Anda di halaman 1dari 12

Nyeri perut kanan atas menjalar sampai ke bahu kanan.

STEP1

Murphys sign
: suatu pemeriksaan yg menggunakan ibu jari/telunjuk
diletakkan ditepi kanan m. Rectus abdominis atau regio hypocndriaca
dextra dan pasien disuruh tahan nafas kalau nyeri berarti hasil positif.
(kolelitiasis/kolesistitis)

STEP2
1. Jelaskan Metabolisme dari sekresi dan ekskresi empedu?
2. Mengapa pasien nyeri nya sampai ke bahu kanan, nyerinya hanya
berlangsung selama 1 jam?
3. Mengapa pasien mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan dan hilang
timbul
4. Apa hubungan berat badan yg berlebih dengan riwayat kontrasepsi KB
dan dengan keluhan?
5. Mengapa pasien sebelumnya sudah pernah merasakan nyeri seperti yg
muncul setiap makan makanan yg berlemak?
6. Mengapa didapatkan kolesterol darah 315mg/dl dan kaitan dengan
keluhan?
7. Mengapa Interpretasi didapatkan hasil positif (murphy sign)?
8. Mengapa pasien didapatkan suhu 38?
9. Pemeriksaan penunjang apa yg di sarankan?
10.Diagnosis dan DD dari scenario?
11.Bagaimana alur diagnosa dari scenario?
12.Komplikasi dari scenario?
13.Apa Etiologi dari scenario?
14.Apa Faktor resiko dari scenario?
15.Apa Patogenesis dari scenario?
16.Apa Patofisiologi Dari scenario?
17.Penatalaksanaan dari scenario?
STEP3
1. Apa Patogenesis dari scenario?
2. Apa Patofisiologi Dari scenario?

3. Jelaskan Metabolisme dari sekresi dan ekskresi empedu?


Sekresi: hepatosit di heparcanaliculi biliarisductus hepaticud dext et
sin ductus hepaticus communisductus cysticusvesica fellea
disimpan dipekatkan makann berlemakhormon cck kontraksi vesica
fellea
relaksasi
sfingter
oddiductus
cysticus
ductus
choledocusampula voter papila duodeni major pars descenden.
4. Mengapa pasien nyeri nya sampai ke bahu kanan,
berlangsung selama 1 jam?

nyerinya hanya

Bahu kanan?: adanya rangsangan saraf afferen rangsang saraf sensori


peritoneum viseral, karna adanya sumbatan pada ductusnya sehingga
aliran tersumbat (distensi fundus menyentuh abdomen cartilago kosta
terbawah 9-10 rangsang saraf bradikinin serotonin rangsang saraf afferen
di hipotalamus nyerinya menjalar ke bahu kanan (C3-C5)
1Jam?
Kolik biliaris (sumbatan ductus cycticus, sehngga menyebabkan sumbatan
intralumen krna distensi viscus oleh karna kontraksi biliaris tsb)
5. Mengapa pasien mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan dan hilang
timbul?
Hilang timbul?
Karena adanya nyeri progresif.
Onsetnya 30-60 menit.
Makanan berlemak merangsang tunika muskularis
Spasme otot organ vesica fellea disebabkan oleh adanya hambatan
pasase dalam organ tsb.
Kontraksi tsb terjadi spasme 30-60 menit terus relaksasi makanya terjadi
hilang timbul. Nyeri progresif hipoksi di dinding saluran.
6. Apa hubungan berat badan yg berlebih dengan riwayat kontrasepsi KB
dan dengan keluhan?
Karena pil nya ada hormon estrogen dan progesteron meningkatkan
saturasi empedu progesteron meningkatkan nafsu makan makanya jd
BB naik
Kandung empedu sintesis kolesterol. BB naik kadar kolesterok juga tinggi,
sumbatan atau pengendapan, kontrasepsi? Estrogen( kolesterol jd garam
empedu) dan progesteron.(mengurangi pengosongan empedu)
7. Mengapa pasien sebelumnya sudah pernah merasakan nyeri seperti yg
muncul setiap makan makanan yg berlemak?
Karena adanya nyeri progresif.
Onsetnya 30-60 menit.
Makanan berlemak merangsang tunika muskularis
Spasme otot organ vesica fellea disebabkan oleh adanya hambatan
pasase dalam organ tsb.
Kontraksi tsb terjadi spasme 30-60 menit terus relaksasi makanya terjadi
hilang timbul. Nyeri progresif hipoksi di dinding saluran.
Kandungan dari gorengan tersebut!
8. Mengapa didapatkan kolesterol darah 315mg/dl dan kaitan dengan
keluhan?
Dari intakemakanannya, pasien tersebut obesitas. Tingginya
saturasi kolesterol menyebabkan batu empedu.
Kelebihan kolesterol dikandung empedu mepengaruhi garam
empedu pengendapan empedu dikandung empedu terjadi
ketidakseimbangan
konsentrasi
membentuk
presipitasi
kristalkejenuhan
cairan
empedu
bisa
batu
empedu,
peradangan.

