Anda di halaman 1dari 9

A rational approach to fuid therapy in sepsis

P. Marik1,* and R. Bellomo2


1Division

of Pulmonary and Critical Care Medicine, Eastern Virginia Medical School, 825 Fairfax Av,
Suite 410,
Norfolk, VA 23507, USA, and 2Intensive Care Unit, Austin Health, Heidelberg, Victoria, Australia
*Corresponding author: E-mail: marikpe@evms.edu

ABSTRACT
Resusitasi cairan yang cepat bertujuan untuk mencapai tekanan vena sentral (CVP) lebih dari
8 mm Hg telah diakui sebagai standar perawatan dalam pengelolaan pasien dengan sepsis
berat dan syok septik. Namun uji klinis baru-baru ini menunjukkan bahwa pendekatan ini
tidak meningkatkan hasil yang baik bagi pasien dengan sepsis berat dan syok septik.
Patofisiologinya, sepsis ditandai dengan vasoplegia dengan hilangnya tonus arteri,
vasodilatasi pembuluh darah dengan penyerapan darah di kompartemen darah tanpa tekanan
dan perubahan fungsi ventrikel dengan mengurangi kepatuhan dan mengurangi preload
responsif. Data ini menunjukkan bahwa sepsis terutama bukan volume yang berkurang dan
bukti terbaru menunjukkan bahwa kebanyakan pasien septik yang kurang responsif terhadap
cairan. Selanjutnya, hampir semua cairan masuk ke jaringan dan mengakibatkan edema parah
pada organ-organ vital dengan demikian, meningkatkan risiko disfungsi organ. Data ini
menunjukkan bahwa fisiologis, hemodinamik dipandu pendekatan konservatif untuk terapi
cairan pada pasien dengan sepsis akan lebih bijaksana dan kemungkinan akan mengurangi
morbiditas dan meningkatkan hasil dari penyakit ini.
Kata kunci: tekanan vena sentral; terapi cairan; edema paru; sepsis; syok septik

Point Pilihan penulis :

Para penulis review, secara rinci, fisiologi hipokalemia dan hiperkalemia, dan efek
dari venodilation dan arteriodilation.
Mereka berpendapat bahwa universal, pemberian cairan terus menerus pada shock
septic membawa risiko yang cukup besar, dan bahwa hemodinamik dipandu dengan
pendekatan konservatif memungkinkan untuk menghasilkan hasil yang lebih baik.
Mereka juga berpendapat bahwa terapi norepinefrin awal kemungkinan untuk
meningkatkan hasil yang baik

Pada abad ke-19, pasien dengan kolera meninggal akibat syok hipovolemik dengan
pengobatan venesection atau pengeluaran darah dari vena. Perawatan ini dianggap sebagai
standar perawatan untuk Sepsis. Pada pertama kalinya pasien abad ke-21 dengan septic syok
diobati dengan jumlah besar kristaloid, mendekati 17 liter dalam 72 jam pertama dirumah
sakit.3 4 Pendekatan ini dianggap sebagai standar perawatan dan didukung oleh Internasional
Guidelines.5-7 Jelas, pendekatan pengobatan tersebut gagal membuat perubahan patofisiologi

dari kedua gejala dan bahwa perawatan yang dilakukan berbahaya. Kolera adalah penyakit
yang berhubungan dengan penurunan volume cairan yang mendalam, seperti diare yang
wajib membutuhkan pengganti cairan dengan i.v. fluids.1 2 sepsis parah dan syok septik
bagaimanapun tidak dikaitkan dengan volume yang keluar. Sepsis ditandai dengan
arteriografi dan vasodilatasi bersama-sama dengan microcirculatory dan disfungsi miokard,
dengan septic pasien menjadi kurang responsif terhadap pemberian cairan. Namun, resusitasi
cairan yangterus menerus untuk mencapai vena sentral tekanan (CVP) lebih besar dari 8 mm
Hg ( 'Gol Awal Disutradarai Terapi '- EGDT), telah dianggap sebagai standar perawatan di
manajemen pasien dengan sepsis berat dan shock.5-7 septik
Namun, uji klinis multisenter baru-baru ini (proses, MUNCUL dan PROMISE) dan
meta-analisis dari EGDT telah menunjukkan bahwa pendekatan ini tidak meningkatkan hasil
pasien dengan berat sepsis dan shock.8-11 septic Artikel ini hemodinamik tersebut perubahan
yang berhubungan dengan sepsis dan memberikan rasional pendekatan manajemen cairan
dalam gangguan yang kompleks ini.

