Anda di halaman 1dari 16

CASE REPORT SESSION:

STROKE
Clarisa Dwi K.
Dearaini
Ong Yee Wen

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. O
Usia
: 66 tahun
Alamat
: Cipadung Kulon, Bandung
Pekerjaan
: Pedagang
Pendidikan terakhir : SD
Agama
: Islam
Status Marital
: Sudah menikah
Tanggal Masuk RS : 24-3-2016
Tanggal Pemeriksaan : 28-3-2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak kiri
Anamnesis Khusus :
Sejak 7 hari SMRS, pasien mengalami kelemahan anggota gerak
kiri secara mendadak ketika sedang berjualan makanan cemilan di
sekolah. Lengan kiri tidak dapat diangkat, tungkai kiri terasa lebih
lemah dibandingkan tungkai kanan. Keluhan pasien tidak disertai
dengan bicara rero dan mulut mencong. Keluhan baal sesisi diakui
pasien pada bagian tubuh sebelah kiri. Keluhan nyeri kepala, muntah,
ataupun kejang disangkal oleh pasien. Pasien tidak mengeluhkan
adanya kesulitan menelan ataupun tersedak saat makan. Pasien
masih bisa menahan dan merasakan BAB dan BAK. Pasien belum
pernah berobat ke rumah sakit untuk mengatasi keluhannya.

Anamnesis Fisiatrik
Mobilitas: bed mobility (+), transitional move (+) dependen parsial,

ambulation (-)
ADL: Feeding (+), namun perlu diawasi. Grooming (+), Dressing (-),
Bathing (-), Toileting (+) namun di atas kasur.
Kegiatan rumah tangga (-), aktivitas komunitas (-).
Kognisi: mengenal orang, waktu, tempat (+). Memori dan problem solving
(+). Mendengar, membaca, dan menulis (+)
Psikososial: ketergantungan obat, alkohol, dan kebiasaan merokok (-).
Dukungan keluarga baik yaitu oleh anak-anak pasien.

Saat ini pasien tinggal di rumah milik sendiri. Rumah tidak bertingkat

dengan kamar mandi yang terletak di dalam rumah. Ukuran kamar mandi
2x4 m menggunakan kloset jongkok. Jarak kamar tidur pasien dengan
kamar mandi dekat. Pasien menempati rumah tersebut bersama
anaknya.
Sebelum sakit, pasien tampak mudah marah. Setelah sakit, pasien
awalnya gelisah namun sekarang sudah tenang. Pasien tidak mengalami
depresi, memiliki motivasi untuk sembuh dan sikap kooperatif.
Avokasional: Pasien tidak memiliki hobi tertentu, senang berjalan-jalan,
dan memiliki interaksi yang baik dengan tetangga di sekitar rumahnya.
Kehidupan seksual pasien masih cukup aktif.
Vokasional: Pasien sekolah hanya sampai tamat SD. Pasien bekerja
sebagai penjual makanan cemilan sejak 20 tahun yang lalu. Pendapatan
pasien saat ini berasal dari anak-anaknya.
Diet: Pasien tidak mengeluhkan adanya kesulitan menelan makanan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat alergi dingin (+)
Riwayat hipertensi (+) baru diketahui 3 hari SMRS dan tidak

mengonsumsi obat secara teratur


Riwayat asma (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat gastritis (-)
Riwayat asam urat (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat Keluarga
Tidak ada keluhan serupa di keluarga pasien. Riwayat penyakit
darah tinggi, penyakit jantung, dan DM pada keluarga pasien
tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : compos mentis, kontak adekuat,

tampak sakit sedang


Tensi : 170/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : afebris
Komunikasi : reseptif baik, ekspresif baik
Mobilisasi: berbaring miring independen, duduk
dependen parsial
Indeks Barthel : 11

a/r Kepala dan Leher


Deformitas : -/ Tanda radang: -/ Anemia : -/ Ikterus
: -/ KGB : Tidak teraba membesar
a/r Thorax
Deformitas : -/ Paru : sonor, VBS kanan = kiri, ronchi -/-, wheezing -/ Jantung : BJ S1, S2 normal reguler. Murmur (-)
a/r Abdomen
datar, supel, bising usus (+)

a/r Ekstremitas

Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningen
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I II III IV (-)
Tes Laseque (-)
Tes Kernig (-)
Saraf Kranial
CN I: tidak dilakukan
CN II: tidak dilakukan
CN III, IV, VI: pupil bulat isokor, refleks cahaya direk/indirek (++/++), GBM normal
CN V: sensorik (N/N), Motorik (N/N)
CN VII: parese kiri sentral (slight)
CN VIII: tidak dilakukan
CN IX X: suara / bicara normal, menelan normal, gag reflex (+)
CN XI: tidak dilakukan
CN XII: gerak lidah normal tidak ada deviasi, atrofi (-), tremor (-)

DIAGNOSIS
Diagnosis Medis:
Stroke e.c. infark thromboemboli sistem karotis kanan fase
akut dengan faktor resiko hipertensi stage II
Diagnosis Fungsional:
Impairment: hemiparesis sinistra, parese sentral CN VII
kiri
Disability: mobilisasi, ADL
Handicap: tidak dapat bekerja

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab
Darah lengkap
: dalam batas normal
Kolesterol total
: 137 mg/dL (HDL 44 mg/dL, LDL 85 mg/dL)
Gula darah puasa : 82 mg/dL
Asam urat : 5.1 mg/dL
Rontgen thorax
Kardiomegali tanpa bendungan paru, tidak terdapat TB paru aktif
CT scan kepala nonkontras
Infark serebri di daerah subkortikal lobus temporalis kanan, nucleus caudatus kanan,
kapsula eksterna kanan, nucleus lentiformis kanan, kapsula interna kanan sampai ke
substantia alba periventrikular lateralis kanan, dan di daerah kortikal lobus parietalis
kanan.
Atrofi serebri senilis.

TATA LAKSANA
Promotif
Edukasi mengenai faktor resiko penyakit pada keluarga pasien,
perubahan pola hidup, compliance pada program
Preventif
Edukasi pada pasien mengenai penyakit, komplikasi imobilisasi
(kontraktur, ulkus dekubitus), proper bed positioning, pindah posisi
setiap 2 jam
Kuratif
Aspirin 1x1, Cyticholin 2x500 mg, Captopril 2x12,5 mg

Rehabilitatif
1. Proper bed positioning
2. Oromotor stimulation
3. Fisioterapi
Miring kiri-kanan tiap 2 jam
AROM anggota gerak kanan
PROM anggota gerak kiri

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam