Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA


NOMOR
: SE-1.38/DJA/I.0/7/80
(No.SE/117/80)
NOMOR
: 19/SE/117/80
TANGGAL : 7 JULI 1980
----------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH
-----------------------------------------------------------------------------------NOMOR :
/UN10.7/AK/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini

1.

Nama

: DEWI SUSANTI, SE.M.S.A

2.

NIP

: 197212222005012002

3.

Pangkat, golongan ruang

: Penata-Gol. IIIc

4.

Jabatan

: Ka.Subbag Akademik

5.

Pada Sekolah / Kursus / Kuliah : Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya Malang


Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

6.

Nama

: FERONICHA GADIS MAHARANI

Nomor Induk Mahasiswa

: 140070300011153

adalah benar siswa/peserta kursus/mahasiswa :


7.

Pada Sekolah / Kursus/ Kuliah

: Program Profesi Ilmu Keperawatan Fakultas

Kedokteran Univ. Brawijaya.


8. Tingkat / Semester

: IX

9.

: 2015/2016

Pada tahun pelajaran

dan bahwa wali anak tersebut adalah :


10. N a m a

: MUKAHAR

11. N I P / N R P

: 196708111993021001

12. Pangkat, golongan ruang

: Penata Tk I/ III D

13. Instansi

: SDN 1 Mojorembun

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara
Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang,
A.n. Kepala Tata Usaha
Ka.Sub.Bag. Akademik

DEWI SUSANTI, SE.,M.SA


NIP. 197212222005012002

Anda mungkin juga menyukai