Terkait fisiologi kardiovaskular yang normal


Jumlah darah yang dipompa dari jantung (cardiac output) adalah setara dengan aliran
balik vena (volume memasuki atrium kanan) .12 Menurut Guyton, venous return ditentukan
oleh tekanan gradien antara pembuluh darah perifer dan atrium kanan (CVP) . 13 Sistem vena
dapat dibagi menjadi dua teori kompartemen, yang tanpa tekanan dan stres volume. 14
Volume intravaskuler yang mengisi sistem vena ke titik di mana tekanan intravaskular mulai
meningkat disebut volume yang tanpa tekanan, sedangkan volume yang membentang
pembuluh darah dan penyebab tekanan intravaskular untuk meningkatkan disebut volume
stres.Rata rata tekanan pengisian peredaran darah (MCFP) dikonseptualisasikan sebagai
tekanan distending pembuluh darah, ketika jantung berhenti (nol aliran) dan tekanan di semua
segmen sirkulasi sistem telah sama 14 15 Penekanan sistem vena adalah kontributor utama
terhadap MCFP.14 15 MCFP pada manusia biasanya di kisaran 8-l0 mm Hg. 14 15 MCFP adalah
penentu utama aliran balik vena.
Sistem vena memiliki kapasitansi vaskular besar dan kepatuhan konstan di mana
volume darah meningkat dikaitkan dengan perubahan yang relatif kecil di MCFP.14 Namun,
karena efek menahan dari perikardium dan jantung sitoskeleton, kepatuhan diastolik jantung
normal (baik kiri dan ventrikel kanan) mengurangi sebagai peningkatan volume. Akibatnya,
dengan besar resusitasi cairan volume, jantung yang mengisi tekanan (terutama di sisi kanan,
yaitu CVP) peningkatanya lebih cepat dari MCFP, mengurangi gradien untuk kembali vena.
16-18
aliran darah Organ ditentukan oleh perbedaan tekanan antara arteri dan vena sisi sirkulasi.
Mean arterial pressure (MAP) dikurangi CVP adalah keseluruhan untuk aliran darah organ.
CVP yang tinggi akan menurunkan gradien untuk kembali vena, sementara pada saat yang
sama mengurangi tekanan pada fungsi organ yaitu aliran darah. Tekanan vena memiliki efek
yang jauh lebih besar pada microcirculatory flowthan MAP; asalkan MAP adalah dalam
suatu Kisaran autoregulatory organ, CVP menjadi penentu utama aliran darah kapiler .19 20

Menurut prinsip Frank-Starling, sebagai ventrikel kiri (LV) volume akhir diastolik
(yaitu preload) meningkat, LV Stroke volume (SV) meningkatkan sampai preload optimal
dicapai, di mana titik SV masih relatif constant.21 ini preload optimal berkaitan dengan
tumpang tindih maksimal actinmyosin yang miofibril. Pemberian cairan hanya akan
meningkatkan SV. Jika dua kondisi ini terpenuhi, yaitu: i) cairan bolus meningkat yang
MCFP lebih dari meningkatkan CVP, sehingga meningkatkan gradien untuk balik vena, dan
ii) bahwa kedua ventrikel yang berfungsi pada 'asenden' dari Frank-Starling curve.22 23
Endotelium pembuluh darah dilapisi di sisi luminal oleh web dari glikoprotein
membran-terikat dan proteoglikan dikenal sebagai endotel yang glycocalyx. 24-26 Glycolx
berperan utama sebagai penghambat aliran pembuluh darah, mencegah makromolekul besar
bergerak di endothelium, mencegah leukosit dan agregasi platelet dan membatasi edema
jaringan. Sebuah endotel utuh glycocalyx merupakan prasyarat dari penghambat pembuluh
darah berfungsi. 27 Peningkatan tekanan pengisian jantung setelah cairan yang terus menerus
sehingga bresusitasi meningkatkan pelepasan peptides.28 natriuretik 29 peptida natriuretik
membelah proteoglikan yang terikat membran dan glikoprotein (terutama syndecan-1 dan
hyaluronic asam) dari Kerusakan glycocalyx. 30-32 endotel untuk glycocalyx mendalam
meningkatkan permeabilitas endotel. Sebagai tambahan, peningkatan peptida natriuretik
menghambat pendorong limfatik aktivitas motorik mengurangi drainase.33-35

