Jika asupan melebihi ekskresi, jumlah zat
dalam tubuh akan meningkat. Jika asupan kurang dari ekskresi, jumlah zat
dalam tubuh akan berkurang.
Asupan air dan banyak elektrolit terutama ditentukan oleh kebiasaan
makan dan minum seseorang, sehingga mengharuskan ginjal untuk
menentukan kecepatan ekskresinya sesuai dengan asupan berbagai macam zat.
Sebagia contoh jika terjadi kenaikan mendadak asupan natrium sebanyak
10 kali lipat dari kadar rendah 30 mEq/hari mencapai kadar tertinggi 300
mEq/hari. Dalam waktu 2-3 hari setelah kenaikan asupan, ekskresi ginjal juga
meningkat hingga kira-kira 300 mEq/hari, sehingga keseimbangan asupan dan
keluaran tercapai kembali. Namun selama 2- 3 hari berlangsungnya adaptasi
ginjal terhadap asupan tinggi natrium ini, terjadi akumulasi sejumlah natrium
yang meningkatkan volume cairan ekstraseluler, serta memicu perubahan
hormonal dan respon komensasi lainnya, yang memberi sinyal kepada ginjal
untuk meningkatkan ekskresi natriumnya.
Ekskresi hasil buangan metabolik dan bahan kimia
Ginjal merupakan organ utama untuk membuang zat sisa metabolisme
yang tidak diperlukan lagi. Produk-produk ini meliputi urea (dari metabolisme
asam amino), kreatinin (dari kreatin otot), asam urat (dari asam nukleat),
produk akhir dari pemecahan hemoglobin (seperti bilirubin), dan metabolit dari
berbagai hormon. Seperti elektrolit, produk-produk sisa ini harus dibersihkan
dari tubuh secepat produksinya. Ginjal juga membuang banyak toksin dan zat

asing lainnya yang diproduksi oleh tubuh atau pencernaan, seperti pestisida,
obat-obatan, dan makanan tambahan.
Pengaturan tekanan arteri
Ginjal berperan penting dalam mengatur tekanan arteri jangka panjang
dengan mengekskresikan sejumlah natrium dan air. Selain itu, ginjal ikut
mengatur tekanan arteri jangka pendek dengan mensekresi faktor atau zat
vasoaktif, seperti renin, yang menyebabkan pembentukan produk vasoaktif.
Pengaturan keseimbangan asam-basa
Ginjal turut mengatur asam-basa, bersama dengan sistem dapar paru dan
cairan tubuh, dengan mensekresi asam dan mengatur penyimpanan dapar
cairan tubuh. Ginjal merupakan satu-satunya organ untuk membuang tipe-tipe
asam tertentu dari tubuh yang dihasilkan oleh metabolisme protein, seperti
asam sulfat dan fosfat.
Pengaturan produksi eritrosit
Ginjal mensekresi eritropoietin, yang merangsang pembentukan sel darah
merah. Salah satu rangsangan terpenting untuk sekresi eritropoietin oleh ginjal
adalah hipoksia. Pada manusia normal, ginjal menghasilkan hampir semua
eritropoietin yang disekresi ke dalam sirkulasi. Pada orang dengan penyakit
ginjal yang berat atau yang ginjalnya telah diangkat dan dilakukan
hemodialisis, timbul anemia berat sebagai hasil dari penurunan eritropoietin.
Pengaturan produksi 1,25 dihidroksi vitamin D3
Ginjal menghasilakn bentuk aktif vitamin D, yaitu 1,25 dihidroksi vitamin
D3, dengan menghidroksilasi vitamin ini. Vitamin D memegang peranan
penting dalam pengaturan kalsium dan fosfat.
Sintesis glukosa
Ginjal mensintesis glukosa dari asam amino dan prekursor lainnya selama
masa puasa yang panjang, proses ini disebut glukoneogenesis. Kapasitas ginjal
untuk menambah glukosa pada darah selama puasa yang panjang dapat
menyaingi hati.
2. DEFINISI
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan
etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang
progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya

gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan
fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi
pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal.
Uremia adalah suatu sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi
pada semua organ akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal
kronik.1,2,3,4
Kriteria penyakit ginjal kronik yaitu : 1,2
1. kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan berupa kelainan
struktural atau fungsional dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi
glomerulus (LFG) , dengan manifestasi : kelainan patologis, terdapat tanda
kelainan ginjal termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin atau
kelainan dalam tes pencitraan.
2. laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama 3
bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari 3 bulan dan
LFG sama atau lebih dari 60 mL.menit/1,73m2 tidak termasuk kriteria
penyakit ginjal kronik.
3. KLASIFIKASI
Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu :
atas dasar derajat (stage) penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi.1,2,5,6,7
Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG yang
dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut:
LFG (ml/mnt/1,73m2)= (140-umur) x berat badan
72 x kreatinin plasma (mg/dl)
Pada perempuan dikalikan 0,85
Klasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar derajat penyakit
Derajat
1

