PENGANTAR QUESIONER

Assalamualaikum warohmatullohi wabarokaatuh

Puji syukur kahadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan hidayahNya. Sholawat dan
salam semoga tetap terlimpahcurahkan kepada Rosulullah SAW, keluarga, para sahabat dan para penegak
risalah dakwah hingga akhir zaman.
Dalam rangka memperbaiki kinerja Departemen Pemberdayaan Lembaga Dewan Eksekutif
Pusat (P&K DEP) sabagai pengemban amanah MUNAS VI FULDFK Samarinda, maka kami selaku DEP
membuat quesioner tentang Profil Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran (LDFK) di Indonesia. Ini
dimaksudkan untuk kelengkapan pembuatan database LDFK di seluruh Indonesia sehingga dapat
mempermudah jaringan komunikasi dan kerjasama antar LDFK se-Indonesia. Kami sangat berharap datadata yang kami peroleh akan dapat bermanfaat bagi kelangsungan dakwah kita bersama.
Oleh karena itu kami memohon pihak yang menjadi responden quesioner ini dapat mengisi
dengan sebaik-baiknya dan sejelas-jelasnya. Demikian atas perhatiaannya kami ucapkan jazakumullah
khoiron katsiiron.
Wassalamualaikum warohmatullohi wabarokaatuh
Diisi,
Pada hari / tanggal :
Nama pengisi
:
Jabatan
:

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Perguruan Tinggi
: ..
2. Status Perguruan Tinggi
: ..
Perguruan Tinggi Negeri
Perguruan Tinggi Swasta
: Islam
Non-Islam
Umum
Lain-lain, sebutkan
3. Apakah Perguruan Tinggi Anda sudah ada Lembaga Kegiatan KeIslaman?
Sudah
Belum
Catatan :
Jika jawaban sudah, maka quesioner disampaikan dan diisi oleh Lembaga Kegiatan KeIslaman / LDFK yang ada
mulai dari nomor III sampai selanjutnya
Jika jawaban belum, maka dilanjutkan ke nomor II (bisa diisi oleh kader di fakultas yang bersangkutan atau oleh
pendamping jika belum ada kader di fakultas yang bersangkutan)

Tandatangan
(
nb:

QUESIONER PROFIL LEMBAGA DAKWAH FAKULTAS KEDOKTERAN

Setelah selesai mengisi, kami mengharap segera dikirim kembali ke Departemen P&K DEW 2
dengan tenggat waktu pengisian 2 minggu sejak kuisioner ini diterima. Untuk info lebih lanjut
dapat menghubungi :
Contact Person :
Ahmad Lukman Hakim (08993727266)
Dina Faizatur Rahmah (085645700645) - Difaiza07@gmail.com

Atas perhatian dan kesediaan kerja sama LDF Anda kami ucapkan
syukron jazakumullahu khoiron katsiraan

II.
GAGASAN PENDIRIAN
1. Apakah ada rencana untuk mendirikan Lembaga Kegiatan KeIslaman / Lembaga Dakwah Fakultas ?
Ya
Tidak
2. Apa alasan atau kendala sehingga di Perguruan Tinggi Anda tidak memilikinya?
Sebutkan

Jika ya, maka quesioner dilanjutkan ke pertanyaan no 3

3. Perangkat atau tahapan apa yang sudah Anda persiapkan ?

....
A. SUBJEK DAKWAH
3. Apakah di fakultas Anda sudah ada kader penggerak dakwah ?
Sudah
Belum
4. Jika sudah, berapa jumlahnya ?

B. PROGRAM DAKWAH
5. Sudah adakah kegiatan ke-Islaman di fakultas Anda ?
Ada
Belum ada
6. Jika ada, bagaimanakah pelaksanaannya ?
Rutin tiap tahun/momen Insidental (kadang ada, kadang tidak)
C. OBJEK DAKWAH
7. Apakah lingkungan fakultas Anda kondusif untuk kegiatan ke-Islaman ?

 Ya
Cukup
Tidak
Bagaimana tanggapan objek dakwah terhadap kegiatan ke-Islaman yang diselenggarakan ?

Baik, karena merupakan program wajib fakultas

Baik, berdasarkan inisiatif sendiri

Lumayan

Buruk
CIVITAS AKADEMIKA
Bagaimana tanggapan birokrat kampus terhadap kegiatan ke-Islaman yang diadakan ?

Mendukung

Tidak mendukung, tapi tidak menghambat

Tidak mendukung dan menghambat

10)

Bagaimana tingkat kemudahan LDFK Anda dalam menggunakan fasilitas-fasilitas yang dimiliki pihak
birokrasi kampus?
Mudah
Cukup
Kurang

11)

Bagaimana partisipasi dosen terhadap kegiatan LDFK Anda?