Menyebabkan inflamasi
(mekanik, kimiawi {cairan empedu
numpuk lama,lesitin bereaksi posfolipase, isolesitin,toksik,merusak
mukosa},bakteri (kebanyakan dari saluran pencernaan)

Daftar makanan yg mengandung kolesterol!


9. Mengapa Interpretasi didapatkan hasil positif (murphy sign)?
Vesica fellea fundusnya peradangan kalau ditekan akan terasa sakit.
Tarik nafas? Biar vesica fella lebih dekat dengan tangan kita.
10.Mengapa pasien didapatkan suhu 38?
Sumbatan kand. Empedumengundang invasi bakterimengaktifkan
mediator inflamasifagosit bakteripirogen endogen(IL 1)merangsang
sel endotel hipotalamus asam arakidonatPGE2 Termostat tubuh.
11.Pemeriksaan penunjang apa yg di sarankan?

USG (ada gangguan atau ada batu pada vesica fellea)


Kolesistitis akut (double wall, batu) kronis (batunya multiple dinding
tebal irreguler)
MRCP (ada tidaknya pelebaran,massa,tumor)
ERCP (ada tindakannya)
Ultrasonografi dan endoscopy
X-photo polos abdomen.
Darah rutin
12.Diagnosis dan DD dari scenario?
Dicuragai batu empedu yg parsial, menyumbatnya dimana belum tahu
(kolelitiasis)
DD: kolesistitis, akut kalkulus ( sebanyak 80% sumbatan batu empedu)
akut akalkulus (batu empedu juga bisa karena infeksi bakteri,cedera,luka
bakar) kronis (kelanjutan yg akut, penebalan kandung empedu menciut
sehingga tidak bisa menampung)
Koledokoletiasis(ductus choledocus) kolesistolitiasis (sumbatan pd ductus
cysticusnya) kolangitis akut (inf bakteri di sal empedu, ductus
hepaticusnya)
Pancreatitis bilier ( karna adanya obstruksi persisten, karna adanya
sumbatan batu)
Dibikin tabel (DD) !!
13.Bagaimana alur diagnosa dari scenario?
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Menegakkan diagnosisnya.
14.Komplikasi dari scenario?
Gangren kandung empedu (iskemia dinding empedu dan nekrosis)
Empiema
Mukokel dinding empedu.
Ileus batu empedu
Perforasi lokal
Kolik bilier

Bileperitonitis (ruptur ke duodenum atau colon jd fistula kronis dan


inf retrograd)

15.Apa Etiologi dari scenario?


Hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu
Kecepatan kristalisasi dr kolesterolnya
Gangguan motilitas kandung empedu dan usus.
16.Apa Faktor resiko dari scenario?
Obesitas
Keturunan
Usia lebih dari 40 th
Wanita lebih beresiko
Kehamilan
Dismotilitas kandung empedu
Penggunaan kontrasepsi
17.Penatalaksanaan dari scenario?

