Anda di halaman 1dari 51
Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Anak Oleh: Aditha Fitrina Andiani 122011101049 Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
Laporan Kasus
Ilmu Kesehatan Anak
Oleh:
Aditha Fitrina Andiani
122011101049
Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSD dr. Soebandi Jember
2016

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur

: An. F : 12 Tahun

Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan

: Perempuan : SD : Pelajar

Alamat

: Tamansari Wuluhan

Tanggal MRS

: 12 Maret 2016

Tanggal Pemeriksaan

: 22 Maret 2016

No RM

: 94966

IDENTITAS PASIEN  Nama  Umur : An. F : 12 Tahun  Jenis kelamin 
IDENTITAS ORANG TUA PASIEN AYAH IBU Nama Ayah Umur Alamat : Bpk. S : 32 tahun
IDENTITAS ORANG TUA
PASIEN
AYAH
IBU
Nama Ayah
Umur
Alamat
: Bpk. S
: 32 tahun
:
Nama Ibu
Umur
Alamat
: Ny. D
: 30 tahun
:
Tamansari,Wuluhan
Tamansari,Wuluhan
Pendidikan
: SD
Pendidikan
: Tidak tamat
Pekerjaan
:Petani
sekolah
Pekerjaan
: Petani
3

ANAMNESIS

Heteroanamnesis

dilakukan

kepada

orang tua an. F pada hari ke 10 masuk

rumah sakit di RKK RS S Jember pada

hari Selasa tanggal 22 Maret 2016 pukul 14.00 WIB.

ANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua an. F pada hari ke 10 masuk rumah sakit di
Riwayat Penyakit Keluhan Utama Bengkak di seluruh tubuh Riwayat Penyakit Sekarang H15SMRS : (26/02/2016) Ibu pasien
Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
Bengkak di seluruh tubuh
Riwayat Penyakit Sekarang
H15SMRS : (26/02/2016)
Ibu pasien menceritakan pasien mengeluhkan adanya gangguan
buang air kecil (BAK) berwarna sangat kuning dan berbuih, tidak
berwarna kemerahan, pasien tidak rewel dan tidak tampak
kesakitan saat buang air kecil. Buang air besar pasien normal
seperti biasanya berwarna kuning dengan frekuensi 2x/hari,
konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak berwarna hitam
dan tidak bercampur darah. Konsumsi makanan sedikit karena
perut merasa penuh. Pasien juga mengeluhkan batuk pilek.
Pasien tidak terlihat kuning dan tidak terlihat ada perubahan
pigmen kulit. Pasien juga tidak mengalami penurunan kesadaran
dan kejang. Mual (-) Muntah (-), Demam (-). Sebelumnya pasien
pernah dirawat di RSD dr.Soebandi pada bulan Desember 2015,
tetapi tidak kontrol lagi ke Poli Anak karena tidak mampu.
5
H7SMRS : (05/03/2016) Ibu pasien mengatakan bahwa timbul bengkak di seluruh tubuhnya. Bengkak bermula pada kaki

H7SMRS : (05/03/2016)

Ibu pasien mengatakan bahwa timbul bengkak di seluruh tubuhnya. Bengkak bermula pada kaki kanan kemudian diperiksakan ke mantri dan diberi obat berupa kapsul. Setelah meminum obat dari mantri, bengkak pada kaki kanan mereda, tetapi bengkak muncul pada kaki kiri kemudian menjalar ke bagian perut, genitalia, dan muka. Selain itu, pasien juga merasakan sesak. Sesak berkurang ketika berbaring. Nafsu makan dan minum pasien menurun, pasien tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus (-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) berwarna sangat kuning dan berbuih.

H6SMRS : (06/03/2016)

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih bisa beraktifitas dengan tubuhnya yang bengkak. Untuk jumlah urin yang dikeluarkan saat BAK, ibu mengeluhkan lebih sedikit dari biasanya, tetap berwarna sangat kuning dan berbuih. Pasien merasa jantung berdebar-debar. Nafsu makan dan minum pasien menurun, pasien tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus (-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). Bengkak di seluruh tubuh (+). BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah.

6
6
H5SMRS : (07/03/2016) Ibu pasien mengatakan bahwa kondisi pasien masih sama seperti hari sebelumnya. Nafsu makan

H5SMRS : (07/03/2016)

Ibu pasien mengatakan bahwa kondisi pasien masih sama seperti hari sebelumnya. Nafsu makan dan minum pasien menurun, pasien tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus (-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). Bengkak di seluruh tubuh (+). BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) jumlah sedikit, berwarna sangat kuning, dan berbuih.