Baik
Cukup
Kurang

12)

Bagaimana partisipasi mahasiswa terhadap kegiatan LDFK Anda?

Baik
Cukup
Kurang

13)

NB : Buatlah analisis sederhana SWOT (Strength, Weakness, Opportunity, sand Threat) tentang
kemungkinan pendirian LDF di Perguruan Tinggi Anda. (mohon disatukan dengan file ini dalam .rar)

Apakah LDFK Anda sudah memiliki sekretariat tetap?

Sudah
Belum

14)

Fasilitas apa saja yang dimiliki LDK Anda? (boleh diisi lebih dari 1)
Komputer (jumlah buah)
Faximile
Ruang rapat
Internet
Telepon
Ruang pertemuan
Lainnya, sebutkan

8.

D.
9.

III.

1)
2)

3)
4)
5)
6)

IDENTITAS LEMBAGA DAKWAH FAKULTAS

SARANA DAN PRASARANA

Nama LDFK

Alamat LDFK
a. Kode pos
b. Telepon/Fax.
c. Email
d. Homepage

: Jl.
:
:
:
:

15)

Apakah Anda mempunyai hubungan jaringan dengan organisasi intra kampus/fakultas yang mampu
membantu Anda dalam mencapai tujuan organisasi?
Sudah
Belum

Kabupaten

16)

Provinsi

Jika ya, bagaimana kualitas hubungannya?

Baik
Cukup

17)

Apakah ada program kerja Anda yang dikerjakan bersama-sama melalui konsolidasi bersama elemen intra
fakultas lainnya?
Ada
Tidak

Pulau

Tahun berdiri

CONTACT PERSON
Nama
Alamat
Amanah
Telepon/Fax.
No HP
Email
Homepage
1.

3.

18)
:
: Jl.
:.
:
:.
:
:

Kode pos

19)
20)

EKSISTENSI LEMBAGA

7)

Apakah LDFK Anda sudah diakui secara syah oleh pihak birokrasi kampus ditingkat
Fakultas/Universitas ?
Sudah
Belum

8)

Bagaimana hubungan LDFK Anda dengan pihak birokrasi kampus?

Baik

9)

2.

Cukup

21)

Kurang

Bagaimana tingkat kemudahan LDFK Anda dalam memperoleh dana dari pihak birokrasi kampus?
Mudah
Cukup
Kurang

22)

JARINGAN

Kurang

Jika ada, sebutkan contoh program kerja tersebut!

Apakah ada program kerja Anda yang dikerjakan bersama-sama melalui konsolidasi bersama elemen
dakwah antar fakultas/kampus?
Ada
Tidak
Jika ada, sebutkan contoh program kerja tersebut!
.
.
.
4. ANGGARAN DASAR DAN ANGGARAN RUMAH TANGGA ( AD / ART )
Apakah LDFK Anda sudah memililki AD/ART?
Sudah
Belum
Jika belum, apa alasannya?

23)
24)

Kajian-kajian umum
Lainnya
Sebutkan

5. STRUKTUR
Apakah LDFK Anda sudah memiliki struktur organisasi yang jelas?
Sudah
Belum
Jika belum, apa alasannya?

F. KADERISASI

25)

Apakah LDFK anda sudah memiliki alur kaderisasi yang tersusun dalam waktu tertentu?
Sudah
Belum

26)

Jika belum, apa alasannya?

27)

34)

Apakah Anda mempunya program mentoring (kajian keIslaman berbentuk kelompok dengan dipandu
mentor)?
Sudah
Belum

35)

Jika belum, apa alasannya?

36)

Apakah program mentoring tersebut sudah diakui oleh pihak birokrasi kampus?
Sudah
Lanjut ke 37
Belum
Lanjut ke 39

37)

Apakah program mentoring tersebut dikelola secara khusus oleh bidang atau departemen tertentu?
Ya
Tidak

38)

Sebutkan
bidang
atau
departemen
yang

mengelola

apakah LDFK anda sudah memiliki pelatihan-pelatihan manajemen mahasiswa?

Sudah Lanjut ke 28
Belum Lanjut ke 30

BILA LDFK ANDA TIDAK MEMILIKI PROGRAM MENTORING

39)

28)

Apakah ada rencana untuk mengelola program mentoring?

Ya
Tidak

Apakah pelatihan manajemen yang dilakukan LDFK anda mempunyai konsep yang sistematis?
Ya
Tidak

40)

29)

Apakah untuk mengikuti suatu pelatihan manageman yang dilakukan LDFK Anda diperlukan syarat
telah menempuh pelatihan manajeman pada tahap sebelumnya?
Ya
Tidak

Apa alasan/kendala sehingga LDFK anda tidak memiliki program mentoring?

