Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS PSIKOTIK

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tuan H
Umur
: 27 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: PNS Guru Agama
Alamat
: Jl. Skarda 4 no.2
Masuk RSKD
: 3 Januari 2013
ALLOANAMNESIS
Nama
: Tn Syakir
Agama
: Islam
Pekerjaan
: PNS
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Jl. Bonto Burungeng, Jeneponto
Nomor Telepon
:Hub. Dengan Pasien : Ayah Kandung
II. LAPORAN PSIKIATRIK
A. Keluhan Utama
: Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
Keluhan dan Gejala :
Keadaan ini dialami beberapa jam sebelum

masuk rumah sakit. Pasien ingin

memukul kedua orang tuanya karena dilarang memukul omnya. Hal ini dipicu sejak
omnya yang tinggal di daerah datang berkunjung dan menginap di rumahnya.Pasien
menuduh om-nya berselingkuh dengan istrinya.
Awal perubahan perilaku pasien dialami sejak 3 tahun yang lalu. Saat itu pasien
menjadi guru honorer dan mendapatkan pesan terror dari perempuan yang mengancam
akan membunuh dan memotong pasien. Sejak saat itu pasien selalu merasa takut dan
tidak mau keluar dari rumah. Gejala ini dialami oleh pasien kira-kira 1 tahun lamanya.
Kemudian pasien tiba-tiba menjadi sangat berani dan menantang orang untuk berkelahi
dengannya (tetapi tidak pernah sampai berkelahi). Saat gejala ini muncul, pasien dibawa
berobat ke dukun. Keadaan pasien membaik dan stabil. Di saat pasien stabil ini, pasien
didaftarkan menjadi PNS guru agama di Sinjai dan menikah dengan seorang wanita yang
bekerja di perusahaan asuransi.

Dua tahun yang lalu, 4 bulan setelah lahir anak pertama pasien, pasien didapatkan
suka berbicara sendiri (tidak jelas yang ia katakan) dan mulai tidak mampu
berkomunikasi dengan baik (jawaban kadang-kadang tidak sesuai dengan pertanyaan).
Pasien mengatakan bahwa ia mendengar bisikan-bisikan yang membicarakan dirinya.
Pasien juga didapati curiga berlebihan terhadap istrinya tanpa alasan yang jelas. Pasien
mengaku bahwa ia dapat mendengar isi hati istrinya yang mengatakan bahwa istrinya
ingin berselingkuh. Pasien berobat jalan di Klinik Waras dan mendapat terapi obat
berwarna putiih, pink dan orange secara teratur selama 1,5 tahun terakhir.
Hendaya/disfungsi :
Hendaya dalam bidang sosial (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan(+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
Faktor stressor psikososial :
Faktor sosial. 3 tahun yang lalu saat pasien mendapatkan pesan terror dari wanita
yang diduga adalah teman pasien.

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya :
Tidak ada

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami infeksi kronis, trauma kepala atau kejang
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif :
Tidak ada penyalahgunaan zat psikoaktif

Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Tidak ada riwayat sebelumnya


D. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat prenatal dan perinatal (0-1tahun)

Pasien lahir di rumah, ditolong oleh dukun.Selama masa kehamilan,Ibu pasien dalam
keadaan sehat.Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik.

Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 1 3 tahun )

Pasien mendapat ASI hingga berumur 1 tahun dan setelah itu pasien tidak pernah lagi
mendapat ASI ataupun susu formula. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama
dengan pertumbuhan dan perkembangan anak-anak sebayanya

Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)

Pasien diasuh oleh orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien masuk
sekolah pada umur 7 tahun. Pasien bermain dengan teman-temannya seperti anak
lainnya.

Riwayat masa kanak-kanak akhir ( usia 12 17 tahun )

Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP dan SMA. Prestasi cukup memuaskan. Pasien
dikenal sebagai pribadi yang baik dan ramah.

Riwayat masa dewasa


o Riwayat Pekerjaan
Tahun berapa jadi guru? Kapan jadi pegawai? PNS guru agama di Sinjai
o Riwayat Pendidikan
Tamat S1
o Riwayat Penikahan
Pasien menikah di usia 26 tahun, memiliki 1 orang anak. Hubungan dengan
istri serta anaknya baik.Pasien dinikahkan oleh kedua orangtuanya.

o Riwayat Kehidupan beragama


Pasien memeluk agama Islam.Pasien rajin beribadah dan aktif dalam kegiatankegiatan keagamaan.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga


Pasien adalah anak bungsu dari 2 bersaudara(,)
Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangga
Pasien dapat mengurus dirinya sendiri

