Anda di halaman 1dari 7

A.

IDENTITAS KASUS
Nama Anak

: By. Ny. N

No. Catatan Medik

: 39.21.85

Tanggal lahir / Umur

: 7 Juni 2014 / 6 Hari

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Anak

: Keempat

B. ANAMNESIS
Berdasarkan aloanamnesis dari ibu penderita (hari kedua pertama, tanggal 13
November 2014, jam 14.00 wita) didapatkan:
Keluhan utama : Kuning
Kuning dialami sejak 3 hari sebelum di rawat di rumah sakit. Awalnya kuning pada
daerah wajah yang menyebar ke daerah badan sampai ke kaki. Saat berumur 1 hari bayi tidak
dapat langsung menyusui pada ibu karena air susu ibu tidak dapat di keluarkan.
Bayi demam sejak 3 hari yang lalu, demam terus meneus, menggigil (-), kejang (+)
pada seluruh tubuh, sesak (+), muntah (+) tiap kali minum. BAK normal warna kuning jernih,
BAB warna kuning pucat.
Riwayat kehamilan ibu
Selama hamil, ibu tidak pernah memeriksakan diri ke puskesmas, tidak mendapat tablet
tambah darah dan vitamin.
Riwayat kelahiran
Bayi lahir kurang bulan menurut ibu pasien 36 minggu di tolong oleh dukun, hari
pertama haid terakhir lupa. Ini merupakan kehamilan yang keempat. Saat hamil 7 bulan, ibu
bayi pernah mengalami demam yang berlangsung selama 3 hari, tidak disertai menggigil,
demam naik turun dengan pola yang tidak tentu, ibu bayi hanya meminum obat penurun
panas dari warung dan setelah tiga hari sembuh sendiri. Riwayat minum jamu-jamuan atau
obat-obatan yang dijual bebas selama hamil (-). Riwayat ketuban pecah dini (-), Ibu bayi
bergolongan darah A.
Riwayat pemberian makanan
Anak tidak mendapat ASI dan hanya di berikan susu formula.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat riwayat kuning dalam keluarga, penyakit jantung (-), tekanan darah
tinggi (-), ginjal (-), asma (-) serta penyakit kuning pada keluarga disangkal.
C. PEMERRIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Sakit berat, sadar, gizi kurang (BB : 2350gr, PB : 41cm)
1

Nadi
Pernapasan
Suhu
Berat badan
Panjang Badan
Pucat
Sianosis
Ikterus
Turgor
Tonus
Busung/edema
Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk
Trauma lahir
UUB
Rambut
Mata
Hidung
Bibir
Telinga
Tenggorok
Tonsil
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: 158 kali/menit
: 68 kali/ menit
: 38,8 0 C
: 2350 gr
: 40 cm
: (-)
: (-)
: (+)
: baik
: Normal
: (-)
: Bulat, tidak simetris
: caput suksedandum (-), hematom sefal (+)

: Cembung
: Hitam, lurus, tidak mudah tercabut
: mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (+)
: Sekret tidak ada
: Kering (-)
: Sekret tidak ada
: Dinding faring tidak hiperemis
: T1-T1 tidak hiperemis
: Simetris kiri=kanan, retraksi tidak ada
:Sela iga kiri=kanan
: Sonor pada kedua lapangan paru
: Bronkovesikuler. Bunyi tambahan tidak ada
: Iktus kordis tidak tampak
: Thrill tidak teraba
: Pekak pada kedua lapangan paru
: Bunyi Janting I/II murni reguler
: Cembung (+), ikut gerak nafas
: Bising usus (+), kesan normal
: Nyeri tekan (-) massa tumor (-)
: Timpani(+) pekak hepar (+)

Limpa

: Tidak teraba

Hati

: Tidak teraba

Kelenjar Limfe

: Tidak ada pembesaran

Alat kelamin

: Tidak ada kelainan

Anggota Gerak

: Tidak ada kelainan, Kuning (+)

Kulit

: Ikterus (+) pada seluruh tubuh dan ekstremitas namun tidak


sampai pada bagian distal (derajat kramer IV), pustula (-), ruam
(-), petechie (-)

Tasbeh

: (-)

Col. Vertebralis

: Spondilitis (-) skoliosis (-)

Refleks Patologis

: Babynsky (-)