Disfungsi pembuluh darah dengan syok septik


Syok Septic, terutama vasoplegic dengan arteri dan vena dilatasi, sebagai akibat dari
kegagalan otot polos pembuluh darah untuk berkontraksi. 36 Vasoplegic diyakini karena
peningkatan ekspresi sintetase oksida nitrat diinduksi dengan peningkatan produksi oksida
nitrat (NO), aktivasi saluran KATP mengakibatkan hyperpolarisation dari membran sel otot
sehingga terjadi peningkatan produksi peptida natriuretik (yang bertindak secara sinergis
dengan NO) dan relatif vasopressin deficiency.36 Arteri yang berdilatasi akibat hipotensi
sistemik. Namun, lebih penting, venodilation mendalam terjadi di splanchnic yang mana
pembuluh darah kulit meningkatkan darah tanpa tekanan volume, penurunan aliran balik vena
dan output.14 jantung 15 Sekitar 70% dari volume darah dalam vena yang sistem, perubahan
volume darah vena memainkan peran utama dalam menentukan return.15
Sepsis pembuluh darah vena ditandai dengan peningkatan ekspresi dan aktivasi
molekul adhesi endotel dengan adhesi dan aktivasi trombosit, leukosit dan sel mononuklear
dan aktivasi koagulasi cascade.37 ini menghasilkan difus cedera endotel, trombosis
mikrovaskular, kesenjangan antara sel endotel (paracellular kebocoran) dan penumpahan
endothelial yang glycocalyx.38 39 Kombinasi dari mekanisme ini kontribusi untuk penurunan
kepadatan kapiler fungsional, heterogen kelainan pada aliran darah microcirculatory dan
peningkatan kapiler permeability.40 41
Perubahan Jantung pada pasien sepsis
Perubahan jantung dengan sepsis depresi miokard pada pasien dengan syok septik
pertama kali dijelaskan pada tahun 1984 oleh Parker dkk 42 menggunakan cineangiography
radionuklida. Dalam serangkaian 20 pasien, peneliti ini melaporkan kejadian 50% dari