Penjelasan
Kerusakan ginjal dengan LFG normal
atau

LFG (ml/mnt/1,73m2)
90

Kerusakan ginjal dengan LFG ringan

60-89

3
4
5

Kerusakan ginjal dengan LFG sedang


Kerusakan ginjal dengan LFG berat
Gagal ginjal

30-59
15-29
< 15 atau dialisis

Klasifikasi atas dasar diagnosis etiologi


Penyakit
Penyakit ginjal

Tipe mayor (contoh)


Diabetes tipe 1 dan 2

diabetes
Penyakit ginjal

Penyakit glomerular

non diabetes

( penyakit otoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasia)


Penyakit vaskular
(penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati)
Penyakit tubulointerstisial
(pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keracunan obat)
Penyakit kistik (ginjal polikistik)
Rejeksi kronik, keracunan obat, (siklosporin)

Penyakit pada
transplantasi

Penyakit recurrent(glomerular)transplant glomerulopathy

4. ETIOLOGI
Penyebab utama terjadinya penyakit ginjal kronik yaitu: diabetes
melitus dan hipertensi. Di Amerika Diabetes melitus tipe 1 dan 2 yang
mengakibatkan nefropati diabetik

merupakan penyakit yang sering

menjadi penyebab penyakit ginjal. Tekanan darah tinggi (hipertensi) bila


tidak terkontrol dapat merusak ginjal. Glomerulonefritis merupakan proses
inflamasi dan kerusakan sistem filtrasi pada ginjal dan dapat menyebabkan
gagal ginjal. Kondisi setelah infeksi dan penyakit lupus merupakan
penyebab

terjadinya

glomerulonefritis.

Penyakit

ginjal

polikistik

merupakan salah satu contoh penyakit herediter yang menyebabkan


penyakit ginjal kronis dimana kedua ginjal telah mengalami multiple cysts.
Penggunaan obat analgesik seperti asetaminofen dan ibuprofen yang
berlangsung lama

dapat

menyebabkan

analgesik nefropati,

yang

merupakan salah satu penyebab penyakit ginjal. Aterosklerosis dapat


menyebabkan iskemik nefropati yang merupakan salah satu penyebab
kerusakan ginjal yang progresif. Obstruksi yang disebabkan oleh batu
ginjal dan pembesaran prostat juga dapat menyebabkan penyakit
ginjal.1,5,6,7
Bila seseorang mempunyai salah satu faktor resiko terjadinya
penyakit ginjal kronik maka perlu di monitor atau di periksa fungsi
ginjalnya secara teratur. Faktor resiko tersebut seperti diabetes melitus tipe
1 dan 2, hipertensi, tinggi kolesterol, penyakit jantung, penyakit liver,
penyakit ginjal, amiloidosis, penyakit sikle sel, sistemik lupus erimatosa,
penyakit vaskuler seperti arteritis, vaskulitis, atau fibromuskuler displasia,
vesicoureteral refluk, dan riwayat keluarga ada penyakit ginjal. Adapun
faktor resiko pada penyakit ginjal kronik dapat dilihat pada tabel berikut:
Faktor Resiko terjadinya Penyakit Ginjal Kronik
Faktor Klinis
Diabetes
Hipertensi

Faktor SosioDemografi
Usia tua
US etnik status minoritas: African

Penyakit Autoimun

American, American Indian, Asian


Terpajan bahan kimia dan kondisi

Infeksi sistemik
Infeksi saluran kemih
Batu saluran kemih
Obstruksi saluran kemih bawah
Neoplasia
Riwayat keluarga menderita penyakit

lingkungan
Pendapatan rendah/pendidikan rendah

ginjal kronik
Baru sembuh dari gagal ginjal akut
Berat lahir rendah
5. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada
penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses
yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan

hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving


nephrons) sebagai upaya kompensasi yang diperantarai oleh molekul
vasoaktif seperti sitokin dan growth factor hal ini mengakibatkan
terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan
aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya
diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa.
Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif,
walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan
aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron intrarenal ikut memberikan
konstribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan progresifitas
tersebut. Aktivasi jangka panjang aksis renin angiotensin aldosteron
sebagian diperantarai oleh growth factor seperti transforming growth
factor ( TGF-). Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap
terjadinya progresifitas penyakit ginjal kronik adalah albuminuria,
hipertensi, hiperglikemi, dislipidemia. Terdapat variabilitas interindividual
untuk