STEP4
etiologi

Murphys sign +

Faktor resiko

Gang.vesica fellea

Sumbatan

peradangan

Spasme otot

Kerusakan
mukosa biliaris

Step 7
1. Jelaskan Metabolisme dari sekresi dan ekskresi empedu?
Bahan utama yang terkandung dalam cairan empedu adalah asam
empedu, fosfolipid, dan kolesterol yang tidak teresterifikasi. Lesitin adalah
fosfolipid utama yang terdapat dalam cairan empedu fosfolipid akan
terhidrolisis di usus dan tidak ikut serta dalam siklus enterohepatik.
Sebaliknya asam empedu masuk ke dalam siklus enterohepatik kecuali
asam litokolat.
Asam ini terkonjugasi dengan glisin dan taurin, dan di lumen kolon diubah
oleh bakteri menjadi asam empedu sekunder (asam deoksikolat dan asam
litokolat). Asam empedu dapat melarutkan substansi substansi yang pada
dasarnya tidak dapat larut dalam air seperti kolesterol. Pada konsentrasi 2
milimolar, molekul molekul asam empedu akan beragregasi membentuk
agregat yang disebut misel.
Kelarutan kolesterol dalam cairan empedu tergantung pada konsentrasi
kolesterol itu sendiri dan perbandingan antara asam empedu dan lesitin.
Perbandingan yang normal akan melarutkan kolesterol sedangkan
perbandingan yang tidak normal akan menyebabkan prespitat kristalkristal kolesterol.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ali Sulaiman. Edisi 1


2. Mengapa pasien nyeri nya sampai ke bahu kanan, nyerinya hanya
berlangsung selama 1 jam?
Nyeri berlangsung selama 1 jam
Ketika makanan mulai dicerna di dalam traktus gastrointestinal bagian
atas, kandung
empedu mulai dikosongkan, terutama sewaktu
makanan berlemak mencapai duodenum sekitar 30 menit setelah
makan. Mekanisme pengosongan kandung empedu adalah kontraksi
ritmis dinding kandung empedu, tetapi pengosongan yang efektif juga
membutuhkan relaksasi yang bersamaan dari sfingter oddi, yang
menjaga pintu keluar duktus billiaris komunis ke dalam duodenum.
Hormon CCK
yang menyebabkan peningkatan sekresi enzim
pencernaan oleh sel sel asinar pankreas, rangsangan untuk
memasukkan
kolesistokinin
ke
dalam
darah
dari
mukosa
duodenumterutama adalah kehadiran makanan berlemak dalam
duodenum.
Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang secara kurang
kuat oleh serabut-serabut saraf yang menyekresikan asetilkolindari
sistem saraf vagus dan sistem saraf enterikusus. Normalnya kandung
empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam.

Guyton, A.C., dan Hall, J.E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.
Jakarta EGC
3. Mengapa pasien mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan dan hilang
timbul

4. Apa hubungan berat badan yg berlebih dengan riwayat kontrasepsi KB


dan dengan keluhan?
Estrogen menghambat konversi enzimatik dari kolesterol menjadi asam
empedu sehingga menambah saturasi kolesterol dari cairan empedu.
Progesteron menyebabkan gangguan pengosongan kandung empedu dan
bersama estrogen meningkatkan litogenesis cairan empedu.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ali Sulaiman. Edisi 1


5. Mengapa pasien sebelumnya sudah pernah merasakan nyeri seperti yg
muncul setiap makan makanan yg berlemak?
Kolesistokinin yang dilepaskan oleh mukosa duodenum sebagai respons
terhadap asupan lemak dan asam amino memfasilitasi pengosongan
kandung empedu. Kolesistokinin menyebabkan kontraksi kandung empedu
dan relaksasi sfingter oddi, sehingga cairan empedu dapat mengalir dari
kandung empedu ke dalam duodenum.

Guyton, A.C., dan Hall, J.E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.
Jakarta EGC
6. Mengapa didapatkan kolesterol darah 315mg/dl dan kaitan dengan
keluhan?
Peningkatan kolesterol darah mengakibatkan peningkatkan penimbunan
lemak dalam hati, yang kemudian menyebabkan peningkatan jumlah
asetil KoA di dalam sel hati untuk menghasilkan kolesterol.

Guyton, A.C., dan Hall, J.E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.
Jakarta EGC
7. Mengapa Interpretasi didapatkan hasil positif (murphy sign)?
8. Mengapa pasien didapatkan suhu 38?
9. Pemeriksaan penunjang apa yg di sarankan?
USG(Gold standart)
Ultrasound merupakan pencitaan pertama untuk mendiagnosis batu
kandung empedu dengan sensitivitasnya relatif lebih rendah berkisar
antara 18 74 %
Penemuan yang khas berupa fokus ekogenik disertai bayangan akustik.
Ultrasonografi juga akan menampakkan ketebalan dnding, gas intramural
dan pengumpulan cairan perikoleistik.
MRCP
Adaptasi dari MRI dan disebut MRCP dengan sensitivitas dan spesifitas
lebih dari 90 % untuk batu saluran empedu dibandingkan dengan ERCP.
MRCP merupakan pilihan yang terbaik apabila terdapat kecurigaan adanya
batu di saluran empedu. Bila dicurigai kuat ada batu koledokus ERCP
didahulukan karena bisa diikuti oleh ekstraksi batu perendoskopi.
Keuntungan MRCP yakni non invasif dan tanpa menggunakan bahan
kontras
ERCP
Bila diperlukan gambaran yang definitif dari sistem billier dan saluran
pankreas. ERVCP adalah suatu prosedur yang dilakukan dengan cara
kolangiografi dan pankreatografi

Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ali Sulaiman. Edisi 1


10.Diagnosis dan DD dari scenario?
Diagnosis

Gambaran klinis

Px
Fisik

Kolesistitis
akut

Kolik perut di
sebelah
kanan
atas
atau
epigastrium dan
teralihkan
ke
bawah angulus
scapula dexter,
bahu kanan atau
yg
sisi
kiri,
berlangsung 3060
menit,
Demam,
Serangan
muncul setelah
konsumsi
makanan besar
atau
makanan
berlemak
Dispepsia, rasa
penuh
di
epigastrium dan
nausea
khususnya
setelah
makan
makanan
berlemak tinggi,
yang
kadang
kadang
hilang
setelah
bersendawa.
Riwayat
batu
empedu
di
keluarga,
kolik
berulang
Bila
ada
peradangan:
Kolangitis:
Demam,
leukositosis,

Teraba
massa
kandu
ng
emped
u,
Murph
y sign
+,
ikterus
derajat
ringan

Kolesisititis
Kronik

Obstruksi
saluran
empedu
(batu
koledokus/,
kolelithiasi
s)

Pemeriksaa
n
penunjang
Px
Laboratoriu
m
leukositosis
,
peninggian
serum
transamina
se, ALP

Murph
y sign
+

Gold
Standart
USG:
penebalan
dinding
kandung
empedu
(double
wall), kadang
ada cairan di
sekelilingnya
,
sering
disertai batu

USG:
memperlihat
kan dinding
tebal,irregule
r,
bentuk
contracted,
kadang
disertai batu
empedu

Meningkat
nya
bilirubin
serum,
ALP,
gamma
GT,
dan

USG
(Kolelithiasis)
:
berupa
fokus
ekogenik
disertai
bayangan

transamina
se serum

Pankreatiti
s Akut

Nyeri
perut
bagian atas

Kenaikan
kadar
amilase
dan
atau
lipase
serum
yang
mencolok

akustik
ERCP: sangat
bermanfaat
untuk
memperlihat
kan adanya
batu
di
kandung
empedu dan
duktus
koledokus
USG:Ukuran
membesar,
Struktur
lebih
hipoekoik
dibanding
hepar

11.Bagaimana alur diagnosa dari scenario?


Nyeri KKA
USG + TFH

Batu KE
Saluran Empedu Tak >
TFH (N)

Tr. Billiaris (N)

Batu KE +
Saluran Empedu Tak >
TFH (N)

Kolesistektomi

Batu Koledokus (+)


Batu KE (+)

Ekstraksi Batu
Koledokus
Kolesistektomi

Batu KE +/Saluran Empedu >


TFH (N)

ERCP/MRCP

Batu Koledokus (+)