disfungsi sistolik LV. Khususnya, di penelitian ini awal fraksi ejeksi dan ventrikel volume
normal yang tidak selamat dan indeks ini tidak berubah selama studi seri; ada kemungkinan
bahwa pasien ini memiliki signifikan disfungsi diastolik. Studi awal mengevaluasi jantung
fungsi dalam sepsis difokuskan pada fungsi LV sistolik. Namun, LV disfungsi diastolik telah
muncul sebagai temuan umum pada pasien dengan sepsis berat dan shock.43
Sepsis selama diastole merupakan komponen penting dari pompa ventrikel yang
berfungsi efektif. Disfungsi diastolik mengacu terjadinya abnormal LV diastolik
distensibility, mengisi, atau relaksasi, terlepas dari fraksi ejeksi LV. Disfungsi diastolik
dominan muncul setidaknya dua kali lebih umum seperti disfungsi sistolik di pasien dengan
sepsis.43
Dalam studi terbesar sampai saat ini (n = 262), Landesberg dan colleagues 44
melaporkan disfungsi diastolik di 54% dari pasien dengan sepsis sementara 23% dari pasien
yang memiliki disfungsi sistolik. Brown dan colleagues45 dilakukan echocardiograms berkala
di 78 pasien dengan sepsis berat atau syok septik. Dalam penelitian ini 62% pasien memiliki
disfungsi diastolik pada setidaknya satu echocardiogram. Tidak seperti disfungsi LV sistolik,
disfungsi diastolik adalah penanda prognostik penting pada pasien dengan diastolik sepsis. 43-45
disfungsi menyebabkan peningkatan ini ditemui di masyarakat, terutama pada pasien dengan
hipertensi, diabetes, obesitas dan dengan jarak umur 46-48 tahun. Kondisi ini terkait dengan
peningkatan risiko sepsis dan karena itu mungkin lebih meningkatkan prevalensi dan
keparahan disfungsi diastolik di pasien dengan sepsis. Pasien 'dengan diastolik disfungsi
merespon sangat buruk untuk loading.44 cairan ini ditunjukkan dalam pembelajaran yang
diterbitkan oleh Ognibene an colleagues49
Pada tahun 1988, yang melaporkan peningkatan LV indeks kerja stroke yang
signifikan dan Indeks volume LV end-diastolik pada pasien dengan septic 340 | Marik dan
Bellomo Pada pasien ini, cairan pemuatan akan meningkatkan tekanan pengisian jantung,
meningkatkan vena dan tekanan hidrostatik paru dengan peningkatan pelepasan peptida
natriuretik dengan minimal (jika ada) peningkatan SV.
Selanjutnya, seperti diulas di atas, resusitasi cairan yang agresif dalam dirinya sendiri
menyebabkan disfungsi diastolik yang akan senyawa sudah ada dan / atau sepsis yang
diinduksi disfungsi diastolik. Cairan yang cepat pada resusitasi sepsis adalah untuk
meningkatkan curah jantung dan perfusi organ, sehingga membatasi disfungsi organ.
Logikanya, oleh karena itu, satu-satunya alasan untuk menyadarkan pasien dengan cairan
(memberikan bolus cairan) akan menyebabkan peningkatan yang signifikan secara klinis di
SV. Seorang pasien yang meningkat 10-15% setelah masukan cairan (250-500 ml) dianggap
menjadi responder.50 cairan Meskipun demikian, menurut Prinsip Frank-Starling, sebagai
preload meningkat, SV meningkat sampai preload optimal dicapai, di mana titik SV masih
relatif constant.50 Jika Masukan cairan tidak meningkat SV, Volume pada pasien tidak ada
manfaat yang berguna dan mungkin berbahaya. Efek samping pemuatan cairan saat seorang
pasien di bagian datar dari kurva Frank-Starling, adalah terkait dengan bentuk lengkung dari
tekanan volume ventrikel kiri kurva, yang dihasilkan dari kepatuhan diastolik diubah di lebih
tinggi pressures.16-18 pengajuan Sebagai pasien mencapai dataran tinggi dari / nya kurva

Frank-Starling, tekanan atrium meningkat, meningkatkan vena dan paru tekanan hidrostatik
yang dikombinasikan dengan peningkatan pelepasan peptida natriuretik, menyebabkan
pergeseran cairan ke dalam ruang interstitial, dengan peningkatan paru dan edema jaringan
(lihat Gambar. 1). mengganggu jaringan edema oksigen dan difusi metabolit, mendistorsi
arsitektur jaringan, menghambat aliran darah kapiler dan drainase limfatik dan merepotkan
sel-sel interactions.52 53 Peningkatan tekanan atrium kanan (CVP) ditularkan mundur
meningkatkan tekanan vena di organ vital, dengan efek mendalam pada aliran
microcirculatory dan organ function.19 ginjal ini terutama dipengaruhi oleh peningkatan
tekanan vena, yang menyebabkan peningkatan subkapsular ginjal tekanan dan mengurangi
aliran darah ginjal dan glomerulus filtrasi rate.52