Ada riwayat penyakit psikiatri dalam keluarga yaiitu ayah pasien dan berobat
teratur sampai saat ini

F. Situasi Sekarang
- Pasien tinggal dengan orang tua dan istrinya
G. Persepsi Pasien tentang diri dan Kehidupannya
- Pasien merasa dirinya tidak sakit
III.STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

: Seorang pria tampak sesuai dengan umurnya.


memakai kaus celana pendek. Perawatan diri

2. Kesadaran
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
4. Pembicaraan
5. Sikap terhadap Pemeriksa

cukup.
: Berubah
: Tenang
: Menjawab bila ditanya, intonasi pelan
: Kooperatif

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati dan Perhatian


1. Mood
: Takut
2. Afek: Restriktif
3. Empati
: Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
Sesuai dengan taraf pendidikan
2. Daya Konsentrasi :
Baik
3. Orientasi (Waktu, tempat, orang) :
Baik
4. Daya Ingat :
Baik
5. Pikiran Abstrak :
Baik
6. Bakat Kreatif :
Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri :
Cukup
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
Auditorik (+)
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

: Pasien mendengar bisikan bisikan yang membicarakan dirinya


: Tidak ada
: Tidak ditemukan
: Tidak ditemukan

E. Proses Berfikir :
1. Arus Pikiran
:
a. Produktivitas
: Cukup
b. Kontinuitas
: Relevan
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi
: Pasien selalu merasa ketakutan
b. Gangguan Isi Pikiran
: - Waham Cemburu. Pasien selalu merasa curiga bahwa
istrinya berselingkuh.
- Ideas of Reference. Pasien merasa banyak orang yang
membicarai dirinya.
F. Pengendalian Impuls

: Terganggu

G. Daya Nilai :
1. Normo Sosial
: Terganggu
2. Uji Daya Nilai
: Terganggu
3. Penilaian Realitas : Terganggu
H. Tilikan (Insight)

: Derajat 2

I. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat Dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


Pemeriksaan Fisik :
- Status Internus :
Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi 76x/menit kuat angkat, frekuensi pernapasan
-

24 kali permenit, suhu 36,5 C, konjunctiva tidak pucat, sklera tidak ikterus
Status neurologis
GCS = E4M6V5, composmentis.keadaan pasien baik. Pupil bulat isokor 2,5mm
ki=ka. Refleks cahaya langsung (+)/(+), refleks cahaya tidak langsung (+)/(+).
Fungsi kortikal luhur sulit dinilai. Rangsang menings : Kaku kuduk (-), kernig
sign (-). Fungsi sensorik dan motorik dari keempat ekstremitas dalam batas
normal, tidak ditemukan refleks patologis

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien baru pertama kali masuk RSKD. Pasien mengamuk ingin memukul kedua
orang tuanya karena dilarang memukul omnya. Hal ini dipicu sejak saat omnya yang tinggal
di daerah datang berkunjung dan menginap di rumahnya.Psien kemudian menuduh om pasien
berselingkuh dengan istrinya. Pasien mengalami perubahan perilaku sejak 3 tahun yang lalu.
Saat itu pasien menjadi guru honorer dan mendapatkan pesan terror dari perempuan yang
mengancam akan membunuh dan memotong pasie. Sejak saat itu pasien selalu merasa takut

dan tidak mau keluar dari rumah. Gejala ini dialami oleh pasien kira-kira 1 tahun lamanya.
Kemudian pasien tiba-tiba menjadi sangat berani dan menantang orang untuk berkelahi
degngannya (tetapi tidak pernah sampai berkelahi). Saat gejala ini muncul, pasien dibawa
berobat ke dukun. Keadaan pasien membaik dan stabil. Di saat pasien stabil ini, pasien
didaftarkan menjadi PNS guru agama di Sinjai dan menikah dengan seorang wanita yang
bekerja di perusahaan asuransi. Setelah lahir anak pertama, 4 bulan kemudian pasien
didapatkan suka berbicara sendiri (tidak jelas yang ia katakan) dan mulai tidak mampu
berkomunikasi dengan baik (jawaban tidak sesuai dengan pertanyaan). Pasien mengatakan
bahwa ia mendengar bisikan-bisikan yang membicarakan dirinya.pasien juga didapati curiga
berlebihan terhadap istrinya tanpa alasan yang jelas. Pasien mengaku bahwa ia dapat
mendengar isi hati istrinya yang mengatakan bahwa istrinya ingin berselingkuh.
Dari pemeriksaan status mental ditemukan seorang pria yang tampak sesuai umur dan
kelihatan cukup merawat diri. Kesadaran berubah, tenang,menjawab bila ditanya, intonasi
pelan. Mood cemas, afek restriktif. Empati tidak dapat dirabarasakan. Preokupasi selalu
merasa ketakutan. Halusinasi auditorik (+), suara-suara yang membicarakan dirinya. Pasien
selalu merasa curiga bahwa istrinya berselingkuh. Pikiran lambat dan relevan. Pengendalian
impuls terganggu, penilaian realitas terganggu. Dapat dipercaya.
VI. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I
Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesia didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna berupa perubahan tingkah laku yaitu mengamuk dan mendengar suara yang
membicarakan dirinya. Keadaan ini menimbulkan penderitaan distress dan disability pada
pasien dan keluarganya serta menimbulkan hendaya sosial, pekerjaan dan penggunaan
waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.
Pada pasien ditemukan hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi dan
waham, sehingga digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan
organobiologis, tidak ada riwayat trauma, infeksi atau kejang sehingga kemungkinan pasien
dapat digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik non organik.
Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan halusinasi auditorik yang
membicarakan dirinya. Arus pikiran lambat dan relevan. Didapatkan juga waham cemburu
yaitu cemburu berlebihan terhadap istrinya dengan tuduhan berselingkuh.

