eful catedrei:
d.h..m., prof. Univ., Om Emerit,
Laureat al Premiumului de Stat
V.Hotineanu
Actualiti n diagnosticul i
tratamentul infarctului
entero-mezenteric
Definiia
Actualitatea temei
Scurt istoric
Saveliev V.S
Morfologia
Tunica extern adventicea este format din esut conjunctiv, cu fibre de colagen i
elastice, fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor. Vaza vasorum adventicei
arterelor, ptrund n tunica medie.
Tunica medie este cu o structur diferit, n funcie de calibrul arterelor.
Arterele mari, artere de tip elastic, calibrul mediu format din lame elastice cu
dispoziie concentric, fibre musculare netede i esut conjunctiv. Arterele mijlocii
i mici - artere de tip muscular, media este groas i conine numeroase fibre
musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene i elastice.
Tunica interna, intima, este alctuit dintr-un rnd de celule endoteliale aplatisate,
aezate pe o membran bazal. Intima se continu cu endocardul ventriculilor.
Pornete de la faa anterioar a aortei imediat mai jos de cea celiac (aproximativ
cu 12 mm mai jos),se ndreapt nainte i njos n fisura dintre marginea inferioar
a pancreasului din fa i poriunea orizontal inferioar a duodenului din
spate,ptrunde n baza mezenterului intestinului subire,i aflndu-se n
mezenter,coboar oblic n jos i n dreapta spre fosa iliac dreapt.
Ramurile a.mezentericae superioris: a.pancreatoduodenalis inferior,
a.intestinales 10-16 ramuri , a.colica media , a.ileocolica.
Reele
COLATERALE
Reele COLATERALE
Substane tisulare
(hormoni tisulare)Tensiunea parial
oxigenului,
Metabolii
Vazoconstrictori
Vazodilatatori
Reglarea circulaiei
sangvine organelor
tractului
gastrointestinal
Inervarea autonomSimpatic,parasimpatic,
Senzitiv(fibrele nervoase
nonadrenergice,
nonholinergice)
Fibrele nervoase interne
a intestinului
Factori fiziciTensiunea
transmural,
Viteza circulaiei
sangvine
Substane
vazoactive
circulante
(hormoni)vazoconstrictori,
vazodilatatori
Locul formrii
Efectul vasoactiv n
tractul gastrointestinal
Factori stimulante
asupra eliberrii
hormonilor
Norepinefrina
(Noradrenalina)
Substana medular
suprarenalilor. Sinapsuri
periferice
Vasoconstrictor
direct
Angiotenzina II
Vasoconstrictor
direct
Insuficiena cardiac
Vazopresina
Partea posterioar a
hipofizului
Vasoconstrictor
direct
Oligemia(hipovolemi
a)
Hormoni
tractului gasrointestinal:
Gstrina,
Colecistochinina
, Secretina
Mucoasa tractului
gastro-intestinal
Vasodilatator
indirect
Alimentarea cu carne
Hemoragie
Micorarea fluxului
venos spre inima
Scderea debitului
cardiac
Hipotensiunea
arterial
Ischemia intestinului
Eliberarea
vazopresinei
Vazoconstricia
periferic
Stimularea sistemului
nervos simpatic
Scimbri patofiziologice
Ischemia intestinului
Dereglarea
integritii
endoteliului
i epiteliului
Hemotaxis
neutrofilelor
i adghezia lor
la celule
endotelliale
Formarea
oxidanilor
activi
Eliberarea
citokinelor
i inhibarea
factorelor
naturale
de inhibare
Sepsis,eliberarea
endotoxinelor,
edeme,
hipotensia,
acumularea
lichidului n
lumenul
intestinului,
diarea.
Migrarea neutrofilelor,
dezvoltarea reaciei
inflamatorie,moartea
celulelor parenhimei,
hemoragia din esuturi.