H4SMRS : (08/03/2016)

Ibu pasien menceritakan bengkak ditubuhnya semakin membesar, sehingga membuat pasien sulit untuk beraktifitas karena berat. Nafsu makan dan minum mulai membaik, pasien tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus (-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). Bengkak di seluruh tubuh (+). BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) jumlah sedikit, berwarna sangat kuning, dan berbuih.

H3SMRS : (09/03/2016)

Ibu pasien menceritakan nafsu makan dan minum mulai membaik, pasien tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-) Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus (-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). Bengkak di seluruh tubuh (+). BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) jumlah sedikit, berwarna sangat kuning, dan berbuih.

7
7
H2SMRS : (10/03/2016) Ibu pasien menceritakan nafsu makan dan minum menurun kembali, pasien tampak lemas dan

H2SMRS : (10/03/2016)

Ibu pasien menceritakan nafsu makan dan minum menurun kembali, pasien tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus (-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). Bengkak di seluruh tubuh (+). BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) jumlah sedikit, berwarna sangat kuning, dan berbuih.

H1MRS : (11/03/2016)

Ibu pasien menceritakan anaknya tidak mau makan sama sekali, pasien tampak sangat lemas dan tidak rewel. Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus (-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). Bengkak di seluruh tubuh (+). BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) jumlah sedikit, berwarna sangat kuning, dan berbuih.

HMRS : (12/03/2016) Ibu pasien membawa

anaknya

kembali

ke

Poli

Anak

RS

S

untuk

memeriksakan keadaan anaknya dengan bengkak yang tidak ada perubahan.

Kemudian oleh dokter pasien disarankan untuk Rawat Inap. Saat

pemeriksaan, pasien dalam perawatan hari pertama di RKK RS S, Keadaan

umum pasien lemah, tekanan darah 150/130

mmHg, nadi 100 x/menit,

pernafasan 36x/menit, suhu tubuh pasien 36,6 ⁰C. Bengkak di seluruh tubuh (+).

8
8
H3MRS : (14/03/2016) Pasien mengeluhkan batuk grok-grok dan tenggorokannya gatal. Tanpa disertai pilek dan demam. Pasien

H3MRS : (14/03/2016)

Pasien mengeluhkan batuk grok-grok dan tenggorokannya gatal. Tanpa disertai pilek dan demam. Pasien merasa badannya lemas dan tidak bisa beraktifitas. Tidak mau makan terlalu banyak. Selain itu pasien tampak pucat, menurut ibunya. Pasien juga mengalami sesak nafas dan perutnya membesar.

H7MRS : (18/03/2016)

Pada hari ke-7 pasien dirawat, batuk mulai membaik dan tidak merasa gatal di tenggorokannya. Pasien merasa lebih kuat,tidak seperti sebelumnya. Pasien tetap mengalami sesak nafas. Pilek (-), Demam (-), Anemis (-).

H8MRS : (19/03/2016)

Pasien mengeluhkan nyeri perut. Nyeri menyebar di seluruh bagian perut. Pasien tidak mau makan sama sekali karena merasa perutnya sakit dan sangat penuh. Sesak (+), Batuk (-), Pilek (-), Demam (-), Anemis (-).