D. HASIL LABORATORIUM
(-)
E. ANJURAN PEMERIKSAN
1. Darah Rutin
2. Kimia darah : Bilirubin Direk, Bilirubin Indirek, dan Bilirubin Total
F. DIAGNOSA KERJA
Ikterus neonatorum
Infeksi neonatorum
Cephal Hematom
G. RINGKASAN
Bayi laki-laki 6 hari, masuk ke rumah sakit pada tanggal 13 juni 2014 dengan keluhan
utama kuning, kuning dialami sejak 3 hari sebelum di rawat di rumah sakit. Awalnya kuning
pada daerah wajah yang menyebar ke daerah badan sampai ke kaki. Saat berumur 1 hari bayi
tidak dapat langsung menyusui pada ibu karena air susu ibu tidak dapat di keluarkan.
Bayi demam sejak 3 hari yang lalu, demam terus menerus di sertai kejang pada
seluruh tubuh, sesak (+), muntah (+) tiap kali minum. BAK normal warna kuning jernih,
BAB warna kuning pucat. Selama hamil, ibu tidak pernah memeriksakan diri ke puskesmas,
tidak mendapat tablet tambah darah dan vitamin. Saat hamil 7 bulan, ibu bayi pernah
mengalami demam yang berlangsung selama 3 hari, tidak disertai menggigil, demam naik
turun dengan pola yang tidak tentu, ibu bayi hanya meminum obat penurun panas dari
warung dan setelah tiga hari sembuh sendiri. Ibu bayi bergolongan darah A. Bayi tidak
mendapat ASI dan hanya di berikan susu formula.
Pada pemerriksaan fisik di dapatka keadaan umum sakit berat, sadar, Nadi 158
kali/menit, Perrnapasan 68 kali/menit, suhu 38,8C. Bayi tampak kuning, pada pemeriksaan
kepala di dapatkan kepala asimetris dan terdapat trauma lahir sefal hematom, mata sklera
ikterik. Pada pemeriksaan telinga, hidung, tenggorokan, dada, jantung, dan perut tidak di
3

temukan kelainan, Pemeriksaan kulit kuning pada seluruh tubuh dan ekstremitas namun tidak
sampai pada bagian distal (derajat kramer IV).
H. PENATALAKSANAAN
O2 lpm
IVFD D5 NS 8 tpm (mikro)
Inj. Ampicilin 2x70 mg/IV
Inj. Gentamicin 2x10 mg/IV
Fototerapi
NGT terbuka
I.

FOLLOW UP
Tanggal
14/06/201
4

S
Keluhan:
Bayi lemas, pucat,
demam terus
menerus , kejang
(+) batuk kering
(+), sesak (+),
malas minum.

O
-KU: Lemah
-Tanda vital:
N= 158X/ menit
P=42X/ menit
S=39,00C
-Kepala : Sefal

A
- Ikterus

P
O2 lpm

neonatorum
- Infeksi

IVFD D5 NS

Hematom (+)
-Mata : Sklera

Hematom
-Hematemesis
-Melena

Muntah (+)

Ikterik
-Kulit : Kuning,

kehitaman, Kuning

Kramer Gr. V

neonatorum
-Cephal

seluruh badan (+),


BAB warna
kehitaman dan
encer

8 tpm (mikro)
Inj. Cetirizine
2x125 mg/IV
Inj. Gentamicin
2x10 mg/IV
Transfusi PRC
50 cc
Fototerapi
NGT terbuka
Periksa DR, Bil.
I dan II

J. ANALISIS KASUS
Pada kasus di atas terdapat masalah yakni ikterus neonatorum. Ikterus neonatorum
merupakan keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan
sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih. Ikterus secara klinis akan
mulai tampak pada bayi baru lahir apabila kadar bilirubin darah 5-7 mg/dl. Pada bayi di atas ,
dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan ikterus pada seluruh tubuh dan ekstremitas namun
tidak sampai pada bagian distal ekstremitas (Derajat Kramer IV).
Bayi yang terlihat ikterus dapat dicurigai mengalami ikterus patologis apabila, ikterus
terjadi sebelum berumur 24 jam, setiap peningkatan kadar bilurubin serum yang memerlukan
4