Activarea proceselor
de oxidarea peroxid
lipidelor,
neutralizarea NO,
creterea penetraiei
vaselor
i epiteliului,
Hiperemia vaselor
(staz)
Vasoconstricia,
Moartea celulelor,
Activarea proteolizei
i lipolizez,
creterea agregrii
trombocitelor
Scimbri patofiziologice
Metablolismul anaerob
Energia reaciilor
chimice
ATP
+
AMP
Metabolizm
ul acidic
glucozei i
acizilor
grai
Hipoxantina
+
Xantinoxidaza
Oxigen
Xantin + superoxid + H2O2
Xantindeghidroghenaza
Xantinoxidaza
Clasificarea
Saveliev V.S a.1979
Ocluzive
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Embolia
Tromboza arterial
Tromboza venoas
Ateroscleroza sau tromboza aortal
Ocluzia arteriei ca rezultat a deseciei
pereilor aortali
Comprimarea(concreterea) vaselor de ctre
tumori
Ligaturarea vaselor
Clasificarea
Neocluzive
1.
2.
3.
Clasificarea
Stadiul bolii:
1.
2.
3.
Clasificarea
Evoluia clinic
1.
2.
3.
Infarctele de origine
ARTERIAL se ntlnesc n
60 % din cazuri.
1.
Infarctele prin tromboz (61
% (fibrilaia atrial,proteze
valvulare)
2.
Infarctele prin embolie (37
% (ateroscleroza,
micorarea debitului de
injecie)
(V.Saveliev).
A-a.colica media
B-a.ileocolica
2- segmentul I
3- segmentul II
4- segmentul III
Localizarea embolului n
trunchiul a.mezenterice
superioare:
Leziuni intestinale
in cazull afectrii
vasculare in
bazinul a
a.mezenterice
superioare,
inferioare:
SEGMENTUL I
SEGMENTUL II
SEGMENTUL III
SEGMENTUL I, ocluzia
AMI
Infarctele de origine
venoas se
ntlnesc n 40 % din
cazuri de infarct n
sistemul porto-caval.
(V.Saveliev).
Procese inflamatorie
n cavitatea
abdominal,peritonit
,hipertensiunea
portal,hipercoagulab
ilitate
sanguin,contracepti
ve perorale
( la femei ).
Infarctele
neocluzive
- hipotonia arteril
- aritmiile
- insuficiena
cardiac,
- preparte
medicamentoase
(glicozide
cardiace)
- deshidratare
- endotoxinemia
Particularitile
morfopatologice ale infarctului
entero-mezenteric
Infarctul
intestinal
Arterial
Ischemic
Hemoragic
Venos
Mixt
Hemoragic
PLAC GRSOAS
PLAC ATEROMATOAS
PLAC FIBROAS
Variante
clinice
Davidov .I. 1997
Etapele diagnostice
(Warter)
antecedente coronariene i
dureri
abdominale asociate cu slabirea n
greutate;
2.Recunoaterea
semnelor
de
probabilitate:
sindromul
de
malabsorbie i suflul abdominal
3. Recunoaterea semnelor de
certitudine: aortografia si arterografia
selectiva
SEMNE SUBIECTIVE
I- Stadiul infarctului
II- Stadiul de peritonit
Dezvoltarea peritonitei n
afectarea ileonului i partea
drepta a intestinului gros.
1- durerea
2- defans muscular,semnele
peritoneale pozitive,dureri
insuportabile
Localizarea simptomelor
peritoneale n afectarea total a
intastinului.
Investigaiile paraclinice
Analiza sngelui:
Leucocitoza ajunge la cifre extrem de nalte,
Devierea formulei leucocitare n stnga. Proteina
general la nceput ca urmare a hemoconcentraiei
crete,dar pe msura creterii permeabilitii
vasculare se micoreaz.
Analiza urinei:
DCM acut sunt nsoite de oligurie progresiv
pn la anurie. n urin apar : proteine,cilindri
hialinici,eritrocite.
Examenul radiologic
Simptome radiologice :
1 ngroarea peretelui
intestinal
2 edemul i destrucia
tunicii mucoase intestinale
( Frimann-Dahl n 1950)
3 gazele intramurale
(Wiot si Felson n 1961)
Dopplerografia cu ultrasunet
Utilizeaza un cristal izoelectric sursa de
ultrasunete care se aplica la nivelul
arterelor mari cu sediu supericial.