terjadinya

sklerosis

dan

fibroisis

glomerulus

maupun

tubulointertisial. 1
Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronik terjadi kehilangan
daya cadang ginjal, pada keadaan mana basal LFG masih normal atau
malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti akan terjadi
penurunan fungsi nefron yang progresif yang ditandai dengan peningkatan
kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60% pasien
masih belum merasakan keluhan (asimtomatik), tapi sudah terjadi
peningkatan kadar urea dan kreatinin serum . sampai pada LFG sebesar
30% mulai terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia, badan lemah,
mual, nafsumakan kurang, penurunan berat badan. Sampai pada LFG
dibawah 30% pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata
seperti anemia, peningkatan tekanan darah gangguan metabilisme fosfor
dan kalsium, pruritus, mual dan muntah dan lain sebagainya. Pasien juga
mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas,
maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan

air seperti hipo atau hiper volemia, gangguan keseimbangan elektrolit


antara lain natrium dan kalium. Pada LFG dibawah 15 % akan terjadi
gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah memerlukan
terapi pengganti ginjal (renal replacement theraphy) antara lain dialisis
atau transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada
stadium gagal ginjal. 1
6. PENDEKATAN DIAGNOSTIK
Gambaran klinis
Perjalanan klinis umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi 3
stadium, yaitu penurunan cadangan ginjal, insufisiensi ginjal, dan penyakit
ginjal stadium akhir.
Stadium pertama disebut penurunan cadangan ginjal. Pada stadium
ini keratinin serum dan kadar BUN normal, dan pasien asimtomatik.
Gangguan ginjal hanya terdeteksi dengan memberikan beban kerja pada
ginjal, seperti tes pemekatan urine.3
Stadium kedua disebut insufisiensi ginjal, bila lebih dari 75%
jaringan yang berfungsi telah rusak (GFR besarnya 25% dari normal).
Pada tahap ini BUN mulai meningkat. Kadar kreatinin serum juga mulai
meningkat. Azotemia biasanya ringan. Pada stadium ini mulai timbul
gejala-gejala nokturia dan poliuria.3
Stadium ketiga disebut penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) atau
uremia. ESRD terjadi bila sekitar 90% dari masa nefron telah hancur. Nilai
GFR hanya 10% dari normal. Pada kondisi ini, kadar ureum dan kreatinin
meningkat sangat mencolok.3
Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik, meliputi :
1. Gangguan pada Sistem Gastro Intestinal
Anoreksia, nausea, vomitus yang berhubungan dengan gangguan
metabolisme protein di dalam usus, terbentuknya zat-zat toksik akibat
metabolisme bakteri usus seperti amonia, dan metil guanidin, srta
sembabnya mukosa usus. Foeter uremik disebabkan oleh ureum yang

berlebihan pada air liur diubah oleh bakteri dimulut menjadi amonia.
Akibat yang lain adalah timbulnya stomatitis dan parotitis. Cegukan
(hiccup) sebabnya yang pasti belum diketahui. Gastritis erosif, ulkus
peptikum dan kolitis uremik.1,3
2. Kulit
Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning-kuningan akibat
penimbunan urokrom. Gatal-gatal dengan ekskoriasi akibat toksin uremik
dan pengendapan kalsium dipori-pori kulit. Ekimosis akibat gangguan
hematologi. Urea frost akibat kristalisasi urea yang ada pada keringat,
bekas-bekas garukan karena gatal.1,3
3. Sistem Hematologi
Anemia dapat disebabkan berbagai faktor antara lain : berkurangnya
produksi eritropoitin sehingga rangsangan eritropoesis pada sumsum
tulang menurun. Hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit
dalam suasana uremia toksik.defisiensi besi, asam folat, dan lain-lain
akibat nafsu makan yang berkurang. Perdarahan paling sering pada saluran
cerna dan kulit. Fibrosis sumsum tulang akibat hiperparatiroidesme
sekunder.
Gangguan

fungsi

trombosit

dan

trombositopenia

mengakibatkan

perdarahan akibat agregasi dan adhesi trombosit yang berkurang serta


menurunya faktor trombosit III dan ADP (adenosin difosfat)
Gangguan fungsi leukosit. Fagositosis dan kemotaksis berkurang fungsi
limfosit menurun sehingga imunitas juga menurun. 1,3
4. Sistem Saraf dan Otot
Restless leg syndrom, pasien merasa pegal pada kakinya sehingga selalu
digerakan, burning feet syndrome rasa semutan dan seperti terbakar
terutama di telapak kaki. Ensefalopati metabolik lemah tidak bisa tidur,
gangguan konsentrasi, tremor, mioklonus dan kejang. Miopati berupa
kelemahan dan hipotropi otot-otot terutama otot-otot ekstremitas
proksimal.1,3
5. Sistem Kardiovaskuler

Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas


sistem renin angiotensin aldosteron. Nyeri dada dan sesak nafas akibat
perikarditis,

efusi

perikardial,

penyakit

jantung

koroner

akibat

aterosklerosis yang timbul dini, gangguan elektrolit dan kalsifikasi


metastatik, edema akibat penimbunan cairan. 1,3
6. Sistem Endokrin
Gangguan seksual : libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki
akibat produksi testosteron dan spermatogenesis yang menurun, sebab
lainnya juga dihubungkan dengan metabolik tertentu (seng, hormon
paratiroid). Pada wanita timbul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi
sampai amenorea.
Gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin. Pada gagal ginjal yang lanjut (klirens kreatinin < 15 ml/menit)
terjadi penurunan klirens metabolik insulin menyebabkan waktu paruh
hormon aktif memanjang. Keadaan ini dapat menyebabkan kebutuhan obat
penurunan glukosa darah berkurang. Gangguanmetabolisme lemak dan
gangguan metabolisme vitamin D. 1,3
7. Gangguan Sistem lain
Tulang : osteodistrofi renal yaitu osteomalasia, osteitis fibrosa,
osteosklerosis dan kalsifikasi metastatik.
Asidosis metabolik akibat penimbunan asam organik sebagai hasil
metabolisme
Gangguan elektrolit seperti hiperfosfatemia, hiperkalemia, hipokalsemia.
Karena pada gagal ginjal kronik telah terjadi gangguan keseimbangan
homeostatik pada seluruh tubuh, ganguan pada suatu sistem akan
berpengaruh pada sistem lain. Sehingga suatu gangguan metabolik dapat
menimbulkan kelainan pada berbagai sistem organ tubuh. 1,3
Gambaran laboratoris
Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi :1,3
1.

Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya.

2.

Penurunan

fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan

kreatinin serum, dan penurunan LFG yang dihitung menggunakan


rumus Kockcroft Gault.
3.

Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin,


peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia,
hiper atau hipokloremia, hiperfostatemia, hipokalsemia, asidosis
metabolik.

4.

Kelainan urinalis meliputi proteinuria, hematuria, leukosuria, cast,


isostenuria.

Proteinuria merupakan marker telah terjadinya kerusakan ginjal pada


diabetik, pada glomerular, dan penyakit transplan glomerular. Pada
penyakit ini kadar protein biasanya > 1,000 mg/g (kecuali pada awal
penyakit ginjal diabetik). Proteinuria juga merupakan petunjuk untuk
terapi. pada pasien dengan hipertensi dengan proteinuria yang tinggi pada
penggunaan terapi antihipertensi dengan penghambat angiotensinconverting enzyme dapat memperlambat berkembang menjadi penyakit
ginjal.
Gambaran radiologis
Pemeriksaan radiologis penyakit ginjal kronik meliputi :1,3
1.

Foto pdos abdomen bisa tampak batu radioopak

2.

Pielografi intavena jarang dikerjakan karena


kontras sering tidak bisa melewati filter glomerulus, dan pengaruh
toksik terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan.

3.

Pielografi antegrad atau retrograde

4.

Ultrasonografi ginjal Bisa memperlihatkan


ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya
hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi.

5.

Pemeriksaan Pemindaian ginjal atau renografi


dikerjakan bila ada indikasi

6.

Renogram Menilai fungsi ginjal kiri dan kanan,


lokasi gangguan (vaskular, parenkim, ekskresi) serta sisa fungsi ginjal.

Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal


Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan pada pasien dengan
ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana diagnosis secara
noninvasif tidak bisa ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan
untuk

mengetahui

etiologi,

menetapkan

terapi,

prognosis,

dan

mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan. Kontra indikasi Biopsi


ginjal bila ukuran ginjal sudah mengecil (contracted kidney ), ginjal
polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi perinefrik, gangguan
pembekuan darah, gagal nafas dan obesitas.1,3
7.

PENATALAKSANAAN.1
Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi: Terapi spesifik
terhadap penyakit dasarnya, pencegahan dan terapi terhadap kondisi
komorbid, memperlambat perburukan fungsi ginjal, pencegahan dan terapi
terhadap penyakit kardiovaskuler, pencegahan dan terapi terhadap
komplikasi, terapi pengganti berupa dialisis atau transplantasi ginjal.
1.

Terapi Spesifik terjadap penyakit dasarnya 1


Waktu yang tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum
terjadinya penurunan LFG, sehingga pemburukan fungsi ginjal tidak
terjadi. Bila LFG sudah menurun sampai 20-30% dari normal, terapi
terhadap penayakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.

2.

Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid 1


Penting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan
LFG. Hal ini untuk mengetahui kondisi komorbid yang dapat
memperburuk keadaan pasien. Faktor-faktor komorbid antara lain,
gangguan keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol,
infeksi traktus urinarius, obstruksi traktus urinarius, obat-obat
nefrotoksik, bahan radiokontras.

3.