Responsiveness cairan dan hemodinamik yang efek cairanya pada pasien dengan sepsis
Studi di kelompok heterogen pasien sakit kritis dan terluka dan mereka yang
menjalani operasi menunjukkan bahwa hanya sekitar 50% dari hemodinamik tidak stabil
pasien responders.50 cairan 54-56 Ini adalah konsep dasar yang tidak diketahui secara luas, 57 58
Anggapan bahwa pemberian cairan adalah 'landasan dari resuscitation' .5-7 59 Sebagai hasil dari
efek sepsis pada pembuluh kapasitansi vena dan fungsi miokard, itu kemungkinan bahwa
kurang dari 40% dari pasien hipotensi dengan sepsis berat atau syok septik adalah
'responders'.60-62
Tujuan dari resusitasi cairan adalah untuk meningkatkan darah menekankan volume
dan MCFP lebih dari CVP, dan dengan demikian meningkatkan gradien tekanan untuk aliran
balik vena. Namun kemampuan kristaloid (Cairan yang paling umum digunakan untuk
resusitasi pasien dengan sepsis) untuk memperluas volume intravaskular miskin. Chowdhury
dan colleagues 63 melaporkan bahwa relawan yang sehat , hanya 15% dari bolus kristaloid
tetap di intravaskular ruang pada 3 jam, dengan 50% dari volume diresapi berada di
ekstravaskular kompartemen ekstraseluler. Pada pasien dengan sepsis dan dalam model
eksperimental, kurang dari 5% dari bolus kristaloid tetap intravaskular satu jam setelah akhir
infusion.64 65
Oleh karena itu mungkin bahwa efek hemodinamik dari cairan bolus (dalam
responden cairan) yang berumur pendek, dengan efek bersih menjadi pergeseran cairan ke
dalam kompartemen interstitial dengan jaringan busung. Nunes dan colleagues66
menunjukkan bahwa dalam cairan responden, SV kembali baseline 60 menit setelah
kristaloid bolus.
Glassford dan colleagues67 melakukan kajian sistematis yang meneliti respon
hemodinamik dari bolus cairan di pasien dengan sepsis. Para penulis ini melaporkan bahwa
sementara mean tekanan arteri (MAP) meningkat sebesar 7,8 (3,8) mmHg segera setelah
bolus cairan, MAP telah kembali dekat dengan dasar di satu jam dengan tidak ada
peningkatan output urin. Dalam analisis retrospektif dari Fluid ARDSNet dan Kateter
Pengobatan Trial (FACTT), 68 Lammi dan colleagues62 meneliti efek fisiologis

569 bolus cairan (15 ml kg-1; 1025 243 ml) di 127 pasien (yang Mayoritas dari mereka
adalah septic),
Penilaian ulang yang FACTT percobaan diperlukan profil hemodinamik satu jam
setelah bolus cairan, jika indikasi untuk cairan itu shock, sirkulasi tidak efektif, atau rendah
Output urine dan empat jika indikasi itu merupakan paru rendah tekanan oklusi arteri
(PAOP) 0,68 Lima puluh delapan persen cairan bolus diberikan untuk shock atau output urin /
sirkulasi efektif miskin,dengan 42% dari bolus diberikan untuk PAOP rendah. Dalam
penelitian ini, hanya 23% dari pasien responden cairan (peningkatan CI> 15%). Ada sedikit
peningkatan MAP (78,3 16,4-80,4 16,5 mm Hg) sedangkan output urin tidak berubah dalam
1-4 jam setelah bolus cairan.
Monge-Garcia dan colleagues69 mengukur efek dari bolus cairan pada beban arteri
pada pasien dengan syok septik. Didalam penelitian, 67% dari pasien responden cairan,
namun MAP meningkat hanya 44% dari pasien-pasien ini (tekanan responden). Secara
keseluruhan ada penurunan yang signifikan dalam elastance arteri efektif (Ea) dan resistensi
vaskuler sistemik (SVR), efek ini menjadi yang paling diperhatikani dalam pra-beban
responden yang nonresponders tekanan. Tambahan studi telah menunjukkan penurunan SVR
setelah resusitasi cairan pada pasien dengan sepsis. 70 71 ini menunjukkan yang bolus cairan
harus dipertimbangkan terapi vasodilator, pada pasien dengan sepsis dan resusitasi cairan
yang agresif mungkin mempotensiasi hiperdinamik. Singkatnya, studi ini menunjukkan
bahwa mayoritas pasien dengan sepsis berat dan syok septik tidak penanggap cairan. Selain
itu, perubahan hemodinamik dalam penanggap cairan kecil, berumur pendek dan cenderung
klinis tidak signifikan. Namun, resusitasi yan terus menerus membuat cairan kemungkinan
akan memiliki konsekuensi hemodinamik yang merugikan termasuk peningkatan tekanan
pengisian jantung, kerusakan pada glycocalyx endotel, vasodilatasi arteri dan edema jaringan.
Karena itu, konsep pada resusitasi cairan yang terus menerus adalah 'landasan resusitasi
'pasien dengan sepsis berat dan syok septik perlu dipertimbangkan .5-7 59 Memang, ada
kemungkinan bahwa resusitasi cairan yang agresif meningkatkan tdk dan mortalitas pasien
dengan sepsis (lihat bagian bawah). Namun demikian diperbarui Penggabungan Pedoman
Kampanye Sepsis, diterbitkan setelah publikasi proses, MUNCUL dan PROMISE studies 8-10
mandat administrasi '30 ml kg-1 kristaloid untuk hipotensi atau laktat 4 mmol Liter-1 'dalam
waktu 3 jam presentasi ke hospital.72
Rekomendasi ini bermasalah karena mayoritas hipotensi pasien dengan syok septik
tidak akan memperhatikan cairan; pendekatan ini kemungkinan akan menyebabkan 'air garam
tenggelam' dengan peningkatan dalam morbiditas dan mortalitas patients. 73 ini Selanjutnya,
seperti yang dibahas di bawah ini, peningkatan laktat darah tidak mungkin terkait dengan
metabolisme anaerobik, atau oksigen yang tidak memadai pengiriman, dan upaya untuk
meningkatkan pengiriman oksigen tidak meningkatkan konsumsi oksigen atau konsentrasi
laktat lebih rendah. Memang pendekatan seperti itu telah ditunjukkan untuk meningkatkan
risiko kematian patients.74 sakit kritis
Data ini menunjukkan bahwa hanya pasien yang cairan responsif harus ditangani
dengan bolus cairan. Selain itu, pasien tanggap cairan dan rasio risiko / manfaat Pemberian