H10MRS : (21/03/2016) Pasien menceritakan nyeri perutnya berkurang. Pasien mulai

H3MRS : (14/03/2016) Pasien mengeluhkan batuk grok-grok dan tenggorokannya gatal. Tanpa disertai pilek dan demam. Pasien
Perjalanan Penyakit H15 SMRS H7 SMRS H6 SMRS H5 SMRS H4 SMRS H3 H2 SMRS H1
Perjalanan Penyakit
H15 SMRS
H7 SMRS
H6 SMRS
H5 SMRS
H4 SMRS
H3
H2 SMRS
H1 SMRS
HMRS
SMRS
•Pasien
• Pasien
• Pasien
• Kondisi
• Bengka
• Nafsu
• Nafsu
• pasien
• Ibu
pasien
dikeluhkan
dikeluhkan
masih
pasien
k
makan
makan
tidak
membawa
BAK berbuih
bengkak
bisa
masih
ditubuh
dan
dan
mau
anaknya
dan
seluruh
beraktifi
sama
pasien
minum
minum
makan
kembali
ke
berwarna
tubuh
di
tas
seperti
semaki
menuru
sama
kuning
mulai pada
• jumlah
hari
n
pasien
n
sekali,
•BAB
kaki kanan
urin
sebelum
membe
memb
kembali
pasien
berwarna
• Diperiksa
yang
nya.
sar,
aik
.
tampak
n
kuning
ke
mantri
dikeluar
sehingg
sangat
konsistensi
dan
diberi
kan
a
sulit
padat lunak,
obat kapsul
pasien
untuk
Poli Anak RS S
untuk
memeriksaka
keadaan
anaknya
dengan
bengkak yang
tidak
• Setelah
saat
berakti
tidak
ada
berlendir,
minum
BAK,
fitakare
perubahan.
tidak
obat
kaki
lebih
na
• Disarankan
bercampur
kanan
sedikit
berat.
untuk
Rawat
darah.Nafsu
mereda
dari
• Nafsu
Inap.
makan
dan
kaki
biasanya
makan
• Pemeriksaan,
menurun
kiri
membengk
akperut
mukakem
aluan
• Pasien juga
merasa
sesak,
sesak
berkurang
ketika
berbaring.
,
tetap
dan
pasien
dalam
dan tampak
berwarn
minum
perawatan
lemas
a sangat
mulai
hari
pertama
•Pasien juga
kuning
memba
di RKK RS S,
mengalami
dan
ik
Batuk
dan
berbuih.
Pilek
Keadaan umum
Pasien lemah,
tekanan darah
•Mual
(-),
150/130
Muntah
(-),
Demam
(-),
mmHg,
Nadi
Ikterus
(-),
100x/menit,
10
Penurunan
Pernafasan36x/
kesadaran
menit
H3MRS H7MRS H8MRS H10MRS • Pasien mengeluhkan • Batuk membaik mulai •Pasien mengeluhka • Pasien menceritak
H3MRS
H7MRS
H8MRS
H10MRS
• Pasien
mengeluhkan
• Batuk
membaik
mulai
•Pasien
mengeluhka
• Pasien
menceritak
batuk
grok-
• Pasien
merasa
n
nyeri
an
nyeri
grok
dan
tenggorokanny
gatal. Tanpa
a
lebih kuat,tidak
seperti
sebelumnya.
perut.
Nyeri
perutnya
berkurang.
• Pasien
disertai
pilek
• Pasien
tetap
mulai
mau
dan demam.
• Pasien
merasa
menyebar di
seluruh
bagian
perut.
•Pasien tidak
badannya
(-),
mau
makan
lemas
dan
(-),
tidak
bisa
mengalami
sesak nafas.
• Pilek
Demam
Anemis (-).
beraktifitas.
• Tidak
mau
makan
terlalu
sama sekali
•Sesak (+),
•Batuk (-),
•Pilek (-),
•Demam(-),
•Anemis (-).
mengonsu
msi
makanan.
• Sesak (+),
• Batuk (-),
• Pilek(-),
• Demam(-),
• Anemis (-).
banyak.
• pasien tampak
pucat,
• Pasien
mengalami
juga
sesak
nafas
dan
perutnya

Riwayat Pengobatan

Diberi obat oleh mantri berupa kapsul (orang tua pasien lupa nama obat)

Riwayat Pengobatan • Diberi obat oleh mantri berupa kapsul (orang tua pasien lupa nama obat)

Riwayat Penyakit Dahulu

Sindroma Nefrotik

Riwayat Penyakit Dahulu • Sindroma Nefrotik

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

Riwayat Penyakit Keluarga  Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
Silsilah Keluarga 58 th 52 th 60 th 59 th 34 th 32 th 37 th
Silsilah Keluarga
58 th
52 th
60 th
59 th
34 th
32 th
37 th
35 th
30 th
12 tahun
7 tahun
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
Kesan: tidak ada penyakit yang diturunkan dan
risiko penyakit yang ditularkan
15
Riwayat Pribadi I. Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 30 tahun dan

Riwayat Pribadi

  • I. Riwayat Kehamilan :

Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 30 tahun dan pada saat hamil ibu berusia 18 tahun. Tidak terdapat riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan sejak usia kehamilan 2 bulan. Selama kehamilan tidak menderita penyakit tertentu.

16
16
II. Riwayat persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan di bidan, usia kehamilan 9

II. Riwayat persalinan :

Anak

lahir

dari ibu

G1P0A0 secara spontan di

bidan,

usia kehamilan 9 bulan, air ketubannya jernih, bayi

langsung menangis, berat badan 2600 gram dan panjang badan lahir 49 cm.

