Anda di halaman 1dari 7

BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK PENGOLAHAN DAN PEMASARAN

(POKLAHSAR)
Kelurahan ..................... Kecamatan .......................Kota Tarakan, Propinsi Kalimantan Timur Pada
hari ini ................, Tanggal .............. , Bulan ........................., Tahun Dua Ribu Duabelas,
bertempat di .............................................., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
No.KTP

:
:
:
:
:

2. Nama
Tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
No.KTP

:
:
:
:
:

3. Nama
Tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
No.KTP

:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan telah sepakat membentuk Kelompok PENGOLAHAN DAN


PEMASARAN (POKLAHSAR) di bidang (pengolahan ikan / pemasaran hasil perikanan), dengan
kelembagaan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Nama POKLAHSAR
:
Alamat Sekretariat / No. Telp :
Jenis Kegiatan
:
Sarana Pengolahan dan Pemasaran :

Demikian surat ini kami sampaikan, atas dasar kesadaran dengan penuh rasa tanggung jawab.
Tarakan,.. 2012
POKLAHSAR .
1. Nama Ketua
(ttd)

2. Nama Sekretaris :
3. Nama Bendahara

(ttd)
:
(ttd)

Mengetahui,
Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
Kelurahan / Kecamatan..

.............................................
.

Lurah / Camat

..................................................
NIP.

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal
Alamat
Acara
No

:
:
: Pembentukan POKLAHSAR
Nama

Surat Permohonan Pendaftaran POKLAHSAR

Alamat

Tanda Tangan

Tarakan, ....... .................... 20......

Kepada
Nomor
:
Lampiran :
Hal
: Pemohonan Pendaftaran
.....................................................
POKLAHSAR

Yth.

Lurah

di
Tarakan

Sebagai tindak lanjut pembentukan POKLAHSAR............................................ yang


telah kami lakukan pada tanggal...................... di.................................., dengan
ini kami mengajukan pendaftaran POKLAHSAR sebagai berikut :
Nama POKLAHSAR
:
Ketua POKLAHSAR
:
Bidang Usaha POKLAHSAR
:
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ttd

(Nama Ketua POKLAHSAR)

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK USAHA BESAMA (POKLAHSAR) ..........................................


Jenis Kegiatan

: ......................

Alamat

: ......................

No

Nama

Ketua

Jabatan

Sekretaris

Alamat

Tarakan,.............................
Bendahara

(........................................)
(.......................................)

(.........................................)
Mengetahui,
LPM Kelurahan
....................................

Surat Permohonan Pengesahan POKLAHSAR


Tarakan, ....... ....................... 20......
Kepada

Nomor
:
Lampiran :
Perikanan
Hal
: Pemohonan Pengesahan
POKLAHSAR

Yth.

Kepala

Dinas

Kelautan

dan

Kota Tarakan
di
Tarakan

Sebagai tindak lanjut pembentukan POKLAHSAR...................................................


yang telah kami lakukan pada tanggal...................... di..................................,
dengan ini kami mengajukan pengesahanPOKLAHSAR sebagai berikut :
Nama POKLAHSAR
:
Ketua POKLAHSAR
:
Bidang Usaha POKLAHSAR
:
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Ttd

(Nama Ketua POKLAHSAR)


Mengetahui,
Lurah ...............................

(.........................................)
NIP.

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK PENGOLAHAN DAN PEMASARAN (POKLAHSAR)


..........................................
Jenis Kegiatan
Alamat
No

: ......................
: ......................
Nama

Jabatan

Alamat

Syarat Pendaftaran POKLAHSAR:

1.Berita Acara Pembentukan POKLAHSAR


(disahkan oleh LPM Kelurahan dan Lurah
setempat)
2.Daftar Hadir Rapat Pembentukan
POKLAHSAR
3.Surat Permohonan Pendaftaran
POKLAHSAR ke Kelurahan setempat
Tarakan,.............................
4.Daftar
Nama Anggota POKLAHSAR
(lampiran
Ketua
Sekretaris
surat permohonan )
(.........................................)
(.......................................)

(.........................................)

5.Surat Permohonan Pengesahan


Mengetahui,
POKLAHSAR ke Lurah
Dinas
Kelautan dan
...............................
Perikanan Kota Tarakan
(.........................................)
6.Photo Ketua, Sekretaris
dan Bendahara 2 x 3
NIP.
(@ 2 lembar)

7.Foto copy KTP semua anggota beserta Foto


copy Kartu Keluarga (KK)
8. Minimal 1 kelompok 10 anggota

Bendahara