Anda di halaman 1dari 12

RS.

GRIYA HUSADA MADIUN

LEMBAR CATATAN PASIEN AMBULANS IRD

Jl. Mayjend Panjaitan No. 22


MADIUN

I
II
III

IV

DATA PASIEN RUJUKAN RS


TANGGAL
NO. RM
:
DIAGNOSA MRS
:
DIAGNOSA RUJUKAN
:
ALASAN TRANSPORT
:
RUJUKAN
PULANG PAKSA
APK
JAM :
SICK PE
JENIS TRANSPORT
:
1 EMERGENCY
2 LIFE SUPPORT TRANSPORT
3
A. KEJADIAN KEGAWATAN
1 RUMAH
2 JALAN RAYA
3 INDUSTRI
B. WAKTU KEGAWATAN
TANGGAL
JAM
C. MEKANISME TRAUMA

1. NAMA PASIEN
:
LAKI-LAKI
4.
2. UMUR
HR
BLN
TH
PEREMPUAN
3. PENANGGUNG JAWAB
TELP
5. PORTAL
YA
TIDAK
JIKA "YA" MAKA MASUK MELALUI
WAKTU
BERITA
DITERIMA

AMBULANS TIBA DI :

DISPATCH DARI
IGD

RUMAH
SAKIT/TKP

PASIEN

AMBULANS BERANGKAT DARI :

RS
RS

RUMAH
SAKIT/TKP

RS.RS
RS..

IGD

KELUHAN UTAMA

VI

ALERGY
.MEDICATIONS .PASTILNES

LAST MEAL
.
.
.
NO

JAM

OKSIGEN ( LTR/MIN)
NO

S.M

J.R

B.V.M

VENT

SpO2

RR

PR

GP

TEMP

(%)

(x/min)

(x/min)

(mmHg)

(%)

MASUK

VII

JENIS PENYAKIT
C.P ARREST
PEDIATRI
INTERNA
JANTUNG

PSIKIATRI
PARU
BEDAH
OBSGYN

TRAUMA
NEUROLOGI
THT
MATA
KULIT/KELAMIN

KEPALA
LEHER
VIII
THORAKS
ABDOMEN
EKSTRIMITAS
TIMBANG TERIMA PASIEN (HANDING OVER)
PASIEN TELAH DITIMBANG TERIMA KEPADA
NAMA DR./PR.
.
TGL/ JAM
..
IX RUMAH SAKIT
.
VALIDASI
..
AMBULANCE DRY RUN
ALASAN PEMBATALAN
:
MENGETAHUI
TTD .
PENOLAKAN TINDAKAN
MENOLAK UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN
X

TTD

Tampak depan

KRU I
NAMA
XI PARAF

:
:
KRU I

NAMA
PARAF

:
:

KRU AMBULANS YANG BERTUGAS


KRU I
NAMA
:
NAMA
PARAF :
PARAF
KRU I
NAMA
:
NAMA
PARAF :
PARAF

KRU I
KETERANGAN

:
:
KRU I

:
:

DATA PASIEN RUJUKAN DARI ATAU KE AIRPORT


: ..
AIRLINES
:
DOCTOR
FLIGHT NUMBER
: . DEP.TIME :
ETA :
NURSE
RUTE DARI : .. Ke TIME DIFFERENT :
N&D

ALASAN MEDEVAC ASURANSI


BIAYA TIDAK ADA
DEKAT RUMAH

TRANSPORT ATAS PERSETUJUAN


NAMA

: ..
PARAF ..
DARI
:
KE
:
KAPTEN TIM

CONTACT PERSON :
K PEOPLE TRANSPORT

TELP./HP :

DRY RUN

4 LAINNYA

ALAMAT

TELPON
..
JARAK TEMPUH
KM TIBA DI :
KM DISPATCH

RUMAH
SAKIT/TKP

RS
RS

IGD

L
. EVENT .
.
.

UK

KELUAR

LAIN-LAIN

Tampak belakang

GCS

AMBULANS TRIAGE

C - MEDICAL EVACUATION
FASILITAS TIDAK ADA
ADA
ATAS BIAYA KANTOR
H
KONDISI PASIEN

NOMOR

R.M. PASIEN AMBULANS

TANGGAL
JAM-JAM
Petugas Ambulans :
Kejadian
Sopir/ Pos
:
Panggilan
: 1. Berangkat
Tim Medis
2. Tiba di TKP
Tiba di RS

STATUS KEDARURATAN

JENIS STATUS

NAMA PASIEN
ALAMAT
ANAMNESA
RPD
ALERGI OBAT

Trauma
Non Trauma

:
:
:
:
:
:

Jemput di
Rujuk ke

DATA PASIEN
NO. RM :
: .....
UMUR :
: ..
: ..
..
: ..
: ..
STATUS UMUM

JAM

GCS

TENSI

NADI

RR

SpO2

TEMP

JAM

OBS

PUPIL/RX

(BP)

CAR/RAD

(X/M)

(%)

( C)

TIND

STATUS LOKAL
Kepala
:
Leher
:
Thorax
:
Abdomen
:
Punggung
:
Panggul
:
Anggota gerak atas
Anggota gerak bawah
DIAGNOSA :

Tampak depan

:
:

Tampak belakang

HAL-HAL PENTING/ TINDAKAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TTD PETUGA

..
..
..
..
..
..

UMUR : THN/ BLN/ HR


..
..
..
..
..

UMUM
JAM

TERAPI

TX

OBAT/ CAIRAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
..
..
..
..
..
..
TTD PETUGAS/ TIM MEDIS

( .. )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Alamat

No. KTP / SIM

Adalah istri/ suami/ ibu/ ayah/ saudara/ I dari penderita


Nama

Alamat

Dirawat di ruangan

Menyatakan telah menerima penjelasan tentang kondisi penderita yang tersebut diatas oleh perawat a
RS. GRIYA HUSADA MADIUN, mengerti dan bersedia ditransport oleh ambulans IRD RS GRIYA HUSADA M
menerima segala resiko terburuk yang mungkin terjadi terhadap pasien selama transportasi dan setela
ditempat.

Tanggal, , .., 20
Yang Membuat Pernyataan

(
Saksi

1. Nama

.( )

Hub. :

2. Nama

.( )

Hub. :

RSGH-RM 2015

h perawat ambulans IRD


A HUSADA MADIUN, serta
i dan setelah tiba

.., 20..
an

)
.
.

RSGH-RM 2015