Mengahambat Pemburukan Fungsi Ginjal 1

Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya


hiperfiltrasi glomerulus. Dua cara penting untuk mengurangi
hiperfiltrasi glomerulus adalah :
-

Pembatasan asupan Protein pembatasan mulai dilakukan pada


LFG 60 ml/menit sedangkan diatas nilai tersebut, pemebatasan
asupan protein tidak selalu dianjurkan. Protein diberikan 0,6
0,8 /kg.bb/hari, yang 0,35 0,50 gr diantaranya merupakan protein
nilai biologi tinggi.

Terapi farmakologis untuk mengurangi hipertensi intraglomerolus.


Pemakaian obat anti hipertensi, disamping bermanfaat

untuk

memperkecil resiko kardiovaskular juga sangat penting untuk


memperlambat pemburukan kerusakan nefron dengan mengurangi
hipertensi intra glomerulus dan hipertropi glomerulus.
4.

Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular. 1


Pencegahan dan terapi ini merupakan hal yang penting, karena 40-45%
kematian

penyakit

ginjal

kronik

disebabkan

oleh

penyakit

kardiovaskular. Hal yang termasuk di dalamnya adalah, diabetes,


hipertensi,

pengendalian

dislipidemia,

pengendalian

anemia,

hiperfospatemia dan terhadap kelebihan cairan dan gangguan


keseimbangan elektrolit.
5.

Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi 1

6.

Mengatasi Hiperfosfatemia 1

7.
8.

Pembatasan asupan fosfat

Pemberian pengikat fosfat

Pemberian bahan kalsium memetik

Pembatasan cairan dan elektrolit 1


Terapi pengganti ginjal 1

Perencanaan tatalaksana penyakit ginjal kronik sesuai dengan derajatnya,


dapat dilihat pada tabel berikut:

Rencana Tatalaksana Penyakit Ginjal Kronik Sesuai dengan Derajatnya


Derajat
1

LFG (ml/mnt/1,73m2)
90

Rencana tatalaksana
Terapi penyakit dasar, kondisi
komorbid,

evaluasi

pemburukan

fungsi ginjal, memperkecil resiko


2

60 89

kardiovaskuler
Menghambat pemburukan

3
4

30 59
15 29

ginjal
Evaluasi dan terapi komplikasi
Persiapan untuk terapi pengganti

ginjal
Terapi pengganti ginjal

< 15

B.

fungsi

HIPERTENSI
1.

PENGERTIAN
Hipertensi adalah keadaan tekanan darah yang sama yang melebihi

140 mmHg sistolik dan/sama/melebihi 90 mmHg diastolik pada seseorang


yang tidak sedang makan obat antihipertensi.
Klasifikasi Tekanan Darah (berdasarkan JNC VII, USA).
Klasifikasi

TD

sistolik

TD

(mmHg)
Normal
Pre-hipertensi
Hipertensi stage 1
Hipertensi stage 2
2.

<160
120-139
140-159
160

(mmHg)
Dan
Atau
Atau
Atau

DIAGNOSIS

<80
80-89
90-99
100

diastolik

Klasifikasi berdasarkan hasil rata-rata pengukuran tekanan darah


yang dilakukan minimal 2 kali tiap kunjungan pada 2 kali kunjungan
atau lebih dengan menggunakan cuff yang meliputi minimal 80%
lengan atas pada pasien dengan posisi duduk dan telah beristirahat 5
menit.

Tekanan sistolik = suara fase 1 & tekanan diastolik = suara fase 5

Pengukuran pertama harus pada kedua sisi lengan untuk


menghindarkan kelainan pembuluh darah perifer.

Pengukuran tekanan darah pada waktu berdiri diindikasikan pada


pasien dengan risiko hipotensi postural (lanjut usia, DM, dll).

Faktor resiko kardiovaskuler:


-

hipertensi

merokok

obesitas (IMT>30)

inaktifitas fisik

dislipidemia

diabetes mellitus

mikroalbuminuria atau LFG <60 mL/menit

usia (laki-laki >55 tahun, perempuan >65 tahun)

riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskuler dini


(laki-laki <55 tahun atau perempuan <65 tahun).

Kerusakan organ sasaran:


- Jantung: hipertrofi ventrikel kiri, angina atau riwayat infark
miokard, riwayat revaskularisasi koroner, gagal jantung;
- Otak: stroke atau transient iskemik attack (TIA);
- Penyakit ginjal kronik
- Penyakit arteri perifer
- Retinopati.

Penyebab hipertensi yang telah diidentifikasi: sleep


apnea, akibat obat atua berkaitan dengan obat, penyakit ginjal kronik,
aldosteronisme primer, dll

3.

DIAGNOSIS BANDING
Peningkatan tekanan darah akibat white coat hipertension, rasa
nyeri, peningkatan tekanan intracerebral, encefalitis, akibat obat, dll.