cairan harus ditentukan sebelum setiap cairan bolus. 75 Sebagai respon hemodinamik untuk
tantangan cairan sangat singkat dan bolus cairan besar (20-30 ml kg-1) yang terkait dengan
kelebihan volume yang parah, bolus mini-cairan Pendekatan (200-500 ml) untuk terapi cairan
adalah recommended.76
Passive leg raising manoeuvre (PLR) dan tes bolus cairan ditambah dengan
pemantauan SV real-time, saat ini satu-satunya teknik yang memiliki dasar klinis, yang dapat
digunakan untuk menentukan responsiveness cairan.51 Karena kemudahan penggunaan,
kesederhanaan, akurasi diagnostik yang tinggi, keselamatan melekat dan waktu prosedur
singkat (kurang dari 5 menit untuk melakukan) PLR adalah metode yang disukai untuk
menilai respon cairan di departemen darurat, hospitalward dan ICU. 51 75 The PLR manuver
yaitu mengangkat kaki pasif dari dana posisi horisontal dan berhubungan dengan gravitasi
transfer darah (sekitar 300 ml) dari tungkai bawah dan perut menuju compartment
intrathoracic .75 77 78 The PLR manuver memiliki keuntungan membalikkan efek setelah kaki
yang kembali ke posisi horisontal .75 79 80 Oleh karena itu, PLR manuver dianggap sebagai
tantangan cairan 'virtual' reversibel atau. Kemampuan manuver PLR untuk melayani sebagai
ujian tanggap preload telah dikonfirmasi dalam beberapa studi yang dilakukan pada pasien
sakit kritis. Ameta-analisis, yang mengumpulkan hasil dari delapan studi, menegaskan nilai
yang sangat baik dari PLR untuk memprediksi tanggap cairan pada pasien sakit kritis dengan
area global di bawah kurva ROC dari 0,95 (95% CI, 0,92-0,95) 0,81 Dalam diperbarui metaanalisis yang dievaluasi 21 studi, kami melaporkan dikumpulkan a ROC AUC 0,93-0,95
(Monnet X, Marik P, Teboul JL; diajukan untuk publikasi).
Sebagai efek hemodinamik maksimal PLR terjadi dalam menit pertama elevasi kaki,
penting untuk menilai efek ini dengan metode dapat melacak perubahan dalam jantung
Output atau SV secara real-time. Hal ini penting untuk dicatat bahwa perubahan bp setelah
PLR atau cairan tantangan adalah miskin panduan untuk tanggap cairan; SV dapat
meningkatkan tanpa signifikan perubahan bp.70 Selanjutnya, tidak seperti teknik untuk
menentukan tanggap airan berdasarkan interaksi jantung-paru, yang PLR manuver dapat
dilakukan di spontan bernapas pasien, pasien dengan aritmia jantung dan mereka yang
menerima volume tidal rendah ventilation.75 51 Radiografi toraks, CVP, saturasi oksigen
vena sentral (ScvO2) dan ultrasonografi, termasuk collapsibility vena kava75 80