Sebutkan,

30)

Apakah LDFK Anda memiliki program untuk membina kualitas ke-Islaman

muslim?
Sudah
Belum

31)

Jika belum, apa alasannya?

32)

Untuk membina kualitas keIslaman dari mahasiswa muslim, menurut Anda materi apa yang paling
bagus untuk diberikan?
a.

b.
c.

d.
e.

dari mahasiswa

BILA LDFK ANDA MEMILIKI PROGRAM UNTUK MEMBINA KUALITAS KEISLAMAN DARI
MAHASISWA MUSLIM

33)

Apa bentuk program untuk pembinaan keIslaman tersebut? (boleh diisi lebih dari 1)
Dauroh (training Islam)

mentoring

tersebut!

G. KOMPETENSI
41)
Apakah LDFK Anda sudah memiliki kegiatan yang sesuai dengan kompetensi keilmuan di fakultas Anda?
Sudah
Belum
42)
a. Jika sudah, bentuknya seperti apa?
Insidental dan belum terorganisasi dengan baik
Masih meminta bantuan dari luar untuk pengadaannya
Sudah ada bidang khusus di LDFK yang menangani
Jika sudah ada bidang khusus yang menangani, seperti apakah bentuknya? (contoh : Tim Bantuan Medis,
Studi Kedokteran Islam, dll). Tolong dijelaskan secara singkat !
..
..
..
..
..
43)
Apakah LDFK Anda memiliki afiliasi dengan organisasi kedokteran lainnya? (baik yang bersifat keIslaman seperti BSMI, Mer-C maupun yang lainnya). Tolong sebutkan !
Dalam hal ini adalah hubungan antara LDFK Anda dengan organisasi tersebut bukan keberadaan mereka
di daerah Anda
.

.
.
.
H. POLA PERGANTIAN KEPENGURUSAN
44)
Apakah LDFK Anda telah memiliki alur pergantian kepengurusan yang jelas?
Sudah
Belum
45)
Berapa jumlah pengurus yang resmi tercatat dalam kepengurusan?
(orang)
46)
Berapa persen dari jumlah total pengurus resmi tersebut yang aktif?
( %)
I.

f.
g.
h.
i.
j.

1
2
3
4
5
Memperluas jaringan eksternal kampus
1
2
3
4
5
Mengusahakan sekretariat tetap
1
2
3
4
5
Mengusahakan sarana komunikas
1
2
3
4
5
Peningkatan kualitas pemahaman dan keislaman pengurus
1
2
3
4
5
Melibatkan birokrat kampus ke dalam kegiatan LDFK
1
2
3
4
5

6
6
6
6
6
6

PERLUASAN AKTIVITAS DAKWAH

47)
Apakah LDFK Anda berpartisipasi aktif di lembaga kemahasiswaan di tingkat Universitas maupun
di tingkat fakultas (BEM/SENAT) ataupun di Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM)?
Ya
Tidak
53)

48)
49)

Apakah ada kader LDFK Anda yang menduduki posisi tertentu di lembaga tersebut di atas?
Ada
Tidak
Apakah posisi ketua pada lembaga tersebut dipegang oleh kader LDFK Anda?
Ya
Tidak

J. PERMASALAHAN UMUM DAN PRIORITAS AKTIVITAS LDFK

50) Apakah kendala utama yang dialami LDFK Anda dalam pergerakan dakwahnya ?

51) Sebutkan hal mendesak dan penting yang LDFK Anda butuhkan saat ini !

...
52) Dari aktivitas di bawah ini isilah sesuai bobot prioritas aktivitas yang ada di LDFK Anda dengan
melingkari angkanya.
KETERANGAN : sangat prioritas

a.
b.
c.
d.
e.

sangat tidak prioritas

1
2
3
4
5
Membuat konsep dan jenjang alur kaderisasi
1
2
3
4
5
Membuat pola rekruitmen yang baik dan sistematis
1
2
3
4
5
Memperjuangkan status legal formal LDK
1
2
3
4
5
Memperbanyak pengurus
1
2
3
4
5
Mengadakan aktivitas dakwah yang bervariatif

6
6
6
6
6

Pada periode kepengurusan saat ini LDFK Anda sedang mengkonsentrasikan pada apa?

NB : Harap di lampirkan : (mohon disatukan dalam file .rar)

a.
Sejarah singkat LDFK anda
b. Alur kaderisasi (jika ada, mulai dari perekrutan sampai menjadi pengurus inti)
c.
Struktur LDFK dan Job Description
d. Program kerja LDFK
e.
SK legalitas LDFK (jika ada )
f.
SK legalitas Mentoring ( jika ada )
Point e dan f digunakan untuk membantu saudara saudara kita yang ingin memperjuangkan
didirikannya LDFK dan atau program Mentoring dikampusnya, bahwa di kampus - kampus lain telah
dilegalkan oleh birokrat