4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rutin: urinalisis, tes fungsi ginjal, gula darah, elektrolit, profil
lipid, foto thorax, EKG. Sesuai penyakit penyerta: asam urat, aktivitas
renin plasma, aldosteron, katekolamin urin, USG pembuluh darah besar,
USG ginjal, ekokardiografi.

5.

TERAPI

Modifikasi gaya hidup dengan target tekanan darah


<140/90 mmHg atau <130/80 mmHg pada pasien DM atau penyakit
ginjal kronis. Bila target tidak tercapai diberikan obat insisial.

Obat inisial dapat dipilih berdasarkan:


1)

hipertensi tanpa compelling indication


a)

Pada hipertensi stage I dapat diberikan


diuretik.

Pertimbangkan

pemberian

penghambat

ACE,

penyekat reseptor beta, penghambat kalsium, atau kombinasi.


b)

Pada hipertensi stage II dapat diberikan


kombinasi 2 obat, biasanya golongan diuretik, tiazid dan
penghambat ACE atau antagonis reseptor AII atau penyekat
reseptor beta atau penghambat kalsium.

2)

Hipertensi dengan compelling indication. Lihat tabel


petunjuk pemilihan obat pada compelling indication. Obat
antihipertensi lain dapat diberikan bila dibutuhkan misalnya

diuretik, antagois reseptor AII, penghambat ACE, penyekat


reseptor beta, atau penghambat kalsium.
Bila target tidak tercapai maka dilakukan optimalisasi dosis atau
ditambahkan obat lain sampai target tekanan darah tercapai.
Pertimbangkan untuk berkonsultasi pada spesialisasi hipertensi.

Pada penggunaan penghambat ACE atau antagonis reseptor AII:


evaluasi kreatinin dan kalium serum, bila terdapat peningkatan
kreatinin >35% atau timbul hiperkalemia harus dihentikan.

Kondisi khusus lain:


-

obesitas dan sindrom metabolik (terdapat 3 atau lebih keadaan


berikut: lingkar pinggang laki-laki >102 cm atau perempuan
>89cm, toleransi glukosa terganggu dengan gula darah puasa 110
mg/dL.

Tekanan darah minimal 130/85 mmHg, trigliseridatinggi 150


mg/dL, kolesterol HDL rendah <40 mg/dL pada laki-laki atau <50
mg/dL(pada perempuan) modifikasi gaya hidup yang intensif
dengan pilihan terapi utama golongan penghambat ACE. Pilihan
lain adalah antagonis reseptor AII, penghambat kalsium, dan
penghambat alfa.

Hipertrofi ventrikel kiri tatalaksana tekanan darah yang agresif


termasuk penurunan berat badan, restriksi asupan natrium, dan
terapi dengan semua kelas antihipertensi kecuali vasodilator
langsung, hidralaxin dan minoksidil.

Penyakit arteri perifer semua kelas antihipertensi, tatalaksana


faktor risiko lain, dan pemberian aspirin.

Lanjut usia, termasuk penderita hipertensi sistolik terisolasi


diuretika (tiazid) sebagai lini pertama, dimulai dengan dosis rendah
12,5 mg/hari. Penggunaan obat antihipertensi lain dengan
mempertimbangkan penyakit penyerta.

Kehamilan pilihan terapi adalah golongan metildopa, penyekat


reseptor beta, antagonis kalsium, dan vasodilator. Penghambat ACE
dan antagonis reseptor AII tidak boleh digunakan selama
kehamilan.

6.

KOMPLIKASI
Hipertrofi ventrikel kiri, proteinuria dan gangguan fungsi ginjal,
aterosklerosis pembuluh darah, retinopati, stroke atau TIA, infark miokard,
angina pektoris, gagal jantung.

C.

DIABETES MELITUS
1. DEFINISI
Menurut American Diabetes Association (ADA) 2005, Diabetes
mellitus

merupakan

suatu

kelompok

penyakit

metabolik

dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,


kerja insulin atau kedua-duanya. Sedangkan menurut WHO 1980
dikatakan bahwa diabetes melitus merupakan sesuatu yang tidak dapat
dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tapi secara umum
dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi
yang merupakan akibat dari sejumlah faktor di mana didapat defisiensi
insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin.1
2. KLASIFIKASI
Tipe 1

Dekstrusi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin


absolut.

Tipe 2

Autoimun
Idiopatik
Bervariasi mulai dari yang dominan desertai defiseinsi insulin
relative sampai yang dominan sekresi insulin desertai resistensi
insulin

Diabetes

Defek genetik fungsi sel beta


Defek genetik kerja insulin
Penyakit eksokrin pancreas
Endokrinopati
Karena obat dan zat kimia
Infeksi
Sebab imuno yang jarang
Sindrom genetic yang lain berkaitan dengan DM
Diabetes yang mulai timbul atau mulai diketahui selama

mellitus

kehamilan

Tipe lain

gestational

3. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi :
-

Riwayat keluarga dengan DM

Umur. Risiko untuk menderita prediabetes meningkat seiring dengan


meningkatnya usia.