Indeks, memiliki nilai terbatas dalam membimbing manajemen cairan dan tidak boleh
digunakan untuk purpose.54, 82-86 Selain itu, telah mapan bahwa pemeriksaan fisik tidak dapat
digunakan untuk memprediksi respon cairan dan pemeriksaan fisik tidak dapat diandalkan
untuk memperkirakan volume intravaskular status.87
Oleh karena itu sangat mengganggu bahwa Bertahan Sepsis yang diperbarui Pedoman
kampanye yang sekarang federal diamanatkan dalam USA (September-1 Awal Manajemen
Bundle, # 0500 Severe Sepsis dan Septic shock: manajemen Bundle) memerlukan baik
'terfokus ujian oleh praktisi independen berlisensi ', atau pengukuran
CVP atau ScvO2, atau samping tempat tidur USG kardiovaskular, untuk menilai status
volume pasien dengan sepsis berat dan septic shock.88 Perlu dicatat bahwa daerah di bawah
operator penerima karakteristik (ROC) kurva CVP itu, untuk memprediksi cairan responsif

adalah sekitar 0,5, yang dianggap sebagai 'benar-benar test'. 54 berguna


penting untuk menekankan 342 | Marik dan Bellomo

89 90

Selanjutnya,

CVP normal adalah antara 0-2mmHg; ini diperlukan untuk memastikan balik vena
memadai dan cardiac output (seperti yang dibahas atas). Selain itu, sedangkan perubahan
CVP dalam menanggapi masuknya cairan masih banyak dipromosikan sebagai metode untuk
memandu terapi cairan, 57 teknik ini tidak memiliki dasar fisiologis dan dapat memprediksi
respon cairan dengan tingkat akurasi. 54 91 Selanjutnya, perlu dicatat bahwa dengan
pengecualian mengukur perubahan dinamis di puncak karotis Doppler kecepatan, 86 92 93
samping tempat tidur USG termasuk inferior vena kava Indeks distensibility tidak dapat
secara akurat memprediksi respon cairan. 51 82 85 86
Hal ini agak mengherankan bahwa ScvO2 adalah masih dianjurkan untuk memandu
resusitasi kritis sakit pasien septik dan sedang digunakan sebagai indikator kualitas dari
pengiriman dalam Perawatan 88 Pemantauan ScvO2 pada pasien dengan sepsis tidak memiliki
dasar ilmiah, seperti pasien dengan sepsis biasanya memiliki normal atau meningkat
ScvO2,94 95 dan tinggi (ScvO2> 90%) bukan ScvO2 rendah telah ditunjukkan untuk
menjadi independen prediktor death.96 Tiga percobaan acak terkontrol besar (Proses,
MUNCUL dan PROMISE) sekarang telah menunjukkan bahwa titrasi Terapi untuk ScvO2>
70% tidak meningkatkan hasil, 8-10 melainkan meningkatkan risiko disfungsi organ, panjang
ICU tinggal dan peningkatan penggunaan sumber daya dan costs.10 Observasi ini harus
mengarah pada kesimpulan bahwa studi EGDT asli tidak ilmiah yang valid dan bahwa tidak
ada aspek penelitian ini harus digunakan untuk memandu manajemen pasien dengan berat
sepsis dan septic shock.3 97 98
Selain menargetkan CVP lebih besar dari 8 mm Hg, Bertahan dengan pedoman
Kampanye Sepsis merekomendasikan 'resusitasi menargetkan untuk menormalkan laktat pada
pasien dengan kadar laktat meningkat sebagai penanda hypoperfusion'.7 jaringan
Rekomendasi ini didasarkan pada gagasan bahwa laktat tinggi merupakan konsekuensi dari