III. Riwayat pascapersalinan :

Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan dipotong dengan gunting steril, ASI ibu lancar, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

Kesan: kehamilan cukup bulan, persalinan normal, dan pasca persalinan cukup baik

17
17

Riwayat Imunisasi

Imunisasi PPI : di berikan di posyandu

Hepatitis B 3x, usia : 0, 1, 6 bulan

Polio

4x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan

BCG

1x, usia : 2 bulan

DPT

3x, usia : 2, 4, 6 bulan

Campak

2x, usia 9 bulan dan 6 tahun

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

Riwayat Imunisasi Imunisasi PPI : di berikan di posyandu Hepatitis B 3x, usia : 0, 1,
Riwayat Makan dan Minum  Umur 0 – 4 bulan: anak mendapatkan susu formula  Umur

Riwayat Makan dan Minum

Umur 0 – 4 bulan: anak mendapatkan susu formula

Umur 4 – 6 bulan: susu formula dan bubur susu (takaran pasti Ibu lupa), makanan dihabiskan

Umur 7 – 12 bulan : susu formula nasi tim dicampur sayur dan hati ayam (dihabiskan).

Umur 12 bulan – 18 bulan: susu formula , nasi, lauk (tahu, tempe, kadang-kadang telur) dan sayur (bayam,wortel),dihabiskan.

Umur 18 bulan – sekarang: Sehari-hari anak terbiasa makan nasi biasa 3 x sehari dengan porsi sedang, lauk (tahu, tempe,kadang-kadang telur), dan sayur dihabiskan. Pasien kadang-kadang suka jajan di sekolahnya

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik

19
19
Riwayat Pertumbuhan • BB lahir • BB sekarang • BB koreksi • PB lahir • PB

Riwayat Pertumbuhan

BB lahir BB sekarang BB koreksi PB lahir PB sekarang

: 2600 gram : 49 kg : 34 kg : 49 cm : 151 cm

Menurut ibu pasien, berat badan anaknya konstan. Seiring dengan bertambahnya usia, berat badan dan tinggi badan pasien meningkat dan dalam KMS selalu berada di atas garis merah.

20
20
Riwayat Pertumbuhan • BB lahir • BB sekarang • BB koreksi • PB lahir • PB
Riwayat Perkembangan Motorik Kasar  Tangan & kaki bergerak aktif  Mengangkat kepala saat tengkurap 
Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar
 Tangan & kaki bergerak aktif
 Mengangkat kepala saat tengkurap
 Kepala tegak ketika didudukkan
: 1 bulan
: 2 bulan
: 3 bulan
 Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan
 Merangkak : 7 bulan
 Jalan dengan bantuan : 9 bulan
 Berlari sekitar : 18 bulan
 Naik sepeda roda tiga : 3 tahun
 Naik turun tangga sendiri dengan berlari
 Bermain dan mengejar temannya : 5 tahun
: 4 tahun
 Dapat berenang
: 6 tahun
21
Motorik Halus  Kepala menoleh ke samping  Memegang mainan : 4 bulan  Meraih/menggapai :
Motorik Halus
 Kepala menoleh ke samping
 Memegang mainan : 4 bulan
 Meraih/menggapai : 6 bulan
 Memegang benda : 5 bulan
 Mencoret coret sekitar
: 1 bulan
: 16 bulan
 Belajar makan dan minum sendiri
: 2 tahun
 Belajar menggunakan garpu sendok : 3 tahun
 Menggambar sekitar
: 4 tahun
 Memasang dan melepas baju sendiri: 5 tahun
 Menulis : 6 tahun
 Mengikuti dan mematuhi aturan
dalam permainan
: 7 tahun
22
Bahasa  Menangis untuk mengutarakan : 0-6 bulan  Mendengar dan meniru suara yang didengar bulan
Bahasa
 Menangis untuk mengutarakan
: 0-6 bulan
 Mendengar dan meniru suara yang didengar
bulan
: 7-12
 Mengikuti perintah sederhana
: 13-18 bulan
 Menjawab pertanyaan sederhana : 18-24 bulan
 Mengatakan kebutuhannya sendiri
 Dapat menceritakan kejadian sederhana
: 2-3 tahun
: 3-4 tahun
 Menggunakan tatabahasa dalam kalimat dengan benar
: 4-5 tahun
 Dapat berkomunikasi dengan mudah pada orang
dewasa : 5-6 tahun
 Menggunakan makin banyak lagi kata-kata yang
lebih kompleks untuk menjelaskan sesuatu
: 6-7 tahun
23
Sosial Kemandirian  1 tahun sembunyi- : berpartisipasi permainan tepuk tangan, sembunyian  1-3 tahun :
Sosial Kemandirian
 1 tahun
sembunyi-
: berpartisipasi permainan tepuk tangan,
sembunyian
 1-3 tahun
: memperlihatkan minat kepada anak lain.
Bermain bersama
anak lain dan menyadari adanya
lingkungan diluar keluarganya
 3-4 tahun
: bermain bersama teman-temannya dan
dapat melakukan
sesuatu untuk teman-teman lainnya
 4-5 tahun
: menulis kata sederhana, serta komunikasi
dan sosialisasi yang
meningkat.
 6-7 tahun
berkomunikasi
: menggunakan pensil untuk menulis dan
Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak
seusianya.
24
Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial ekonomi Ayah dan ibu bekerja sebagai petani. Penghasilan sebulan ±
Riwayat Sosial Ekonomi dan
Lingkungan
Sosial ekonomi
Ayah dan ibu bekerja sebagai petani. Penghasilan sebulan ±
Rp 1.500.000 untuk menghidupi anak dan istrinya.
Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tua, 1 saudara, dan
kakek neneknya. Ukuran rumah 15m x 7m x 5m, terdiri dari 4 kamar tidur
dengan ukuran 3m x 3m. Memiliki 7 buah jendela, dinding permanen dari
tembok, lantai plester, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik,
sumber air minum dari air PAM tetapi dimasak dulu sebelum diminum,
memiliki 1 kamar mandi, dapur didalam rumah yang menggunakan
kompor gas. Rumah pasien terletak di dekat persawahan. Keluarga pasien
tidak ada yang menderita keluhan yang serupa dengan pasien. Tetangga
di samping rumah pasien tidak ada yang menderita keluhan serupa
dengan pasien.
25
Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan cukup.

