Anda di halaman 1dari 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : FMC

Nama Mahasiswa : Allysa Desita M P


Nim

Tanda Tangan

: 112014253

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Setiawan Aslim, Sp.OG

........................

Nama lengkap : Ny. N

Jenis kelamin : Perempuan

Nama suami: Tn. M

Suku bangsa: Jawa

Tempat/tanggaI lahir: Solo, 05 Juni 1991

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

G1P0A0

Alamat: Cibinong
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, Ny. N. Tanggal 30 Maret 2015 Jam: 11.00
Keluhan utama:
OS datang ke rumah sakit FMC untuk melakukan pemeriksaan kehamilan.
Riwayat Penyakit Sekarang:
OS datang ke dokter ingin memeriksakan kehamilannya, diketahui riwayat HPHT
12 Juli 2014. Usia saat menarche 13 tahun, selama ini siklus menstruasi teratur 28 hari lama
haid rata-rata 3 sampai 4 hari dengan jumlah darah haid setara 2 sampai 3 kali penggantian
pembalut setiap harinya serta tidak ada keluhan yang dialami saat haid.
Pada kehamilan pertama ini OS pernah mengalami mual dan muntah diawal
kehamilannya namun hal tersebut tidak terlalu menggangu aktifitas. OS juga
mengkonsumsi obat penambah darah diminum 1 kali sehari di malam hari yang didapatkan

dari dokter. OS mengatakan sepatu yang biasa digunakan makin sempit. Menurut OS, nafsu
makannya meningkat dalam beberapa bulan terakhir. Riwayat tekanan darah tinggi dan
penyakit gula darah disangkal.
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)
(+ ) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

(-) Campak

(-) Diabetes

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Perdarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis

Keadaan

Penyebab

Kakek (dari ayah)

(Tahun)
Lupa

Kelamin
Laki-laki

Kesehatan
Meninggal

Meninggal
Sakit tidak

Kakek (dari ibu)


Nenek (dari ayah)

Lupa
Lupa

Laki-laki
Perempuan

Sehat
Meninggal

diketahui
Sakit tidak

Nenek (dari ibu)


Ayah
Ibu

Lupa
49
46

Perempuan
Laki-laki
perempuan

Sehat
Sehat
Sehat

diketahui
-

Saudara

27

Laki-laki

Sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan


Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Haid
Haid terakhir

: 12 Juli 2014

Jumlah dan lamanya : Jumlah normal, lama 5 hari


Menarche

: 13 tahun

Teratur/Tidak, Nyeri/Tidak (nyeri pada hari pertama haid)


Taksiran partus

: 19 April 2015

Kehamilan
Kehamilan ke 1
Komplikasi kehamilan terdahulu : Abortus : Tidak ada
Lain-lain : Kontrasepsi
(-) Pil KB

(-) Suntikan

(-) IUD

(-) Susuk KB

(-) Lain-lain

Saluran kemih/alat kelamin


(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Ngompol (tidak disadari)


Ekstremitas
(+) Bengkak
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 56 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 62,5 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 62,5 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( - )

Turun ( - )

Naik (+)

Pendidikan
(-) SD

(-) SLTP

(-) Akademi

(+) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Universitas

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada kesulitan
Pekerjaan : Tidak ada kesulitan
Keluarga : Tidak ada kesulitan
Lain-lain : B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)
Dilakukan tanggal 30 Maret 2015, jam 11.25
Pemeriksaan umum
Tinggi badan

: 153 cm

Berat badan

: 62,5 kg

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36,5 C

Pernapasan (Frekuensi dan tipe)

: 20 kali/menit

Keadaan gizi

: Baik

Kesadaran

: CM

Sianosis

:-

Edema umum

:-

Habitus

: Asthenikus

Cara berjalan

: Normal

Mobilisasi (Aktif / Pasif)

: Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar

Alam perasaan : biasa


Proses pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

:-

Jaringan parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: normal

Pertumbuhan rambut

: merata

Pembuluh darah : normal, kolateral (-)

Suhu raba

: merata

Lembab / kering : Lembab

Keringat

:-

Turgor

Ikterus

:-

Lapisan lemak : sedikit

Edema

: Ekstremitas bawah Lain-lain

: Baik
:-

Kelenjar getah bening


Submandibula

: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Dada

Bentuk

: simetris

Pembuluh darah : tidak ada kolateral


Buah dada

: simetris, normal

Paru-paru
Kiri
Kanan
Kiri

Depan
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),

Belakang
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),

Kanan

nyeri tekan (-), fremitus normal


sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal


sela iga normal, benjolan (-),

Kiri
Kanan
Kiri
Auskultasi
Kanan

nyeri tekan (-), fremitus normal


Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler

nyeri tekan (-), fremitus normal


Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Jantung
Palpasi

Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri

Perkusi

Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan

Auskultasi

Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri


BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
normal saat membuka dan menutup

Perut
Inspeksi

: Tampak membuncit, terdapat strie gravidarum dan linea nigra, terdapat luka

bekas operasi pada perut kanan bawah.


Palpasi

:
Leopold 1

:Tinggi Fundus 3 jari dibawah processus xyphoideus. Teraba tidak

bulat, lunak, balotemen (-).

Leopold 2

:Teraba tahanan terbesar disisi kiri. Letak punggung Kiri

Leopold 3

:Teraba bagian bulat, keras, balotemen (+), masih dapat digerakkan.

Presentasi kepala belum memasuki PAP.


Auskultasi : DJJ 145x/min, reguler dan teratur
Genetalia: tidak dilakukan pemeriksaan

Colok Vagina: tidak dilakukan pemeriksaan


Tungkai dan Kaki
Luka

:-

Varises

:-

Edema

: Positif

Lain-lain : PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium : Darah dan urin belum dilakukan
USG

: Janin tunggal, Air ketuban cukup, Jantung dan paru dalam batas normal,
organ telah terbentuk sempurna, tidak terlilit tali pusar, plasenta tidak
menutup jalan lahir.

RINGKASAN (RESUME)
Wanita usia 23 tahun dengan G1P0A0 datang ke RS FMC untuk memeriksakan
kehamilanya yang akan memasuki 9 bulan dimana diperkirakan tanggal kelahiran 19 April
2015. OS mengatakan dirinya sudah mulai sering mules, dan perutnya dirasakan makin
kencang, Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi
80x/menit, frekuensi napas 20x/ menit, dan suhu 36C. Denyut jantung janin 145 kali/menit
teratur. Pada abdomen terlihat adanya stria gravidarum disertai dengan line nigra. Pada
palpasi didapatkan tinggi fundusnya adalah sekitar 3 jari dibawah processus xiphoideus. Hasil
USG didapatkan janin tunggal, air ketuban cukup, jantung dan paru dalam batas normal,
organ sempurna, tidak terlilit tali pusar, plasenta tidak menutupi jalan lahir.
Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
1. Diagnosis kerja : G1P0A0 gravida 38 minggu anak tunggal hidup, letak punggung kiri,
belum in partu.
2. Dasar diagnosis : Diambil dari anamnesis dan hasil USG.
Pemeriksaan yang dianjurkan:
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, gula darah puasa dan golongan darah.

Rencana pengelolaan:
Kontrol setiap minggu dan jika ada keluhan segera datang ke rumah sakit.
Edukasi
1. Hindari aktivitas berlebih
2. Istrirahat yang cukup
Prognosis
Ad vitam
: Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam
Riwayat perjalanan penyakit
Follow up
Belum dilakukan.