Maka

berdasarkan penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III), pasien ini memenuhi
kriteria untuk didiagnosis dengan Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Aksis II

Ciri kepribadian tidak khas


Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Tidak jelas
Aksis V
GAF Scale 60-51

VII. DAFTAR PROBLEM


Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna.
Psikologik
: Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita
berupa waham sehingga menimbulkan gejala psikis, maka diperlukan psikoterapi.
Sosiologi
: Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial,

pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga diperlukan sosioterapi

VIII.
PROGNOSIS
Dubia ad Bonam
Faktor Pendukung :
o Faktor presipitasi yang jelas
o Riwayat premorbid sosial dan pekerjaan baik
o Status sudah menikah
o Tidak ada causa organik
o Dukungan keluarga yang cukup baik

Faktor Penghambat :
o Riwayat keluarga skizofrenia
o Onset yang perlahan

IX. DISKUSI PEMBAHASAN


Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis skizofrenia (F.20). Jika memenuhi kriteria
berikut :

Harus ada sedikitnya 1 gejala berikut ini yang amat jelas :


a

Gangguan isi pikiran


- thought echo
- thought insertion
- thought broad casting.

Gangguan waham

- delusion of control,
- delusion of influence,
- delusion of passiving,
- delusion of perception.
c

Halusinasi auditorik
-

Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap


perilaku pasien, atau

Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri, atau

Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bgian
tubuh

Waham waham yang menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau
politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa ( misalnya
mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dari
dunia lain)

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
a

Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang stengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai ole hide ide berlebihan ( over valued ideas )
yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus menerus;

Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation),
yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;

Perilaku katatonik, seperti keadaan galuh gelisah (excitement), posisi tubuh


tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan stupor;

Gejala-gejela negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan
respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social; tetapi harus
jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neuroleptika;

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu
satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);

Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
dari beberapa aspek prilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai
hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri
sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara social.
Pada saat autoanamnesis pasien memperlihatkan afek restriktif.Pasien ini
mempunyai halusinasi auditorik.Berupa mendengar bisikan dari luar, yaitu mendengar
bisikan bisikan yang membicarakan dirinya. Pasien juga mengalami gangguan isi
pikiran berupa waham curiga kepada istrinya yang ia tuduh berselingkuh dengan omnya. Pasien juga memiliki ideas of reference yaitu selalu merasa dibicarakan oleh
orang-orang.Pada pasien ini jelas terlihatGambaran Klinis didominasi oleh waham
yang secara relative stabil, sering kali bersifat paranoid, disertai oleh halusinasihalusinasi, terutama halusinasi pendengaran.Dan gejala-gejala tersebut sudah
berlangsung lebih dari satu bulan.
Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang
dominan, efek samping obat dan kemampuan keluarga pasien. Haloperidol termasuk
obat anti-psokotik tipikal. Pemberian haloperidol kepada kasus ini dikarenakan oleh
efek sedatifnya yang lemah dan cocok digunakan jenis psikosis dengan gejala
dominan halusinasi dan waham. Pemberian Haloperidol dimulai dengan dosis awal
yaitu 1,5 mg 3x1 yang sesuai dengan dosis anjuran,diberikan dosis awal yang rendah
karena untuk meminimalisir gejala EPS dan karena pasien baru pertama kali masuk
RSKD. Dosis ini dapat ditingkatkan per2-3 hari sampai dosis efektif, dievaluasi per 2
minggu dan bila perlu ditingkatkan sampai dosis optimal yang dipertahankan 8-12
minggu. Kemudian diturunkan per tahap per 2 minggu yang dilanjutkan dengan dosis
maintenance yang diselingi drugs holiday 1-2 hari per minggu selama 6 bulan sampai
2 tahun.

X. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi :
o Haloperidol 1,5 mg 3x1

Psikoterapi suportif:
a Ventilasi

Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan


keinginannya sehingga pasien merasa lega.
b Konseling :
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya, agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara
menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur.

Sosioterapi :
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan
social dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses
penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

XI. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas
terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari terapi farmakologi yang
diberikan.

XII.

AUTOANAMNESIS

DM

: Selamat sore Pak!

P
DM

: Selamat sore dok!


: Perkenalkan pak, saya Ayusetya Dokter Muda yang bertugas di RS ini pak,

P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

bisa saya tanya-tanya sebentar?


Iya, bisa dok
Siapa namata pak?
H
Tanggal berapa lahir pak?
Tanggal 23 Juni 1985
Oh, jadi berapami umurta sekarang pak?
28 tahun dok
Dimana bapak tinggal?
Di Jl. Skarda, Makassar
Apa perkerjaanta Pak H?
PNS dok
Ada dimana ini sekarang pak?
Di rumah sakit dok
Rumah sakit apa ini?
Rumah sakit Dadi
Kapan kita masuk sini pak?
Tadi malam dok
Siapa yang bawa ke sini tadi malam pak?
Keluargaku dok, bapakku
Kenapa bisa dibawa kesini Pak H?
Seringka katanya marah-marah dok
Kenapa sering marah-marah pak?
Mungkin ada yang pancing-pancingka dok
Dia pancing bagaimana pak?
Dia kasi cemburuka, terus dia kasi emosi-emosika juga dok
Oh, cemburu sama siapa pak?
Sama istriku
Kenapa bisa cemburu sama istrita pak?
Tidak kutaumi juga dok
Langsung saja cemburu begitu Pak?
Iya dok
Menurut keluargata Pak, cemburu katanya sama istrita karena kita kira istrita

:
:
:
:
:
:

selingkuh
Iya dok, curigaka istriku selingkuh
Sama siapa istrita selingkuh Pak?
Kayaknya sama om-ku, sama orang-orang juga
Kenapa bisa om-ta selingkuh sama istri ta?
Tidak taumi dok, kucurugai saja selingkuh istriku sama om-ku
Sering memang curiga-curiga sama orang pak?

P
DM
P
DM
P
DM

P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Iye dok
Siapa biasanya kita curigai Pak?
Sama orang-orang, sama keluargaku juga
Kenapa sering curiga-curiga sama orang?
Curiga begitu saja
Dia bikin apa sampai kita bisa curiga sama orang?
Biasa dia ceritai tentang diriku kudengar
Jadi masih curiga-curiga samapi sekarang Pak?
Tidak terlalumi dok
Pak sebelumnya, ada biasa kita dengar suara-suara bisikan kita dengar di

P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

telingata?
Iya sering biasa ada dok
Suara apa itu pak yang kita dengar?
Tidak kutau. Suara-suara begitu saja dok
Darimana asalnya itu suara pak?
Tidak kutau dok, tidak jelas
Sejak kapan dengar itu suara-suara di telingata?
Sudah lamami dok
Masih ada itu suara-suara kita dengar sampai sekarang pak?
Masih ada dok, tapi biasa sekali-sekalimija kudengar
Pak H, ada yang biasa kita pikirkan?
Kadang-kadang ada dok
Apa yang itu biasa kita pikirkan?
Tidak tahuka juga dok
Menurut keluargata pak, ada biasa perempuan teror lewat sms?
Ada biasa dok, tapi lamami
Apa dia bilang di sms pak?
Mau na bunuhka dok
Siapa itu yang mau bunuh?
Tidak kutahu mi dok siapa namanya dok
Pak, pernah ada masalahta sama orang?
Tidak ada dok
Terus apa yang bapak rasakan sekarang?
Kayak selalu takut-takut kurasa
Takut sama siapa pak?
Tidak kutau juga dok,takut begituka saja
Tidak adaji yang mau celakaibapak?
Iye tidak adaji dok
Pernah kita liat bayangan-bayangan pak?
Tidak pernahji dok
Terimakasih pak sudah bersedia ditanya-ditanya. Istirahat mi pak.
Iya dok