ANAMNESIS SISTEM

Sistem serebrospinal Demam (-), kejang (-), kesadaran baik Sistem jantung dan pembuluh darah Berdebar-debar Sistem pernapasan Batuk (+), Pilek (+), Sesak (+) Sistem pencernaan

Nafsu makan dan minum menurun, Nyeri perut (+), BAB (+)

konstipasi, Mual (-), Sistem saluran kemih

Muntah (-)

BAK (+) berbuih dan berwarna kuning, Nyeri saat berkemih (-)

Sistem integumen Tidak ikterik, tidak ada perubahan pada pigmen kulit.

ANAMNESIS SISTEM  Sistem serebrospinal Demam (-), kejang (-), kesadaran baik  Sistem jantung dan pembuluh
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum 1. Keadaan umum 2. Kesadaran : lemah : compos mentis 3. Tanda-Tanda
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1.
Keadaan umum
2.
Kesadaran
: lemah
: compos mentis
3.
Tanda-Tanda Vital :
 Tekanan darah
 Frekuensi nadi
 Frekuensi Pernapasan
thorakal
:100/80 mmHg
:116 x/menit, regular, kuat angkat
: 28 x/menit, regular, tipe
 Suhu
: 36,9 0 C suhu aksila
 Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
27
4. Status gizi Umur : 12 tahun BB Sekarang : 49 kg BB koreksi BB Ideal

4. Status gizi

Umur : 12 tahun BB Sekarang

: 49 kg

BB koreksi BB Ideal

: 34 kg : 42 kg

Status gizi : 80 % (status gizi kurang)

  • 5. Kulit : tidak ikterik, tidak ada perubahan pada pigmen kulit

Kelenjar limfe bening

: tidak ada pembesaran kelenjar getah

Otot

: tidak ditemukan atrofi otot

Tulang dan sendi : tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital dalam batas normal, status gizi kurang, tidak terdapat kelainan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, maupun sendi.

28
28
Pemeriksaan khusus  Kepala • Bentuk : normocephal • Rambut : ikal warna hitam • Mata
Pemeriksaan khusus
 Kepala
• Bentuk : normocephal
• Rambut : ikal warna hitam
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
mata cowong (-)
Telinga : sekret -/-, darah -/-
Hidung
: sekret -/-, darah -/-, PCH (-)
Mulut
Bibir
: sianosis (-)
: sianosis (-), oedema (-), perdarahan (-)
• Mukosa : pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-)
29
 Leher  Bentuk  Pembesaran KGB  Kaku kuduk  Tiroid  Deviasi Trakea :

Leher

Bentuk Pembesaran KGB Kaku kuduk Tiroid Deviasi Trakea

: simetris : tidak ada : tidak ada : tidak membesar : tidak ada

30
30
 Dada 1. Jantung • Inspeksi : iktus kordis tidak tampak • Palpasi • Perkusi :

Dada

1.Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi Perkusi

: iktus kordis tidak teraba : redup

Batas kanan atas

: ICS II garis parasternal kanan.

Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan

Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri

Batas kiri bawah Auskultasi

: ICS IV garis midklavikula kiri. : S 1 S 2 tunggal,

tidak ada suara tambahan

31
31
2. Paru-Paru Kanan Kiri Depan I: Simetris, Retraksi (-) I: Simetris, Retraksi (-) P: Fremitus raba
2.
Paru-Paru
Kanan
Kiri
Depan
I: Simetris, Retraksi (-)
I: Simetris, Retraksi (-)
P: Fremitus raba (+), dBN
P: Fremitus raba (+), dBN
P: Sonor
P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Belakang
I: Simetris, Retraksi (-)
I: Simetris, Retraksi (-)
P: Freamitus raba (+), dBN
P: Freamitus raba (+), dBN
P: Sonor
P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)
32
 Perut  Inspeksi  Auskultasi  Perkusi  Palpasi : cembung : bising usus SDE

Perut

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: cembung : bising usus SDE : timpani : soepel, tidak terdapat nyeri

tekan, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat, undulasi (+),shifting dullness (+)

Alat Kelamin dan Anus Alat kelamin (+) perempuan Anus (+) dalam batas normal

33
33

Anggota gerak

Atas Akral hangat

: +/+

Oedem

: +/+

Sianosis Otot tidak tampak atrofi

: -/-

Bawah

:

Akral hangat

: +/+

Oedem

: +/+

Sianosis Otot tidak tampak atrofi

: -/-

 Anggota gerak  Atas Akral hangat : +/+ Oedem : +/+ Sianosis Otot tidak tampak
PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemeriksaan penunjang tanggal 12 Maret 2016 Pemeriksaan Hasil Rujukan HEMATOLOGI Hemoglobin 11,1 Tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan penunjang tanggal 12 Maret 2016
Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
11,1
Tidak
cukup
untuk
LED
11,5 – 15,5 gr/dL
0-25 mm/jam
diperiksa
Leukosit
10,6
4,5 – 13,0x 10 9 /L
Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mo
Hitung Jenis
1/-/-/67/26/6
no
0-4/0-
1/3-5/54-62/25-33/2-6
Hematrokit
33,4
Trombosit
388
35 – 45 %
150 - 450 x 10 9 /L
FAAL HATI
Protein Total
5,8
6,6-8,7 gr/dl
Albumin
1,7
3,4-4,8 gr/dl
Globulin
4,1
2,3-3,5 gr/dl
LEMAK
Kolesterol Total
204
< 220 mg/dl
ELEKTROLIT
136,4
3,37
108,6
1,68
0,77
0,69
135-155 mmol/L
3,5-5,0 mmol/L
90-110 mmol/L
2,15-2,57 mmol/L
0,77-1,03 mmol/L
0,85-1,60 mmol/L
0,5
35
Natrium
Kalium
Chlorida
Calsium
Magnesium
Fosfor
FAAL GINJAL
Kreatinin Serum
BUN
Urea
13
27
0,5-1,1 mg/dl
6-20 mg/dl
26-43 gr/24 h
Pemeriksaan Hasil Rujukan SEROLOGI-IMUNOLOGI ASLO semikuantitatip Negatip URIN LENGKAP Warna Kuning agak keruh Kuning Jernih pH
Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
SEROLOGI-IMUNOLOGI
ASLO semikuantitatip
Negatip
URIN LENGKAP
Warna
Kuning agak keruh Kuning Jernih
pH
6,5
4,8-7,5
BJ
1.015
1.015-1.025
Positip
3,
150
Protein
Negatip
mg/dL
Glukosa
Normal
Normal
Urobilin
Normal
Normal
Bilirubin
Negatip
Negatip
Nitrit
Negatip
Negatip
Keton
Negatip
Negatip
Lekosit Makros
Blood Makros
Eritrosit
Lekosit
Epitel Squamous
Epitel Renal
Kristal
Silinder
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
0-2
0-2
0-2
0-2
5-10
2-5
Negatip
Negatip
Negatip
Hyalin 0-2
Bakteri
Positip
Negatip
Yeast
Negatip
36
Tricomonast
Negatip
Negatip
Lain-lain
negatip
Pemeriksaan penunjang tanggal 14 Maret 2016 Nama Hasil pemeriksaan Rujukan Pemeriksaan FAAL HATI Albumin 1,5 3,4-4,8
Pemeriksaan penunjang tanggal 14 Maret 2016
Nama
Hasil pemeriksaan
Rujukan
Pemeriksaan
FAAL HATI
Albumin
1,5
3,4-4,8 gr/dl
37
Pemeriksaan penunjang tanggal 15 Maret 2016 Nama Hasil pemeriksaan Rujukan pemeriksaan URIN LENGKAP Warna Kuning agak
Pemeriksaan penunjang tanggal 15 Maret 2016
Nama
Hasil pemeriksaan
Rujukan
pemeriksaan
URIN LENGKAP
Warna
Kuning agak keruh
Kuning Jernih
pH
6,5
4,8-7,5
BJ
1.015
1.015-1.025
Protein
Positip 3, 150 mg/dL
Negatip
Glukosa
Urobilin
Bilirubin
Nitrit
Keton
Lekosit makros
Blood makros
Eritrosit
Lekosit
Epitel squamous
Epitel renal
Kristal
Silinder
Bakteri
Yeast
normal
Normal
Normal
Normal
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
2-5 sel/Lpb
0-2 sel/Lpb
0-2 sel/Lpb
0-2 sel/Lpb
2-5 sel/Lpb
2-5 sel/Lpb
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Positip
Negatip
Negatip
38
Tricomonast
Negatip
Negatip
Pemeriksaan penunjang Foto Thorax tanggal 15 Maret 2016
Pemeriksaan penunjang Foto Thorax tanggal 15 Maret 2016
 Pemeriksaan penunjang tanggal 18 Maret 2016 Nama Hasil Rujukan pemeriksaan pemeriksaan URIN LENGKAP Warna Kuning
 Pemeriksaan penunjang tanggal 18 Maret 2016
Nama
Hasil
Rujukan
pemeriksaan
pemeriksaan
URIN LENGKAP
Warna
Kuning agak keruh
Kuning Jernih
pH
6,5
4,8-7,5
BJ
1.015
1.015-1.025
Positip
3,
150
Protein
Negatip
mg/dL
Glukosa
Urobilin
Bilirubin
Nitrit
Keton
Lekosit makros
Blood makros
Eritrosit
Lekosit
Epitel squamous
Epitel renal
Kristal
Silinder
Bakteri
Yeast
Tricomonast
normal
Normal
Normal
Normal
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
0-2 sel/Lpb
0-2 sel/Lpb
0-2 sel/Lpb
0-2 sel/Lpb
0-2 sel/Lpb
2-5 sel/Lpb
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
40
Negatip
Negatip
Negatip
 Pemeriksaan penunjang tanggal 23 Maret 2016 Nama Pemeriksaan HEMATOLOGI Hasil Pemeriksaan Rujukan Evalusai hapusan darah
 Pemeriksaan penunjang tanggal 23 Maret 2016
Nama Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hasil Pemeriksaan
Rujukan
Evalusai hapusan
darah tepi
E : Normokrom
normositer sebagian
hipokrom normositer
L : Kesan jumlah
meningkat. Netrofilia,
toxic granula (+/-).
Limfopeni
T : Kesan jumlah
meningkat. Anisositosis,
Mega trombosit (+/-)
Kesan : Anemia disertai
lekositosis dengan tanda
infeksi dan reaktif
trombositosis
FAAL HATI
Protein total
5,1
6,6-8,7 gr/dl
41
Albumin
2,4
3,4-4,8 gr/dl
Nama Hasil Rujukan pemeriksaan pemeriksaan URIN LENGKAP Warna Kuning agak keruh Kuning Jernih pH 6,5 4,8-7,5
Nama
Hasil
Rujukan
pemeriksaan
pemeriksaan
URIN LENGKAP
Warna
Kuning agak keruh
Kuning Jernih
pH
6,5
4,8-7,5
BJ
1.015
1.015-1.025
Positip
3,
150
Protein
Negatip
mg/dL
Glukosa
Urobilin
Bilirubin
Nitrit
Keton
Lekosit makros
normal
Normal
Normal
Normal
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Blood makros
Positip 1
Negatip
Eritrosit
Lekosit
Epitel squamous
Epitel renal
Kristal
Silinder
0-2 sel/Lpb
0-2 sel/Lpb
0-2 sel/Lpb
0-2 sel/Lpb
0-2 sel/Lpb
2-5 sel/Lpb
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Bakteri
Negatip
Negatip
Yeast
Negatip
42
Tricomonast
Negatip
Negatip
Lain-lain
negatip
 Pemeriksaan penunjang tanggal 25 Maret 2016 Nama Pemeriksaan HEMATOLOGI Hasil Pemeriksaan Normal Hemoglobin 8,9 11,5-15,5
 Pemeriksaan penunjang tanggal 25 Maret 2016
Nama Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hasil Pemeriksaan
Normal
Hemoglobin
8,9
11,5-15,5 gr/dl
Lekosit
24,4
4,5-13,0 x 109/L
Hematokrit
27,8
35-45%
Trombosit
179
150-450 x 109/L
FAAL HATI
Albumin
2,4
3,4-4,8 gr/dl
43
Kumpulan Diagnosis/ Diagno Rencana Rencana Terapi Data Etiologis sis Diagnosi Bandin s g - Bengkak seluruh
Kumpulan
Diagnosis/
Diagno
Rencana
Rencana Terapi
Data
Etiologis
sis
Diagnosi
Bandin
s
g
-
Bengkak
seluruh
tubuh(+)
Sindroma
-
UL
 Kebutuhan Cairan
Nefrotik
-
Albumin
70
cc x 34 kg =
+Edema
Serum
2380
cc/hari
-
BAK jumlah
sedikit,
kuning pekat
& berbuih (+)
Anasarka
-
 Kebutuhan Kalori
Kolesterol
:
Total
47
kkal x 34 kg =
1598
kkal
-
Sesak (+)
 Kebutuhan Protein :
-
Batuk (+)
1,0 g x 34kg = 34
g/hari
Pemeriksaan
fisik :
Terapi :
-
Edema
seluruh tubuh
-
Inf D5 ½ NS 1500
cc/hari
-
Undulasi (+)
-
Prednison Full Dose
-
Shifting
Dullness (+)
3x20mg
-
Furosemid 2x30 mg
-
Spironolakton
Pemeriksaan
2x30mg
lab :
-
-
Hipoalbumine
Nebul Ventolin+PZ 1
cc 2x1
mia
C
t
il 2
12 5