jaringan hipoksia dan delivery.95 oksigen yang tidak memadai Namun, pernyataan ini
cenderung wrong.99 Hotchkiss dan Karl100 dalam tinjauan mani menerbitkan lebih dari 20
tahun yang lalu, menunjukkan bahwa sel hipoksia dan kegagalan bioenergetic tidak terjadi
pada sepsis. Memiliki kini telah mapan bahwa epinefrin dirilis sebagai bagian dari respon
stres pada pasien dengan sepsis berat, merangsang Kegiatan Na + K + ATPase. Peningkatan
aktivitas Na + K + ATPase menyebabkan peningkatan produksi laktat bawah baikoksigenkondisi di berbagai sel, termasuk eritrosit, vaskular otot polos, neuron, glia, dan
skeletal muscle.101 102
Sepsis dianggap menjadi 'hipermetabolik' kondisi oksigen konsumsi dan pengeluaran
energi yang luas dibandingkan dengan orang normal, dengan pengeluaran energi menurun
dengan meningkatnya sepsis severity.103-105 Oleh karena itu, tidak ada persyaratan bahwa
peningkatan pemberian oksigen dengan sepsis. Memang, meningkatkan pengiriman oksigen
pada pasien dengan sepsis tidak meningkatkan konsumsi oksigen atau menurunkan
konsentrasi laktat. 106 107 Ambang pengiriman oksigen penting bagi manusia (Baik septik dan
non-septik) adalah sekitar 3,8 (1,5) ml min-1 kg-1 (270 ml min-1 pada pasien 70 kg) 0,108

nilai ini menerjemahkan menjadi cardiac output sekitar 2 liter min-1; kemungkinan pasien
yang hampir mati yang hanya pra-terminal dengan syok septik akan memiliki sebuah curah
jantung yang rendah. Bukti yang mendukung efek buruk resusitasi cairan yang agresif Efek
berbahaya dari resusitasi cairan yang agresif pada hasil sepsis yang didukung oleh studi
eksperimental dan data akumulasi dari trials.109 klinis 110
Beberapa studi klinis telah menunjukkan hubungan independen antara keseimbangan
cairan semakin positif dan peningkatan mortalitas di Pasien dengan sepsis. 29 111-120 Data yang
paling menarik yang pemuatan cairan dalam sepsis berbahaya, berasal dari tengara Ekspansi
Fluid sebagai Terapi suportif (FEAST)' studi yang dilakukan pada anak-anak 3141 sub-Sahara
dengan sepsis berat.121 Dalam acak ini studi, agresif pemuatan cairan dikaitkan dengan
signifikan peningkatan risiko kematian. Setelah Goal Awal Rivers ' Disutradarai Terapi
sidang, 3 yang membentuk dasar untuk konsep dari awal agresif resusitasi cairan, sejumlah
studi EGDT telah published.4 8-10 122 Sebuah analisis dari studi ini menunjukkan penurunan
angka kematian selama periode waktu ini (Lihat Gambar. 2). Sementara semua studi ini
menekankan penggunaan awal antibiotik yang tepat, penurunan jumlah cairan yang diberikan
dalam 72 jam pertama mencolok. Selanjutnya seperti yang digambarkan diAra. 3 ada korelasi
yang sangat kuat antara jumlah Cairan diberikan (dalam pertama 6 jam) dan CVP sasaran.
Harus mencatat bahwa CVP di lengan biasa dari kedua MUNCUL (The Resusitasi
Australasia di Sepsis Evaluasi) dan Janji (Protocolised Manajemen di Sepsis) percobaan lebih
besar dari 10 mm Hg, yang hampir identik dengan lengan EGDT, dan dengan