KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT FMC

Nama

: M. Firas Khusyi

NIM

: 11-2014-185

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing / Penguji : Dr. Marcel Antoni

I.

........................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. S

Umur : 68 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : bogor , jln roda pembangunan

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Jawa
Agama : islam
Pendidikan : SD

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 16 -04-2015

Keluhan Utama :
Benjolan di lipat paha sebelah kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Jam: 11.30

Os mengaku muncul benjolan di lipat paha sebelah kanan sejak kurang lebih dua tahun
yang lalu. Awalnya benjolan sebesar telur puyuh dan bertambah besar menjadi sebesar telur
bebek. Benjolan timbul jika Os mengangkat barang berat, mengedan saat buang air besar, atau
saat os batuk keras. Os mengatakan jika ia berbaring, benjolan tersebut hilang. Akhir akhir ini
Os mengaku benjolan terasa kemeng saat keluar.
Os mengaku buang air besar nya sulit, konsistensi keras, tidak bercampur darah. Buang air
kecil normal, tidak perlu mengedan, pancaran air kencing kuat, tidak terputus-putus, tidak ada
darah, nanah, ataupun pasir.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Os mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, batuk kronik dan asma.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit serupa.
II.

STATUS PRESENS

STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis, GCS : E4 M6 V5

Tanda-tanda vital:
TD:140/80 mmHg

N: 90 x/menit

RR: 18 x/menit

Kepala

: Normocephali, tak ada deformitas.

Mata

: Isokor, Conjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-

Telinga

: MAE lapang, sekret -/-

Hidung

: sekret -

Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis

Leher

: KGB dan kel tiroid tak teraba membesar

Thorax :
2

S: 36,6 0 C

Paru-paru :
Inspeksi

: kedua paru simetris pada keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: Nyeri tekan -, Fremitus simetris

Perkusi

: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tak terlihat

Palpasi

: tak ada nyeri tekan

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I dan I reguler, gallop - , murmur-

Abdomen
Inspeksi

: datar

Palpasi

: Nyeri tekan
Hepar : tidak teraba membesar
Lien : tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus + normal

Alat Kelamin
Pria
Penis

: tidak ada kelainan

Skrotum

: tidak ada kelainan

Testis

: tidak ada kelainan

Colok dubur (atas indikasi) : tidak diperiksa

Extremitas (lengan & tungkai) :

3

Tonus : normotonus
Massa : normotrofi
Kekuatan :

Edema :

Sensori :

Cyanosis :

STATUS LOKALIS
Regio inguinal kanan
(I)

Pada posisi berdiri

- tanpa mengedan : tidak tampak benjolan, tidak tampak tandatanda radang.
- mengedan : Tampak benjolan bulat agak lonjong berukuran
7cmx5cmx4cm .
Pada posisi berbaring : Tidak tampak benjolan.

(Pa) :

Saat berdiri mengedan.

Teraba benjolan 5cmx5cmx2cm , konsistensi kenyal, dapat didorong
masuk kembali dengan jari, permukaan licin,batas tidak tegas, nyeri tekan
(-). Finger test (+) pada ujung jari.
Saat tiduran, benjolan tidak tampak.

(Pe)

Tidak dilakukan

(A)

Bising usus (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
4

Laboratorium
-

HB
Leukosit
HT
Trombosit
Eritrosit
LED
Gol darah/ RH
GDS
Ureum
Kreatinin darah
Natrium

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

13,9 g/dL
12,19 ribu
40,5 %
362 ribu
4,63 juta
70/83
O/+
107 mg/dL
23 mg/dL
0,86 mg/dL
134,3

L
L

X foto thorax
-

Cor : suspek cardiomegali ( ventrikel kiri membesar ) elongasio aorta

Pulmo : gambaran lesi opak relatif rounded di para mediastinal kanan.

RESUME
Anamnesis :
Tn. S 69 tahun datang dengan keluhan benjolan di lipat paha sebelah kanan sejak kurang
lebih dua tahun yang lalu. Awalnya benjolan sebesar telur puyuh dan bertambah besar menjadi
sebesar telur bebek. Benjolan timbul jika Os mengangkat barang berat, mengedan saat BAB, atau
saat os batuk keras. Os mengatakan jika ia berbaring, benjolan tersebut hilang. Akhir akhir ini
Os mengaku benjolan terasa kemeng saat keluar.
Os mengaku BAB sulit dan BAK normal. Tidak ada riwayat HT, DM, Asma, batuk lama.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis, GCS : E4 M6 V5

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital : TD:140/80 mmHg

N: 90 x/menit

RR: 18 x/menit

S: 36,6 0 C

Regio Inguinal Dextra

(I)

Pada posisi berdiri

- tanpa mengedan : tidak tampak benjolan, tidak tampak tandatanda radang.
- mengedan : Tampak benjolan bulat agak lonjong berukuran
7cmx5cmx4cm .
Pada posisi berbaring : Tidak tampak benjolan.

(Pa) :

Saat berdiri mengedan.

Teraba benjolan 5cmx5cmx2cm , konsistensi kenyal, dapat didorong
masuk kembali dengan jari, permukaan licin,batas tidak tegas, nyeri tekan
(-). Finger test (+) pada ujung jari.
Saat tiduran, benjolan tidak tampak.

(Pe)

Tidak dilakukan

(A)

Bising usus (+)

DIAGNOSIS KERJA
Hernia Inguinalis Lateral Dextra Reponibel
DIAGNOSIS BANDING
1. Hernia Inguinalis medial dextra reponibel
Dasar yang tidak mendukung : Massa berbentuk lonjong, Finger tes (+)
2. Lipoma Inguinal Dextra
Dasar yang tidak mendukung : massa hilang saat penekanan dan muncul saat bekerja dan
berdiri dan mengejan.
PENATALAKSANAAN
Pre Operasi :
IVFD RL 20 tetes/menit
Recef 2 x 1 tab
Operasi :
Herniotomy Herniografi dengan metode Tension Free With Mesh
Anjuran
Tirah baring
Menjaga luka operasi tetap kering
Diet tinggi serat setelah operasi agar BAB lancar.
Usahakan untuk tidak mengangkat benda-benda berat .
Usahakan untuk tidak melakukan aktivitas berat.

PROGNOSIS
Ad vitam

: Bonam

Ad functionam

: Bonam

Ad sanationam

: Bonam