DIAGNOSIS KERJA

Sindroma Anasarka

Nefrotik

+

Edema

DIAGNOSIS KERJA • Sindroma Anasarka Nefrotik + Edema
TATALAKSANA Planning diagnostik : - UL - DL, - Faal Ginjal (Kreatinin serum, BUN, Urea), -
TATALAKSANA
Planning diagnostik :
-
UL
-
DL,
-
Faal Ginjal (Kreatinin serum, BUN, Urea),
-
Albumin Serum,
-
Serum Elektrolit,
-
ASLO,
-
Lemak (Kolesterol Total)
Planning monitoring:
-
Keadaan umum
-
Tanda-tanda vital
-
Cairan
46
Planning Medikamentosa Inf D5 ½ NS 1500 cc/hari  Inj Prednison :  Full dose 2

Planning Medikamentosa

Inf D5 ½ NS 1500 cc/hari Inj Prednison :

Full dose 2 mg/kgBB/hari (68 mg), terbagi dalam 3 dosis selama 4 minggu, setelah terjadi remisi alternating dose 2/3 dosis awal 1,5 mg/kgBB/hari, 1x1, untuk 4 minggu ke-2 Diuretik Furosemid 1-2 mg/kgBB/hari (34-68 mg) kombinasi dengan spironolakton 2-3 mg/kgBB/hari (68-102 mg) Nebul ventolin+PZ 1cc 2x1 resp Anti hipertensi Captopril 2x12,5 mg, Amlodipine 1x2 mg, Ambroxol 3x1 cth Antasida 3x1 cth Ranitidin 2x1 Albumin 20%, 100 cc Jika albumin serum 1-2g/dl : 0,5 g/kgBB/hari (17 g). jika albumin serum <1 g/dl : 1 g/kgBB/ha

47
47
Pengobatan Suportif Lainnya  Diet protein normal (1,5-2gr/kgBB)  Diet rendah garam (1-2gr/kgBB) Cairan dan Nutrisi
Pengobatan Suportif Lainnya
 Diet protein normal (1,5-2gr/kgBB)
 Diet rendah garam (1-2gr/kgBB)
Cairan dan Nutrisi
 Kebutuhan cairan : 70 cc x 34 kg = 2380
cc/hari
 Kebutuhan kalori : 47 kkal x 34 kg = 1598
kkal/hari
 Kebutuhan protein : 1g x 34 kg =34 g
48
Edukasi yang diberikan kepada Orang tua  Menjelaskan tentang penyakit yang diderita : penyebab, perjalanan penyakit,
Edukasi yang diberikan kepada Orang tua
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita :
penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, dan
prognosis.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
kondisi pasien saat ini dan terapi yang diberikan.
49
PROGNOSIS Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan- keadaan sebagai berikut : i. Menderita untuk pertama kalinya

PROGNOSIS

Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan- keadaan sebagai berikut :

i.Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas 6 tahun.

ii.Disertai oleh hipertensi. iii.Disertai hematuria. iv.Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder v.Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal

vi.Pengobatan yang terlambat, diberikan setelah 6 bulan dari timbulnya gambaran klinis penyakit.

50
50

TERIMA KASIH

TERIMA KASIH