Batu KE

Ekstraksi Batu
Koledokus

Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ali Sulaiman. Edisi 1


12.Komplikasi dari scenario?
Empiema dan hidrops kandung empedu
Empiema kandung empedu biasanya terjadi sebagai akibat progresi dari
kolesistitis akut dengan obstruksi duktus sistikus persisten dan
superinfeksi cairan empedu yang stagnan dengan disertai pembentukan
pus.
Gambaran klinis menyerupai kolangitis dengan demam tinggi, nyeri hebat
di kuadran kanan atas dan demam tinggi, nyeri hebat di kuadran kanan
atas dan leukositosis yang nyata
Hidrops atau mukokel dari kandung empedu dapat juga timbul sebagai
akibat obstruksi duktus sistikus yang berkepanjangan, biasanya oleh batu
soliter yang besar. Pada keadaan ini kandung empedu yang tersumbat
melebar dengan progresif oleh mukus atau transudat yang jernih (hidrops)
Gangren dan perforasi kandung empedu
Gangren kandung empedu timbul sebagai akibat iskemia dan nekrosis dari
dinding dada dan merupakanpredisposisi untuk terjadinya perforasi.
Perforasi biasanya paling sering terjadi fundus yang merupakan bagian
yang paling sedikit vakularisasinya.
Ileus Batu Empedu
Bila batu empedu besar (> 3,5 cm) memasuki fistula dan masuk ke usus,
dapat timbul ileus batu empedu. Lokasi obstruksi tersering adalah valvulus
ileocaecal.
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan radiologi. Foto polos abdomen
menunjukkan obstruksi usu halus dengan adanya gas di saluran empedu
dan batu empefu yang ektopik. Tindakan pilihan lain adalah laparotomi
dengan ekstraksi batu.
Abses perikolesistik
Suatu bentuk perforasi yang paling sering terjadi dengan isisnya
terlokalisir dan dibatasi dengan rapat oleh omentum serta visera
didekatnya. Keadaan ini perlu dicurgai apabila kolesistitis akut lambat
sembuh. Dengan USG dan CT scan abses akan tampak.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ali Sulaiman. Edisi 1


13.Apa Etiologi dari scenario?
14.Apa Faktor resiko dari scenario?
- Bertambahnya usia
- Gender wanita
- Kehamilan
- Estrogen
- Obesitas
- Etnik
- Sirosis
- Anemia hemolitik
- Nutrisi parenteral total

Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ali Sulaiman. Edisi 1

Obesitas
Sindroma metabolik
Diet tinggi kolesterol
aktivitas HMG coA reduktase

15.Apa Patogenesis dari scenario?


Hipomotilitas vesica fellea

Stasis empedu

Semakin lama cairan tertampung

Rentan presipitasi oleh kalsium

Bilirubin tak terkonjugasi

Hidrolisis bilirubin terkonjugasi oleh beta glukoronidase bakteri

Hemolisis

Batu empedu

Kontraksi Vesica Fellea

Batu bergerak

Obstruksi

Hambatan aliran keluar cairan empedu

Penumpukan empedu

Distensi Vesica Fellea

se mukosa vesica fellea + Lesitin cairan empedu


Pelepasan Prostaglandin

Spasme otot polos vesica fellea

Nyeri di kuadran kanan atas atau epigastr


Reaksi hidrolisis

Lisolesitin

Toksik terhadap mukosa

Mukosa rusak

terpajan langsung oleh efek detergen empedu

Inflamasi

Iritasi peritoneum
prietal
sub
diafragmatica
dipersarafi
oleh C3-C5
Guyton,
A.C., dan Hall,
J.E.
2008.
Buku Ajar yang
Fisiologi
Kedokteran.
Edisi 11.

Jakarta EGC
Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ali Sulaiman. Edisi 1
alih melalui
16.ApaNyeri
Patofisiologi
Dari dermatom
scenario? nervus supraclavicula segmen C3-C5
17.Penatalaksanaan dari scenario?
Tindakan umum

Tirah baring, pemberian caira intravena, diet ringan tanpa lemak dan
menghilangkan nyeri dengan petidin demerol dan buscopan.
Antibiotika
Diberikan untuk mengobati septikemia dan mencegah peritonitis dan
empiema.
1. Golongan Penisilin: Ampisilin injeksi 500 mg/6jam dan amoksisilin 500
mg/8 jam IV
2. Sefalosporin: Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam, cefotaxime 1 gr/8 jam, atau
3. Metronidazol 500 mg/8jam
Konseling dan Edukasi
Keluarga diminta untuk ikut mendukung pasien untuk menjalani diet
rendah lemak dan menurunkan berat badan

Rencana Tindak Lanjut


a. Pada pasien yang pernah menalami serangan kolesistitis akut dan
kandung empedunya belum diangkat kemudian mengurangi asupan
lemak dan menurunkan berat badannya harus dilihat apakah terjadi
kolesisititis berulang
b. Perlu dilihat ada tidak indikasi untuk dilakukan pembedahan pasien
dirujuk ke spesialis bedah
Terapi bedah
Kolesistektomi
Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang
meskipun telah dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan
untuk menjalani pengangkatan kandung empedu. Umumnya dilakukan
pada pasien dengan kolik bilier atau diabetes