fototerapi, peningkatan kadar bilirubin serum total > 0.5 mg/dL/jam, adanya tanda-tanda
yang mendasari pada setiap bayi (muntah, letargis, malas menetek, penurunan berat badan
yang cepat, apneu, takipneu, atau suhu yang tidak stabil), ikterus bertahan setelah 8 hari pada
bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan. Kemungkinan penyebab
ikterus pada bayi usia 3-5 hari adalah fisiologis (KU baik, mau minum, berat badan naik,
hepar dan lien tidak teraba, kadar bilirubin total < 15 mg/dl, menghilang pada hari ke-10).
Penyebab hiperbilirubinemia pada bayi diantaranya inkompatibilitas golongan darah,
defisiensi G6PD, sefalhematom, sepsis, polisitemia, puasa atau keterlambatan minum, atresia
intestinal, gangguan metabolik, asfiksia, hipotermi, hipoglikemi serta obat-obatan.
Peningkatan kadar bilirubin pada kasus di atas dapat diduga karena masalah pada pemberian
minum, dimana bayi tersebut tidak lancar menyusui pada hari pertama lahir. Keterbatasan
intake cairan pada bayi baru lahir juga dapat menjadi faktor risiko terjadinya
hiperbilirubinemia karena pada kondisi dehidrasi dapat terjadi peningkatan sirkulasi
enterohepatik yang menyebabkan reabsorbsi bilirubin meningkat. Pada kasus di atas juga
terdapat trauma lahir yaitu cephal hematoma hal ini juga dapat menjadi dasar
hiperbilirubinemia yang di akibatkan peningkatan penghancuran dari haemoglobin.
Hiperbilirubinemia yang mungkin saja timbul pada hari keempat antara lain adalah
karena prematuritas, infeksi, ikterus fisiologis, RDS, polisitemia, kongenital spherositosis,
sepsis, perdarahan ekstravaskular, defisiensi G6PD, dan breast feeding jaundice.
Breast milk jaundice lebih sering terjadi mulai awal 4-7 hari kehidupan, dan apabila
tidak ditemukan penyebab lain dari ikterus. Dari anamnesis didapatkan bahwa bayi hanya
diberikan susu formula dengan alasan ASI belum keluar sehingga kemungkinan breast milk
jaundice dapat disingkirkan.
Kemungkinan selanjutnya penyebab hiperbilirubinemia pada bayi ini adalah karena
infeksi dan bayi berat lahir rendah. Pada sepsis terjadi peningkatan produksi bilirubin indirek
sehingga berdampak ikterus pada neonatus. Pada anamnesis didapatkan riwayat prematuritas
yang berkaitan dengan kondisi berat lahir rendah, peningkatan bilirubin pada kondisi ini
dapat disebabkan eritrosit lebih cepat mengalami hemolisis dan usia eritrosit lebih pendek.
Penatalaksanaan pasien ini dengan pemberian IVFD D5 NS 8 tpm mikro. Jumlah
cairan yang diberikan dihitung setiap hari berdasarkan berat badan dan umur. Susu tetap
diberikan melalui NGT. Sementara itu, pada pasien ini juga dilakukan fototerapi. Foto terapi
dilakukan untuk mencegah semakin meningkatnya bilirubin sehingga komplikasi kern ikterus
dapat dihindari. Cara kerja terapi sinar adalah dengan mengubah bilirubin menjadi bentuk
yang larut dalam air untuk dieksresikan melalui empedu atau urin. Ketika bilirubin
5

mengabsorbsi sinar, terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi (80%). Juga terdapat konversi
ireversibel menjadi isomer kimia lainnya yaitu lumirubin yang dengan cepat dibersihkan dari
plasma (tanpa konjugasi) melalui empedu. Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi
bilirubin akibat terapi sinar pada manusia. Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonjugasi
diubah oleh cahaya (foto oksidasi, 20%) menjadi dipyrole yang diekskresikan melalui urin.
Foto isomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara langsung bisa
dieksreksikan melalui empedu. Hanya produk foto oksidan saja yang bisa diekskresikan lewat
urin.
Pasien diduga mengalami infeksi, sebab di dapatkan demam yang terus menerus.
Sehingga pasien ini diberikan antibiotika untuk tatalaksana infeksi. Antibiotik yang diberikan
berupa injeksi Ampicilin 2x70 mg dan injeksi Gentamicin 2x10 mg yang sudah diberikan
sejak hari pertama.
Foto terapi dilakukan bila kadar bilirubin total meningkat mendekati indikasi transfusi
tukar, biasanya 4 mg/dl di atas garis batas. Foto terapi dapat dihentikan jika kadar bilirubin
tidak meningkat lagi dan kadarnya separuh dari kadar indikasi untuk transfusi tukar, atau
kadar bilirubin total <13 mg/dl.