Aparatul asemanator unui stetoscop
electronic de mare sensibilitate, emite
semnale auzibile i inregistreaza curbe de
diferit tip in dependenta de
permiabilitatea arteriala (se modifica in
ocluzii si stenoze). Pe baza datelor
auscultative, morfologiei undei
doplerografice i a indicelui
tensiunii arteriale regionale permite
determinarea localizrii
obstructiei vasculare.
Dopplerografia cu ultrasunet:
Angiografia
Angiografie preoperatorie:
Angiografie postoperatorie:
Laparoscopia
Stadia
ischemiei:
Ischemia i hemoragii
n peretele intestinal
Laparoscopia
Stadia de infarct:
Infarct anemic:
Infarct hemoragic
Infarct al
intestinului subire
Laparoscopia
Stadia de peritonit:
Gangrena
intestinului subire
Tomografia computerizat
Tratament complex
Principii chirurgicale :
B. Determinarea
pulsaiei segm. I
trunchiului a.mezenterica
superior
Trombembolectomia
Direct
Trombembolectomia
Indirect
Trombembolectomia
Revasculrizare
Revascularizarea mezenteric
Pontajul aortomezenteric
A. Pontaj spleno-aorto-mezenteric
superior cu protez de Dacron
n stenoza arterei mezenterice
superioare
B. Reimplantarea arterei
mezenterice superioare
n aort
Simpatectomia periarterial
Scopul:
Micorarea
spasmului
arterial
Rezecia intestinului
Proximal:
Nu mai puin
de 1520cm. De
nivelul
afectat.
Distal : 40
cm
Relaparotomia programat
Tratament medicamentos
postoperator
Anticoagulante
Antifibrinolitice
Corticoterapie (pentru a ncerca repermeabilizarea vaselor
obsrtruate).
Normalizarea activitii cardiace (Digoxina,Corglicon)
Antibiotice cu spectru larg, dar netoxice pentru ficat i
rinichi pentru combaterea peritonitei)
Reechilibrarea hidroelectrolitic,restituirea VSC efectiv i
ameliorarea perfuziei tisulare (perfuzii i/v a Sol.Glucozae
5%,Hemodez,Reopoliglucin,Material plastic: aminoacizi)
Combaterea strii de oc,tratamentul sindromului algic
pronunat (spasmolitice,Opioizi n stadiul de piritonit).
Evoluie cronic
(angin abdominal)
Evoluie acut
(deregl.acute a micr.mezent.)
Subcompensarea micr.mezent.
(n rezultatul ulcerelor,enterocolitei,stenoza intest.)
VRSTA
Media de vrst
45-80 ani
62,5 ani
Nr.
Cazuri
20
Vindecat Ameliorat
Agravat
Decedat
15
Infarct
intestinal
Cazuri
Brbai
Femei
Arterial
15(75%)
8(40%)
7(35%)
Venos
3(15%)
1(5%)
2(10%)
mixt
1(5%)
1(5%)
Fr
leziuni
vasculare
1(5%)
1(5%)
Boli asociate:
Diabet zaharat
Arteriopatie cronic periferic
Insuficien cardiac congestiv
Litiaz biliar
HTA
Infarct miocardic acut
Cardiopatie ischemic cronic cu tulburri de ritm
cardiac
Poliartrit reumatoid
Eventraie postoperatorie
Intervenia chirurgical
Cazuri
Rezecie intestinal
15(75%)
Laparotomie exploratorie
5(25%)
Cazuri infarct
intestinal
20 (2003-2008)
Mortalitate
15(75%)
Cauzele deceselor:
oc
toxico-septic decompensat
Insuficien cardiac ireversibil
Insuficien renal
oc hemoragic grav
Infarct miocardic acut
Concluzii
Concluzii
Concluzii
Concluzii
Se
Concluzii
Concluzii
Concluzii
Cu
Concluzii
Infarctul
intestinal
rmne
o
afeciune de urgen medicochirurgical cu prognostic sever.