Riwayat pernah menderita DM gestasional

Riwayat lahir dengan BB rendah, kurang dari 2,5 kg. Bayi yang lahir
dengan BB rendah mempunyai risiko yang lebih tinggi dibanding bayi
yang lahir dengan BB normal.

Faktor risiko yang bisa dimodifikasi :


-

Berat badan lebih

Kurang aktifitas fisik

Hipertensi

Dislipidemia

Diet tak sehat. Diet dengan tinggi gula dan rendah serat akan
meningkatkan risiko menderita prediabetes dan DM tipe 2.

Faktor lain yang terkait dengan risiko diabetes :


-

Penderita polycictic ovary syndrome (PCOS)

Penderita sindroma metabolik. 2

4. GEJALA KLINIS
Keluhan Klasik :
Banyak makan (polifagia)
Sering merasa haus (polidipsia)
Sering kencing (poliuria) terutama malam hari
Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya
Keluhan lain :
o Lemah badan
o Kesemutan pada jari tangan dan kaki
o Gatal-gatal
o Penglihatan kabur
o Disfungsi ereksi pada pria
o Pruritus vulvae pada wanita
o

Luka sukar sembuh

o Melahirkan bayi dengan berat badan > 4 kg.


5. DIAGNOSIS
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa
darah. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna
penentuan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah
pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena.
Penggunaan bahan darah utuh (whole blood) vena ataupun kapiler tetap dapat
dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang
berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Sedangkan untuk tujuan pemantauan
hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa
darah kapiler.2
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui 3 cara, yaitu :2
1.

Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa darah sewaktu


200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan DM.

2.

Dengan TTGO. Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif


dan spesifik dibandingkan dengan pemeriksaan darah puasa, namun
memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang
ulang. Cara pelaksanaan TTGO :
3 hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan seharihari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan

kegiatan jasmani seperti biasa.


Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum

pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan.


Diperiksa kadar glukosa darah puasa.
Diberikan glukosa 75 gr (orang dewasa), atau 1,75 gr/kgBB (anakanak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dalam waktu 5

menit.
Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk

pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai.


Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat
dan tidak merokok.

3.

Dengan pemeriksaan glukosa darah puasa.2


Bukan DM

Belum pasti DM

DM

Plasma vena

< 100

100 199

200

Darah kapiler

< 90

90 199

200

Kadar glukosa Plasma vena


darah
puasa

< 100

100 125

126

(mg/dL)

< 90

90 99

100

Kadar glukosa
darah sewaktu
(mg/dL)

Darah kapiler

Langkah-langkah diagnosis DM dan gangguan

6. PENATALAKSANAAN
a.

Tujuan penatalaksanaan
1)

Jangka pendek : hilangnya keluhan dan tanda DM, mempertahankan


rasa nyaman dan tercapainya target pengendalian glukosa darah.

2)

Jangka panjang : tercegah dan terhambatnya progresivitas penyulit


mikroaniopati,

makroangiopati,

dan

neuropati.

Tujuan

akhir

pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan maortalitas dini DM.2


b.

Pilar penatalaksanaan DM2


1)

Edukasi

2)

Terapi gizi medis

3)

Latihan jasmani

4)

Intervensi farmakologis
Pengelolaan DM dimulai dengan terapi gizi medis dan latihan

jasmani selama beberapa waktu ( 2 4 minggu). Apabila kadar glukosa


darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan

obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan
tertentu, OHO dapat segera diberikan secara tunggal atau langsung
kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat,
misalnya ketoasidosis berat, stres berat, berat badan yang menurun dengan
cepat, adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan. Pengetahuan
tentang pemantauan mandiri tanda dan gejala hipoglikemia dan cara
mengatasinya harus diberikan pada pasien, sedangkan pemantauan kadar
glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan
khusus.
1)

Edukasi
Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi pemahaman tentang :
Perjalanan penyakit DM

Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM

Penyulit DM dan risikonya


Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target
perawatan.
Interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik, dan obat
hipoglikemik oral atau -insulin serta obat-obatan lain.

Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil


glukosa darah atau urin mandiri (hanya jika pemantauan
glukosa darah mandiri tidak tersedia).

Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa


sakit, atau hipoglikemia.

Pentingnya latihan jasmani yang teratur.

Masalah khusus yang dihadapi (misalnya : hiperglikemia


pada kehamilan).

Pentingnya perawatan diri.

Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

2) Terapi gizi medis (TGM)


Prinsip pengaturan makan pada diabetisi hampir sama
dengan anjuran makan untuk masyarakat umum, yaitu makanan yang

seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masingmasing individu. Pada diabetisi perlu ditekankan pentingnya
keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah
makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun
glukosa darah atau insulin.
3) Latihan Jasmani
Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara
teratur (3-4 kali seminggu selama 30 menit) merupakan salah satu
pilar dalam pengelolaan DM tipe 2. Latihan jasmani selain untuk
menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan
memperbaiki sensitifitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali
glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan
jasmani aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan
berenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan
status kesegaran jasmani. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang
gerak atau bermalas-malasan.
4) Intervensi Farmakologis
Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa
darah belum tercapai dengan TGM dan latihan jasmani.
a) Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan :
1. Pemicu sekresi insulin (insuline secretagogue) : sulfonilurea
dan glinid.
2. Penambah sensitifitas terhadap insulin : metformin,
tiaolidindon.
3. Penghambat glukoneogenesis : metformin
4. Penghambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase .
b) Insulin
Macam macam insulin
Insulin kerja cepat : Lispro,Aspart (Humalog, Novo rapid)

Insulin kerja pendek

: (Humulin R, Actrapid)

Insulin kerja menengah

: (Humulin N, Insulatard)

Insulin kerja panjang

: glargine (Lantus)

Insulin kerja campuran tetap : Lispro/aspart (Humalog Mix25,


Insulin diperlukan pada keadaan :
1. Penurunan berat badan yang cepat
2. Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
3. Ketoasidosis diabetik
4. Hiperglikemia hiperosmolar nonketotik
5. Hiperglikemia dengan asidos laktat.
6. Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal.
7. Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)
8. Diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan
TGM.
9. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
10. Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO.
7. PENYULIT DM
Diabetes mellitus atau DM jika tidak ditangani dengan baik akan
mengakibatkan timbulnya komplikasi pada berbagai organ tubuh seperti
mata, ginjal, jantung, pembuluh darah kaki dan syaraf. Sejak ditemukanya
insulin gambaran komplikasi DM bergeser dari komplikasi akut seperti koma
ketoasidosis dan infeksi ke arah komplikasi kronik. Penyakit jantung koroner
(PJK) dan penyakit pembuluh darah otak 2 x lebih besar, 50x lebih mudah
menderita ulkus atau gangren , 7x lebih mudah mengidap gagal ginjal
terminal dan 25x lebih cenderung mengalami kebutaan akibat kerusakan
retina daripada pasien non DM. Komplikasi DM pada dasarnya terjadi Pada
semua pembuluh darah di seluruh bagian tubuh (Angiopati diabetik).
Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun.

Penyulit akut
1. Ketoasidosis diabetik

2. Hiperosmoral nonketotik
3. Hipoglikemia
Penyulit menahun
1. Makroangiopati
Pembuluh darah jantung
Pembuluh darah tepi
Pembuluh darah otak
2. Mikroangiopati :
Retinopati diabetik
Nefropati diabetik
Neuropati

DAFTAR PUSTAKA
1. Suwitra K. Penyaki Ginjal Kronik. Dalam :Sudoyo A.W, Setiyohadi B,
Alwi I, dkk, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid I.
Jakarta ;2006; Hal. 570-573.
2. Snyder S, Pendergraph B. Detection And Evaluation Of Chronic Kidney
Disease. Harbor-University of California, Los Angeles Medical Center,
California. Diunduh dari http://www.aafp.org/afp/20051101/1723.html.
Dipublikasikan 1 November 2005
3. Suhardjono, Lydia A, Kapojos E.J, dll. Gagal Ginjal Kronik. Dalam Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi ke tiga, jilid II. Balai Penerbit FKUI,
Jakarta, 2001, hal: 427- 434.

4. Arif M., Kuspuji T., Rakhmi S., Wahyu I.W., Wiwiek S. Gagal Ginjal
Kronik. Dalam: Arif M., Wiwiek S. (Ed.) Kapita Selekta Kedokteran. Jilid
1. Edisi 3. Media Aesculapius FKUI. Jakarta. 2001. Hal: 531-534
5. James Mc. Millan, MD. Chronic Kidney Disease. Diunduh dari
http://www.merck.com/htbin/GGK/Ch233.html. Dipublikasikan Desember
2007.
6. Anonim.

Chronic

Kidney

Disease.

http://en.wikipedia.org/wiki/Chronic_renal_failure.htm

Diunduh

dari

dipublikasikan

Juni 2008
7. Snively, Catherine. Prevention and Treatment of Common Complications
Chronic Kidney Disease. Diunduh dari http://www.aafp/org/ckd/1921.html
Dipublikasikan 15 November 2004.
8. Konsensus pengelolaan dan pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di
Indonesia 2006, Perkumpulan endokrinologi : 2006